- 68 -

Format 7. : Contoh Format Surat Pernyataan Kesediaan Melaksanakan Kegiatan P3-

TGAI Secara Swakelola

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Ketua : ……………………………………………………

Nama P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*) : ……………………
Desa : ……………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………
Kabupaten : ……………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja…….. BBWS/BWS
............................, kami bersedia untuk melaksanakan pekerjaan tersebut dengan cara
SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan tidak dialihkan kepada pihak lain
(subkontrak).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
......(nama tempat), ........(tanggal)
Mengetahui,
Kepala Desa .................... Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan
nama lain*) .......................

(.......................................) (.......................................)
Nama Lengkap Nama Lengkap

Keterangan: *) pilih salah satu