SURAT USULAN CALON LOKASI DAERAH IRIGASI PENERIMA P3-TGAI

TAHUN ..........
Nomor : ........................................
Tanggal: .........................................

Kepada Yth.
Kepala BBWS/BWS .............

Bersama ini kami yang mengusulkan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan

jaringan irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi P3-TGAI pada:
1. - Daerah Irigasi : ……………………………………..
- Desa/Kelurahan : ……………………………………..
- Kecamatan : ……………………………………..
- Kabupaten : ……………………………………..
- Potensi lahan ada : ……… ha
- Sumber air : ……… (ada / tidak ada) *)
- Jenis komonditas utama : ……… (Padi/ palawija/ hortikultura) **)
2. - Daerah Irigasi : ……………………………………..
- Desa/Kelurahan : ……………………………………..
- Kecamatan : ……………………………………..
- Kabupaten : ……………………………………..
- Potensi lahan ada : ……… ha
- Sumber air : ……… (ada / tidak ada) *)
- Jenis komonditas utama : ……… (Padi/ palawija/ hortikultura) **)
3. Dst...
dengan data inventarisasi P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain sebagai
berikut.
Nama P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau
No Legalitas Tahun Pendirian
dengan nama lain
1
2
3
Dst.
Keterangan Legalitas :
a. Berbadan hukum; atau
b. Surat Keputusan Kepala Daerah; atau
c. Akta Notaris; atau
d. Surat Keputusan Kepala Desa.
Demikianlah usulan ini kami buat untuk menjadi perhatian.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Kepala Desa .................

Keterangan : (………………..)
Nama Lengkap
*) Pilih salah satu
**) Sesuai kondisi lapangan