PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

Jalan Majapahit No. 54 Mataram, Telepon (0370) 621784, 644782 fax.644782
MATARAM

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN PROVINSI NTB

NOMOR : 188. /Kpts/RPM/Dislhk/2021

TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PEMBANGUNAN GULLY PLUG (GP)

KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan efisiensi, efektivitas, dan

keberhasilan pelaksanaan kegiatan pengelolaan Daerah
Aliran Sungai (DAS) khususnya pembuatan bangunan gully
plug (GP) perlu dikeluarkan surat keputusan tentang
petunjuk teknis pembuatan bangunan gully plug;
b. bahwa ketentuan teknis pembuatan bangunan gully plug
membutuhkan spesifikasi teknis, konstruksi sipil teknis dan
pengelolaan lahan berbasis kontur untuk mencapai tingkat
keberhasil pelaksanaan di lapangan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Surat
Keputusan Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan
tentang petunjuk teknis pembuatan bangunan Gully Plug
(GP);

Men : 1. Undang-Undang Nomor

ging 41 Tahun 1999
at
tenta
ng
K
e
h
u
t
a
n
a
n

(
L
e
m a
ba h
ra diubah
n
d
Ne
e
ga
n
ra
g
Re
a
pu
n
bli
k U
In n
do d
ne a
sia n
Ta g
hu -
n U
19 n
99 d
No a
mo n
r g
16
7, N
Ta o
m m
ba o
ha r
n
1
Le
9
m
ba T
ra a
n h
Ne u
ga n
ra
Re 2
pu 0
bli 0
k 4
In
do t
ne e
sia n
No t
mo a
r n
38 g
88) P
se e
ba n
gai e
ma t
na a
tel p
an t
Pe a
rat n
ur g
an K
Pe e
me h
rin u
ta t
h a
Pe n
ng a
ga n
nti
Un m
da e
ng n
- j
a
Un d
da i
ng
No U
mo n
r 1 d
Ta a
hu n
n g
20 -
U
04
n
te
d
nt
a
an n
g g
Pe
ru (
ba L
ha e
n m
ata b
s a
r
Un a
da n
ng
- N
Un e
da g
ng a
No r
mo a
r
R
41
e
Ta
p
hu
u
n
b
19
l
99
i
ten
k
 I
nd
on
esi
a
Ta
hu
n
20
04
No
mo
r
86
,
Ta
m
ba
ha
n
Le
m
ba
ra
n
Ne
ga
ra
Re
pu
bli
k
In
do
ne
sia
No
mo
r
44
12)
;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
4. Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2014 tentang Konseravasi
Tanah dan Air (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 299, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5608);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 76 Tahun 2008 tentang
Rehabilitasi dan Reklamasi Hutan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 201, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4947);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Pengelolaan Daerah Aliran Sungai (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 62, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5292);
7. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun
2015 tentang Perubahan Keempat atas Peraturan Presiden
Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5655);
8. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Nomor 7 Tahun 2018 Tentang Pedoman
Perencanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
9. Keputusan Gubernur Nusa Tenggara Barat Nomor 027-673
Tahun 2020 Tentang Standar Satuan Harga Pemerintah
Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2021;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN

KEHUTANAN TENTANG PETUNJUK TEKNIS PEMBUATAN
BANGUNAN GULLY PLUG

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :
1. Konservasi Tanah dan Air adalah upaya perlindungan,
pemulihan, peningkatan, dan pemeliharaan Fungsi Tanah
pada Lahan sesuai dengan kemampuan dan peruntukan
Lahan untuk mendukung pembangunan yang berkelanjutan
dan kehidupan yang lestari.
2. Daerah Aliran Sungai yang selanjutnya disingkat DAS adalah
satuan wilayah daratan yang merupakan satu kesatuan
dengan sungai dan anak-anak sungai yang berfungsi
menampung, menyimpan, dan mengalirkan air yang berasal
dari curah hujan ke danau atau ke laut secara alamiah, yang
batas di darat merupakan pemisah topografis dan batas di
laut sampai dengan daerah perairan yang masih terpengaruh
aktivitas daratan.
3. Pengelolaan DAS adalah upaya manusia dalam mengatur
hubungan timbal balik antara sumberdaya alam dengan
manusia di dalam DAS dan segala aktivitasnya, agar
terwujud kelestarian dan keserasian ekosistem serta
meningkatnya kemanfaatan sumberdaya alam bagi manusia
secara berkelanjutan.
4. Rehabilitasi Hutan dan Lahan yang selanjutnya disingkat
RHL adalah upaya untuk memulihkan, mempertahankan dan
meningkatkan fungsi hutan dan lahan sehingga daya
dukung, produktivitas dan peranannya dalam mendukung
sistem penyangga kehidupan tetap terjaga.
5. Rehabilitasi Hutan dan Lahan (RHL) Prioritas I adalah lahan
kritis sasaran rehabilitasi hutan dan lahan kategori Kritis dan
Sangat Kritis yang ditetapkan dalam RTk-RHL DAS.
6. Rehabilitasi Hutan dan Lahan (RHL) Prioritas II adalah lahan
kritis sasaran rehabilitasi hutan dan lahan kategori Agak
Kritis yang ditetapkan dalam RTk-RHL DAS.
7. Rencana Teknik Rehabilitasi Hutan dan Lahan Daerah Aliran
Sungai yang selanjutnya disingkat RTk-RHL DAS adalah
rencana RHL 15 (lima belas) tahunan yang memuat rencana
pemulihan hutan dan lahan, pengendalian erosi dan
sedimentasi, pengembangan sumberdaya air dan
pengembangan kelembagaan.
8. Rencana Pengelolaan Rehabilitasi Hutan dan Lahan yang
selanjutnya disingkat RPRHL adalah rencana rencana
manajemen (management plan) dalam rangka
penyelenggaraan RHL sesuai dengan kewenangan
Pemerintah, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah
Kabupaten/Kota sesuai peraturan perundang-undangan.
9. Erosi adalah pindahnya atau terangkutnya material tanah
atau bagian-bagian tanah dari satu tempat ke tempat lain
oleh media alami (air/angin).
10. Sedimentasi adalah proses perpindahan dan pengendapan
erosi tanah, khususnya hasil erosi permukaan dan erosi
parit. Sedimentasi menggambarkan material tersuspensi
(suspended load) yang diangkut oleh gerakan air dan atau
diakumulasi sebagai material dasar (bed load).
11. Land Mapping Unit (LMU) Terpilih adalah satuan lahan
terkecil pada RTk RHL DAS yang mempunyai kesamaan
kondisi biofisik (kekritisan lahan, fungsi kawasan, morfologi
DAS serta prioritas DAS) dengan kelas erosi Agak Kritis, Kritis
dan Sangat Kritis.
12. Shuttle Radar Topography Mission (SRTM) merupakan citra
yang digunakan secara cepat untuk mengetahui bentuk
permukaan bumi.
13. Bangunan pengendali jurang (gully plug) adalah bendungan
kecil yang lolos air yang dibuat pada parit-parit, melintang
alur parit dengan konstruksi batu, kayu atau bambu.
14. Desa atau yang disebut dengan nama lain adalah kesatuan
masyarakat hukum yang memiliki batas-batas wilayah yang
berwenang untuk mengatur dan mengurus kepentingan
masyarakat setempat, berdasarkan asal usul dan adat
istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem
pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
15. Kelompok masyarakat pelaksana Gully Plug (GP) adalah
kelompok masyarakat yang menyusun rencana,
 melaksanakan, dan mengawasi pembangunan Gully Plug
(GP).
16. Tim Perencana adalah anggota kelompok masyarakat yang
dipilih oleh anggota kelompok masyarakat pelaksana Gully
Plug (GP) dengan anggota paling sedikit 3 (tiga) orang,
bertugas menyusun Rencana Usulan Kegiatan Kelompok
(RUKK).
17. Tim Pelaksana adalah anggota kelompok masyarakat yang
dipilih oleh anggota kelompok masyarakat pelaksana Gully
Plug (GP) dengan anggota paling sedikit 3 (tiga) orang,
bertugas melaksanakan pembangunan KBR sesuai RUKK.
18. Tim Pengawas adalah anggota kelompok masyarakat yang
dipilih oleh anggota kelompok masyarakat pelaksana Gully
Plug (GP) dengan anggota paling sedikit 3 (tiga) orang,
bertugas mengawasi pelaksanaan pembangunan Gully Plug
(GP) sesuai RUKK.
19. Rencana Usulan Kegiatan Kelompok yang selanjutnya
disingkat RUKK adalah rencana pembangunan Gully Plug
(GP) yang disusun oleh kelompok, antara lain memuat nama
dan alamat kelompok, lokasi, jenis dan jumlah bibit, asal
benih, komponen kegiatan dan rencana pemanfaatan bibit.
20. Surat Perjanjian Kerjasama (SPKS) adalah perjanjian antara
kelompok masyarakat dengan Pejabat Pembuat Komitmen
yang memuat hak dan kewajiban masing-masing pihak dalam
pelaksanaan pembuatan Gully Plug (GP).
21. Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan yang selanjutnya
disebut Dinas adalah satuan organisasi dalam lingkungan
pemerintah daerah yang berkedudukan sebagai unsur
pelaksana pemerintah di daerah.
22. Balai Kesatuan Pengelolaan Hutan yang selanjutnya disebut
Balai adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas yang diserahi tugas
dan tanggung jawab di bidang pengelolaan hutan.

Pasal 2
(1) Pedoman Penyelenggaraan Gully Plug (GP) ini dimaksudkan
untuk memberikan arahan kepada semua pihak yang terkait
dengan program Gully Plug (GP).
(2) Pedoman Penyelenggaraan Gully Plug (GP) ini bertujuan agar
pembangunan Gully Plug (GP) terlaksana secara efektif dan
efisien, transparan, partisipatif dan akuntabel.

BAB II
TATA CARA PENYELENGGARAAN
PEMBANGUNAN GULLY PLUG

Bagian Kesatu
Persyaratan Calon Kelompok Masyarakat

Pasal 3
Calon Kelompok Masyarakat pelaksana Gully Plug harus
memenuhi persyaratan antara lain:
a. jumlah anggota Calon Kelompok Masyarakat pelaksana Gully
Plug paling sedikit 15 (lima belas) orang baik laki-laki
maupun perempuan yang berdomisili di desa setempat,
antara lain petani, mahasiswa maupun anggota organisasi
masyarakat lainnya; dan
b. berdomisili di lokasi calon pembangunan Gully Plug.
Bagian Kedua
Kriteria dan Persyaratan Calon Lokasi

Pasal 4
Kriteria calon lokasi Gully Plug berada pada:
a. sasaran areal Rehabilitasi Hutan dan Lahan (RHL)
berdasarkan Rencana Teknik Rehabilitasi Hutan dan Lahan
Daerah Aliran Sungai (RTkRHL-DAS) atau Rencana
Pengelolaan Rehabilitasi Hutan dan Lahan (RPRHL) atau
Rencana Tahunan Rehabilitasi Hutan dan Lahan (RTnRHL);
dan/atau
b. lokasi penanganan dampak bencana alam.
Pasal 5
(1) Calon lokasi Gully Plug harus memenuhi persyaratan :
a. Kemiringan DTA > 35 % dan terjadi erosi parit/alur;
b. Pengelolaan lahan sangat intensif atau lahan terbuka;
c. Luas DTA 1 - 5 ha;
d. Kemiringan alur ≤ 10%;
e. Tingkat erosi dan sedimentasi yang tinggi dan mampu
menampung aliran permukaan yang besar.
(2) Setiap calon lokasi Gully Plug pada desa yang sama, dapat
ditetapkan paling banyak 2 (dua) kelompok pelaksana Gully
Plug dengan ketentuan:
a. kelompok masyarakatnya belum pernah mendapat
kegiatan Gully Plug; dan
b. terdapat lokasi yang representative untuk pembangunan
Gully Plug;
c. pembangunan Gully Plug lebih dari 10 unit.

Bagian Ketiga
Standar Ukuran Gully Plug

Pasal 6
(1) Setiap kelompok masyarakat pelaksana Gully Plug membuat
bangunan gully plug dengan jumlah maksimal 10 (sepuluh)
unit.
(2) Jenis bangunan gully pllug yang akan dibangun dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. yipe beronjong kawat dengan ukuran tinggi antara 1,5-2
meter dan lebar antara 4-5 meter;
b. kawat beronjong yang digunakan merupakan kawat
beronjong pabrikasi;
c. bahan batu menggunakan batu belah.

Bagian Keempat

Tahapan dan Tata Waktu Pelaksanaan

Pasal 7
(1) Tahapan pelaksanaan pembangunan gully plug meliputi :
a. koordinasi;
b. sosialisasi;
c. pengendalian;
d. pembinaan; dan
e. pelaporan.
(2) Tahapan pelaksanaan pembuatan Gully Plug sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur sesuai dengan Tata waktu
pelaksanaan Gully Plug sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I Surat Keputusan ini.

Bagian Kelima
 Pengajuan Usulan Pembangunan Gully Plug

Pasal 8
(1) Pengajuan usulan Gully Plug diajukan oleh ketua kelompok
masyarakat kepada Kepala Balai dengan tembusan Kepala
Dinas.
(2) Usulan Gully Plug sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditandatangani oleh ketua kelompok masyarakat dan
diketahui oleh Kepala Desa.
(3) Usulan Gully Plug sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
memuat antara lain :
a. identitas nama kelompok masyarakat;
b. daftar anggota kelompok;
c. deskripsi calon lokasi/areal Gully Plug; dan
d. struktur organisasi kelompok.
(4) Contoh formulir usulan gully plug sebagaimana tercantum
dalam Lampiran II Surat Keputusan ini.

Bagian Keenam
Verifikasi Pembangunan Gully Plug

Pasal 9
(1) Verifikasi Gully Plug dilaksanakan oleh Tim Verifikasi yang
ditugaskan oleh Kepala Balai.
(2) Verifikasi Gully Plug sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan melalui 2 (dua) tahap pemeriksaan yaitu :
a. kelengkapan administrasi; dan
b. teknis.
(3) Pemeriksaan kelengkapan administrasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf a, dilakukan oleh Kepala Balai
untuk organisasi kelompok, jumlah anggota, dan keabsahan
kelompok.
(4) Dalam hal usulan memenuhi persyaratan kelengkapan
administrasi, maka dilakukan verifikasi teknis sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf b.
(5) Verifikasi teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
meliputi:
a. kelayakan calon lokasi Gully Plug;
b. calon kelompok masyarakat di lapangan oleh Kepala
Balai bersama Dinas.
(6) Contoh formulir verifikasi administrasi dan formulir verifikasi
teknis Gully Plug sebagaimana tercantum dalam Lampiran III
Surat Keputusan ini.

Bagian Ketujuh
Penetapan Kelompok Masyarakat dan
Lokasi Pembangunan Gully Plug

Pasal 10
(1) Dalam hal hasil verifikasi memenuhi persyaratan administrasi
dan teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, Kepala
Dinas menetapkan Kelompok masyarakat dan lokasi
pembangunan gully plug.
(2) Keputusan Kepala Balai tentang penetapan Kelompok
masyarakat dan lokasi Gully Plug sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), disampaikan kepada kelompok yang
bersangkutan dengan tembusan kepada Kepala Balai dan
Kepala Badan Pengelolaan Kuangan dan Aset Daerah.
(3) Skema penetapan kelompok Gully Plug sebagaimana
tercantum pada Lampiran IV Surat Keputusan ini.

Bagian Kedelapan
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Kelompok

Pasal 11
(1) Berdasarkan keputusan Kepala Dinas sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 10 ayat (1), Kelompok masyarakat menyusun
RUKK.
(2) RUKK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disusun oleh Tim
Perencana bersama anggota kelompok masyarakat dan
dibimbing oleh tenaga pendamping.
(3) RUKK sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditandatangani
oleh Ketua Tim Perencana, disetujui oleh Ketua Kelompok,
dinilai oleh pendamping, dan disahkan oleh Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK).
(4) RUKK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
memuat antara lain :
a. latar belakang;
b. maksud dan tujuan;
c. sasaran lokasi;
 d. rencana kerja dan kebutuhan;
e. tata waktu;
f. rencana lokasi; dan/atau
g. struktur organisasi.
(5) Contoh format RUKK sebagaimana tercantum dalam
Lampiran V Surat Keputusan ini.

Bagian Kesembilan
Penyusunan Rancangan Teknis

Pasal 12
(6) Berdasarkan keputusan Kepala Dinas sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 10 ayat (1), Kelompok masyarakat menyusun
Rancangan Teknis.
(7) Rancangan Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disusun oleh Tim Perencana bersama anggota kelompok
masyarakat dan dibimbing oleh tenaga pendamping.
(8) Rancangan Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
ditandatangani oleh Ketua Tim Perencana, disetujui oleh
Ketua Kelompok, dinilai oleh pendamping, dan disahkan oleh
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).
(9) Rancangan Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2) memuat antara lain :
a. pendahuluan;
b. risalah umum;
c. risalah fisik gully plug;
d. rancangan kegiatan gully plug;
e. penutup;

(10) Contoh format Rancangan Teknis sebagaimana tercantum

dalam Lampiran VI Surat Keputusan ini.

Bagian Kesepuluh
Pola Pelaksanaan Pembangunan Gully Plug
Pasal 13
(1) Pembuatan Gully Plug dilakukan secara swakelola oleh Tim
Pelaksana bersama anggota kelompok masyarakat dengan
mekanisme Surat Perjanjian Kerjasama (SPKS).
(2) SPKS sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditandatangani
oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Ketua Kelompok.
(3) Contoh SPKS sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII
Surat Keputusan ini.

BAB III
PENYALURAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA

Bagian Kesatu
Penyaluran Dana

Pasal 14
(1) Penanggung jawab pengelola anggaran pembangunan gully
plug berada pada Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) dan PPK
pada satuan kerja Balai.
(2) Berdasarkan usulan permintaan pembayaran dari kelompok
masyarakat, PPK melakukan penyaluran dana melalui BPKAD
setempat dengan mekanisme langsung (LS) ke rekening
kelompok masyarakat pelaksana pembangunan gully plug.
(3) Penyaluran dana sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dilakukan melalui 2 (dua) tahap sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan di bidang pengadaan barang
dan jasa pemerintah.
(4) Contoh usulan permintaan pembayaran dari kelompok
masyarakat sebagaimana tercantum Lampiran VIII Surat
Keputusan ini.
Pasal 15
(1) Mekanisme penyaluran dana pembangunan gully plug
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (3) diatur dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. pembayaran tahap I sebesar 80 % (delapan puluh
perseratus) dari keseluruhan dana dilakukan jika RUKK
telah disetujui oleh PPK, SPKS telah ditandatangani oleh
Ketua Kelompok masyarakat pelaksana pembangunan
gully plug dan PPK serta menyerahkan rancangan teknis
kegiatan yang diperiksa oleh Tim Pengawas Pekerjaan
dan dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan yang diketahui oleh ketua tim pelaksana;
b. pembayaran tahap II sebesar 20 % (dua puluh
perseratus) dari keseluruhan dana dilakukan jika
 pembangunan gully plug telah mencapai realisasi fisik
100 % (seratus persen).
(2) Realisasi fisik pembangunan gully plug sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf b, dibuktikan dengan Berita
Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan yang ditandatangani oleh
Tim Pengawas dan diketahui oleh Ketua Kelompok dan
Pendamping.
(3) Contoh Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2), tercantum dalam
Lampiran IX Surat Keputusan ini.

Bagian Kedua
Pertanggungjawaban Penggunaan Dana

Pasal 16
(1) Pertanggungjawaban penggunaan dana pembangunan gully
plug dibuktikan dengan kwitansi bermaterai cukup dan
ditandatangani oleh Ketua Kelompok, dilampiri dengan bukti
pembelian dan/atau pembayaran.
(2) Pengenaan pungutan pajak penghasilan dilakukan terhadap
pengadaan barang pabrikasi antara lain kawat beronjong dan
bahan lainnya dengan ketentuan :
a. 1,5% (satu dan lima perseratus) dari total pembelian
(PPh Pasal 22) bagi kelompok masyarakat yang memiliki
NPWP; dan
b. 3% (tiga perseratus) dari total pembelian (PPh 22) Pasal
bagi kelompok masyarakat yang tidak memiliki NPWP.

BAB IV
SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN

Pasal 17
(1) Hasil kegiatan pembangunan gully plug diserahkan oleh
Kelompok Pelaksana Gully Plug kepada Kepala Balai selaku
PPK yang dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima Hasil
Kegiatan.
(2) Contoh Berita Acara Penyerahan Hasil Kegiatan
pembangunan Gully Plug sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Surat X Keputusan ini.

BAB V
 PENDAMPINGAN

Pasal 18
(1) Pendampingan dilaksanakan oleh Pendamping Pembangunan
Gully Plug mulai dari tahap Penyusunan usulan sampai
dengan pelaksanaan.
(2) Pendamping pembangunan Gully Plug dapat berasal dari
Petugas Lapangan pada Balai Kesatuan Pengelolaan Hutan.
(3) Tenaga pendamping pembangunan Gully Plug sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Kepala Balai.
(4) Pendamping sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas:
a. melakukan bimbingan kepada kelompok pembangunan
Gully Plug dalam hal antara lain :
1) penyusunan RUKK dan rancangan teknis;
2) informasi penyediaan bahan dan alat;
3) teknis pembuatan bangunan;dan
4) pembuatan laporan dan dokumentasi;
b. membuat laporan tugas pendampingan kepada Kepala
Balai.
(5) Contoh laporan pendamping pembangunan Gully Plug
sebagaimana tercantum dalam Lampiran XI Surat Keputusan
ini.

BAB VI
PENGENDALIAN, PEMBINAAN, DAN PELAPORAN

Bagian Kesatu
Pengendalian dan Pembinaan

Pasal 19
(1) Pengendalian dan pembinaan terhadap pembangunan Gully
Plug dimulai sejak perencanaan sampai dengan pelaksanaan.
(2) Pengendalian dan pembinaan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) meliputi pemantauan, evaluasi, dan pengawasan.
(3) Balai dan Dinas melakukan pemantauan, evaluasi, dan
pengawasan terhadap pembangunan Gully Plug oleh
kelompok masyarakat.

Bagian Kedua
Pelaporan
 Pasal 20
(1) Laporan kemajuan pembangunan Gully Plug dilaporkan oleh
kelompok masyarakat, PPK, dan KPA.
(2) Tahapan pelaporan kemajuan pembangunan Gully Plug
dilaksanakan sebagai berikut:
a. Ketua kelompok membuat laporan kepada Kepala Balai
selaku PPK diketahui oleh pendamping;
b. Kepala Balai selaku PPK membuat laporan kepada
Kepala Dinas;
c. Contoh laporan Kemajuan dan Realisasi Pembangunan
Gully Plug sebagaimana tercantum dalam Lampiran XII
Surat Keputusan ini.

BAB VII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 27
Keputusan Kepala Dinas ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di Mataram
pada tanggal Februari 2021

DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

PROVINSI NTB,

Ir. MADANI MUKAROM B.Sc.F, M.Si

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 196304051989031019
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN
KEHUTANAN NOMOR : 188. /Kpts/RPM/Dislhk/2021
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PEMBANGUNAN GULLY PLUG (GP)

RENCANA TATA WAKTU PELAKSANAAN GULLY PLUG

BULAN
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pengajuan usulan/proposal GP
2 Verifikasi administrasi & teknis
3 Penetapan GP oleh Kepala Balai
4 Penyusunan RUKK dan SPKS
5 Penyusunan rancangan teknis
6 Pembangunan Gully Plug
7 Pengendalian, Pembinaan dan pelaporan
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN
KEHUTANAN NOMOR : 188. /Kpts/RPM/Dislhk/2021
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PEMBANGUNAN GULLY PLUG (GP)

CONTOH USULAN PEMBANGUNAN GULLY PLUG

A. Identitas Nama Kelompok Masyarakat

Nomor : …………………………….
Lampiran : …………………………….
Perihal : …………………………….

Kepada Yth.
Kepala Balai KPH...................
……………………………………………………………
Di ……………………………
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan kegiatan
pembangunan Gully Plug (GP)
Kelompok Masyarakat :
Alamat :
Jumlah anggota :
Lokasi Pembangunan Gully Plug (GP) :
Blok/Dusun …………, Desa .........., Kecamatan ……, Jumlah ……… Unit
(Daftar Lokasi dan Titik Koordinat Terlampir)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui (tempat, tgl/bln/th)

Kepala Desa Kelompok Masyarakat.........

(............................) (Nama Ketua Kelompok)

Tembusan:
Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Provinsi NTB di Mataram.
 B. Contoh Daftar Anggota Kelompok Calon Penerima Kegiatan Kebun Bibit Rakyat

DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK MASYARAKAT

CALON PENERIMA KEGIATAN PEMBANGUNAN GULLY PLUG

1. NAMA KELOMPOK :

2. PENGURUS KELOMPOK
a. Ketua :
b. Sekretaris :
c. Bendahara :

3. ALAMAT KELOMPOK : RT…. RW….. Blok ...... Desa………

Kecamatan……… Kabupaten/Kota
………………. Provinsi………………

4. PENGUKUHAN KELOMPOK :
a. Pejabat yang Mengukuhkan :
b. Tanggal Pengukuhan :

5. JUMLAH ANGGOTA : ……. (………….) orang

6. KEGIATAN KELOMPOK : a.
b.
c.

7. NO. TELP/HP KETUA KELOMPOK:

Data-data yang kami sampaikan benar apa adanya.

Mengetahui :
Kepala Desa………… KETUA
KELOMPOK

(nama dan stempel) (nama)

 DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK …………….

No Nama Jabatan dalam Alamat No KTP / Surat Ket.

Kelompok
1 2 3 4 5

Ketua Kelompok/ Ketua

1 Pelaksana
2 Bendahara
3 Sekretaris

4 Ketua Tim Perencana

5 Anggota
6 Anggota
7 Anggota
8 Dst

9 Ketua Tim Pengawas

10 Anggota
11 Anggota
12 Anggota
13 Dst

*) Ketua, Sekretaris dan Bendahara Kelompok harus melampirkan fotocopy KTP atau
Surat Keterangan Domisili.

Mengetahui :
Kepala Desa……………… KETUA KELOMPOK

(nama dan stempel) (nama)

 C. Contoh Deskripsi Calon Lokasi Pembangunan Gully Plug

DESKRIPSI CALON LOKASI PEMBANGUNAN GULLY PLUG

KELOMPOK MASYARAKAT………………………..

1. Dusun/Blok : ……………………………………………….
2. Desa : ……………………………………………….
3. Kecamatan : ……………………………………………….
4. Kabupaten/Kota : ……………………………………………….
5. Provinsi : …………………………………………….…
6. Jumlah : ………………….Unit
7. Status lahan : ………………………………………………..
8. DAS/Sub DAS : ………………………………………………..
9. Topografi : ………………………………………………..
10. Koordinat : ………………………………………………..
11. Ketinggian dpl : ……………….. mdpl
12. Jarak ke jalan : ………………………………………………..
13. Sketsa calon lokasi :
Pembangunan Gully Plug
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN
KEHUTANAN NOMOR : 188. /Kpts/RPM/Dislhk/2021
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PEMBANGUNAN GULLY PLUG (GP)

VERIFIKASI PEMBANGUNAN GULLY PLUG

A. Contoh Formulir Verifikasi Administrasi

VERIFIKASI ADMINISTRASI
KELOMPOK CALON PENERIMA KEGIATAN
PEMBANGUNAN GULLY PLUG TAHUN 2021

1. Nama Kelompok : ………………………………………………………………..

2. Desa/Blok: ………………………………………………………………..
3. Kecamatan: ………………………………………………………………..
4. Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………..
5. Provinsi: ………………………………………………………………..

No Persyaratan Hasil Penilaian Keterangan

1 2 3 4 5
1 Pengurus Kelompok ada Tidak ada
2 Pengukuhan Kelompok
a. Pejabat yang
mengukuhkan ada Tidak ada
b. Tanggal pengukuhan ada Tidak ada
3 Alamat Kelompok sesuai Tidak sesuai
Usulan diketahui Kepala
4 Desa ada Tidak ada
5 Daftar Anggota ada Tidak ada
6 Jumlah Anggota sesuai Tidak sesuai
7 Sketsa Lokasi kegiatan ada Tidak ada

Rekomendasi : Layak/Tidak Layak *) untuk ditindaklanjuti dengan verifikasi teknis.

……….., ....................................
Verifikator

Nama
NIP.
 B. Contoh Formulir Verifikasi Teknis

VERIFIKASI TEKNIS
KELOMPOK CALON PENERIMA KEGIATAN
PEMBANGUNAN GULLY PLUG TAHUN 2021

1. Nama Kelompok : ………………………………………………………………..

2. Desa/Blok : ……………………………………………………………………
3. Kecamatan : ……………………………………………………………………
4. Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………..
5. Provinsi : ……………………………………………………………………

No Persyaratan Hasil Penilaian Keterangan

1 2 3 4 5
1 Keberadaan Kelompok : sesuai Tidak Sesuai
a. Kesesuaian Alamat sesuai Tidak Sesuai
b. Kesesuaian Nama Kelompok sesuai Tidak Sesuai
c. Kesesuaian Pengurus sesuai Tidak Sesuai
Terdapat Lokasi Pembangunan Gully
2 Plug yang sesuai dengan ketentuan sesuai Tidak Sesuai

Terdapat lokasi calon penanaman bibit

3 sesuai Tidak Sesuai
KBR yang sesuai dengan ketentuan

Rekomendasi : Kelompok ................ layak/tidak layak untuk mendapatkan Pembangunan

Gully Plug.
Data hasil verifikasi teknis di atas adalah benar.

.......... , ..................................

Verifikator :

1. Nama ......
NIP .......
(Tanda tangan)

2. Nama ......
NIP .......
(Tanda tangan)

3. Nama ......
NIP .......
(Tanda tangan)
 LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN
KEHUTANAN NOMOR : 188. /Kpts/RPM/Dislhk/2021
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PEMBANGUNAN GULLY PLUG (GP)

SKEMA PENETAPAN KELOMPOK PEBANGUNAN GULLY PLUG

6
USULAN/PROPOSAL - RUKK
dari masyarakat - SPKS

Dinas Lingkungan
Hidup dan
BKPH Kehutanan
BPKAD Provinsi NTB

Ditolak
Verifikasi
Administrasi

3 Ya

Ditolak
Verifikasi Teknis

4 Ya

5 Penetapan GP oleh
Kepala Dinas
 LAMPIRAN V
KEPUTUSAN KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN
KEHUTANAN NOMOR : 188. /Kpts/RPM/Dislhk/2021
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PEMBANGUNAN GULLY PLUG (GP)

Rencana Usulan Kegiatan Kelompok (RUKK)

Kegiatan Pembanguan Gully Plug (GP) Tahun 2021
Kelompok Tani Hutan ………………………

I. Latar Belakang
II. Maksud dan Tujuan
III. Sasaran
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

IV. Rencana Kerja dan Kebutuhan Bahan

No. Uraian Vol. Satuan Harga Satuan Jumlah
A. Belanja Bahan 73.224.000
1. Kawat bronjong pabrikan 80 Unit 612.000 48.960.000
2. Batu belah 90 m3 225.000 20.250.000
3. Gaso 30 Batang 56.800 1.704.000
4. Papan 30 Batang 68.000 2.040.000
5. Paku 10 Kg 27.000 270.000
B. Belanja Upah 20.556.000
1. Biaya mobiliasi 10 Keg. 955.600 9.556.000
2. Pemberlihan lahan 10 HOK 100.000 1.000.000
3. Pemasangan bowplank 20 HOK 100.000 2.000.000
4. Galian 20 HOK 100.000 2.000.000
5. Pasang bronjong 60 HOK 100.000 6.000.000
C. Penyusunan Rancangan 17.800.000
1. Pengukuran lapangan 40 HOJ 200.000 8.000.000
2. Penyusunan dan pengelohan data 60 OH 100.000 6.000.000
3. Pengadaan ATK 10 Paket 250.000 2.500.000
4. Penggandaan 1000 Lembar 300 300.000
5. Penjilidan 20 Buku 50.000 1.000.000
Total A + B + C 111.580.000
D. Pengawasan dan Pendampingan
1. Pendampingan 1 OB 1.000.000 1.000.000
2. Pengawasan 1 OB 1.000.000 1.000.000
Total A + B + C + D 113.580.000

V. Tata Waktu
NO. Jenis Kegiatan Minggu
I. Pembangunan Sarana I II III IV
- Pengukuran lapangan
- Pembersihan lahan
- Pemasangan bowplank
- Penggalian pondasi beronjong
- Pemasangan batu beronjong
VI. Rencana Lokasi
Lokasi rencana pembangunan gully plug terlampir.
VII. Struktur Organisasi
1. Ketua :
2. Sekretaris :
3. Bendahara :
4. Tim Persiapan
Ketua :
Anggota :
Anggota :
5. Tim Pelaksana
Ketua :
Anggota :
Anggota :
6. Tim Pengawas
Ketua :
Anggota :
Anggota :

…………….., ………. ………….. …………..

Menyetujui, Tim Persiapan,
Ketua Kelompok Tani : Ketua

________________ ___________________

Dinilai oleh Disahkan oleh,

Pendamping, Pejabat Pembuat Komitmen

________________ ___________________
 LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN
KEHUTANAN NOMOR : 188. /Kpts/RPM/Dislhk/2021
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PEMBANGUNAN GULLY PLUG (GP)

OUTLINE RANCANGAN TEKNIS

I. Cover
II. Lembar Pengesahan
III. Kata Pengantar
IV. Daftar Isi
V. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Maksud dan Sasaran
VI. Risalah Umum
a. Biofisik
b. Social Ekonomi
VII. Risalah fisik
a. Lokasi
b. Tipe Konstruksi
c. Data Teknis Lokasi
d. Data Teknis Alur
VIII. Rancangan Kegiatan
IX. penutup
 LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN
KEHUTANAN NOMOR : 188. /Kpts/RPM/Dislhk/2021
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PEMBANGUNAN GULLY PLUG (GP)

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

Nomor : …………………………………..
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BALAI KESATUAN PENGELOLAAN
HUTAN …………………………………… TAHUN 2021
DENGAN
KETUA TIM PELAKSANA KEGIATAN PEMBUATAN BANGUNAN
KONSERVASI TANAH DAN AIR (KTA) DI DESA …………KEC…………
KAB…….. TAHUN 2021
TENTANG
PEMBUATAN GULLY PLUG (GP)
PADA WILAYAH DI DESA …………KEC…………KAB…….. TAHUN 2021

Pada hari ini (..) tanggal (..) bulan (..) Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :
NIP :
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Balai KPH
……………… Pembuatan Bangunan KTA Gully Plug Tahun 2021,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama :
Jabatan : Ketua Pelaksana
Nama Kelompok :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Tim Pelaksana
Swakelola Pembuatan Gully Plug (GP) Kegiatan Pelaksanaan Pengelolaan
DAS Lintas Daerah Kabupaten/Kota dan Dalam Daerah Kabupaten/Kota
dalam 1 (satu) Daerah Provinsi BKPH …………………., selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini selanjutnya secara
bersama-sama disebut PARA PIHAK, menindaklanjuti Nota kesepakatan
bersama antara Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat dengan Pemerintah
Kabupaten Sumbawa Nomor : 520/194/DISHUT dan Nomor 11/HKM/2017
tanggal 13 Juni 2017 tentang pemanfaatan kawasan hutan dan penggunaan
kawasan hutan pada kawasan hutan lindung, hutan produksi di Kabupaten
Sumbawa.
Dengan mengingat ketentuan sebagai berikut :
1. Peraturan Presiden RI Nomor : 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah beserta turunannya.
2. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia
Nomor : P.105/Menlhk/Setjen/Kum.1/12/2018, tentang Tata Cara
Pelaksanaan, Kegiatan Pendukung, Pemberian Insentif, Serta Pembinaan
dan Pengendalian Kegiatan Rehabilitasi HRhee dan Lahan.
3. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor
8 tahun 2018 tentang Pedoman Swakelola.
4. Keputusan Gubernur Nusa Tenggara Barat Nomor 027-673 Tahun 2020
Tentang Standar Satuan Harga Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat
Tahun Anggaran 2021.
5. Nota kesepakatan bersama antara Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara
Barat dengan Pemerintah Kabupaten Sumbawa Nomor : 520/194/DISHUT
dan Nomor 11/HKM/2017 tanggal 13 Juni 2017.
6. Daftar Pelaksanaan Anggaran (DPA) Balai KPH Brang Rea Puncak Ngengas
Tahun Anggaran 2021 Nomor :
DPA/A.1/2.11.3.28.0.00.02.0000/001/2021 tanggal 13 Januari 2021.
7. Surat Keputusan Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Provinsi
NTB Nomor 188. /Kpts/RPM/Dislhk/2021 tanggal …………… 2021
tentang Penetapan Kelompok Pelaksana Kegiatan Pembangunan Gully Plug
(GP) Tahun 2021.

Berdasarkan hal-hal diatas, para pihak sepakat untuk membuat dan

menandatangani perjanjian kerjasama Pelaksanaan Pengelolaan DAS Lintas
Daerah Kabupaten/Kota dan Dalam Daerah Kabupaten/Kota dalam 1 (satu)
Daerah Provinsi secara Sipil Teknis, sebagaimana diatur dalam pasal-pasal
berikut :
Pasal 1
TUJUAN
Tujuan Perjanjian Kerja sama untuk melaksanakan kegiatan Pembuatan Gully
Plug (GP) di Desa Rhee Loka Kecamatan Rhee Kabupaten Sumbawa sebanyak
10 Unit.
Pasal 2
RUANG LINGKUP, SASARAN DAN URAIAN PEKERJAAN

(1) Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini adalah pembuatan Gully Plug (GP).

(2) Sasaran pekerjaan adalah pembuatan Gully Plug (GP) di Desa Rhee Loka
Kecamatan Rhee Kabupaten sumbawa sebanyak sebanyak 10 Unit.
(3) Uraian pekerjaan dan standar hasil pekerjaan yaitu terbangunnya Gully
Plug (GP) sebanyak 10 Unit secara baik dan benar sesuai dengan Rancangan
Teknis yang telah ditandatangani.

Pasal 3
KEWAJIBAN PARA PIHAK

(1) PIHAK KESATU, mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan Kerangka Acuan Kerja (KAK) dan Rancangan Teknis
Kegiatan.
 b. Mengusulkan pembayaran biaya pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
peraturan
c. Melaksanakan bimbingan teknis dan pemantauan pelaksanaan kegiatan
dilapangan, mengawasi dan mengevaluasi seluruh pekerjaan yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA, mempunyai kewajiban :
a. Melaksanakan pekerjaan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung
jawab;
b. Melaksanakan seluruh kegiatan sebagaimana terdapat pada Kerangka
Acuan Kerja (KAK) dan Rancangan Teknis Kegiatan.
c. Melakukan proses pengadaan barang dan jasa sesuai peraturan yang
berlaku
d. Mempertanggungjawabkan pelaksanaan pekerjaan sesuai peraturan yang
berlaku;
e. Memberikan keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan yang
dilakukan oleh PIHAK KESATU;
f. Menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal penyelesaian pekerjaan yang
telah ditetapkan;
g. Membuat laporan secara periodik dan menyampaikannya kepada PIHAK
KESATU;
h. Membuat laporan akhir kepada PIHAK KESATU paling lambat 10
(sepuluh) hari setelah berakhirnya kegiatan;
i. Memberikan laporan kepada PIHAK KESATU jika sewaktu-waktu
diperlukan;
j. Bertanggung jawab terhadap hasil penilaian yang dilakukan, termasuk
adanya kerugian Negara yang ditimbulkan;
k. Mengembalikan uang pembayaran yang sudah diterima apabila tidak
melaksanakan kegiatan secara nyata di lapangan, baik kualitas maupun
kuantitas sesuai dengan SPKS ini.
l. Bertanggungjawab secara hukum dan atau peraturan yang berlaku
terhadap audit Internal dan external.

Pasal 4
HAK PARA PIHAK

(1) PIHAK KESATU, mempunyai hak :

a. Menerima Surat Pertanggungjawaban (SPJ) setiap jenis pekerjaan sesuai
peraturan yang berlaku.
b. Menerima laporan kemajuan dan realisasi pekerjaan secara periodik dari
PIHAK KEDUA.
c. Menerima laporan akhir kegiatan dari PIHAK KEDUA.
d. Mendapatkan hasil pekerjaan dari PIHAK KEDUA sesuai standar hasil
pekerjaan yang mengacu peraturan yang berlaku.
e. Memutuskan perjanjian kerjasama secara sepihak apabila PIHAK KEDUA
tidak melaksanakan kegiatan/pekerjaan yang telah disepakati dan telah
dituangkan dalam SPKS, setelah diberikan Surat Peringatan dan tidak
ditindaklanjuti.

(2) PIHAK KEDUA, mempunyai hak :

a. Menerima pembayaran atas biaya pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
pembayaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9.
 b. Mendapat arahan dan bimbingan dari PIHAK KESATU.

Pasal 5
KOORDINASI

PARA PIHAK melakukan pertemuan secara berkala dalam rangka koordinasi

pelaksanaan kegiatan Pembuatan Gully Plug (GP) sebanyak 10 Unit di Desa
Rhee Loka Kecamatan Rhee Kabupaten sumbawa.

Pasal 6
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

(1) Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender
terhitung mulai dari tanggal 8 Februari sampai dengan tanggal 9 Maret
Tahun 2021.
(2) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak ada
realisasi kegiatan sebagaimana yang telah disepakati PARA PIHAK, maka
perjanjian kerja sama ini batal demi hukum.

Pasal 7
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJURE)

(1) Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak PARA
PIHAK dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang
ditentukan dalam Kontrak menjadi tidak dapat dipenuhi;
a. Yang dapat digolongkan sebagai Keadaan Kahar dalam Kontrak
Pengadaan barang/Jasa meliputi: Bencana alam, Bencana non alam,
Bencana sosial, Pemogokan dan Kebakaran
b. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, PIHAK KEDUA memberitahukan
tentang terjadinya Keadaan Kahar kepada PIHAK KESATU secara tertulis
dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak
terjadinya Keadaan Kahar, dengan menyertakan salinan pernyataan
Keadaan Kahar yang dikeluarkan oleh pihak/instansi yang berwenang
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
c. Dalam hal force majure terjadi terus menerus melebihi 30 (tiga puluh)
hari yang berdampak pada kemampuan salah satu pihak dalam
melaksanakan kewajiban berdasarkan perjanjian kerjasama ini, maka
pihak yang terkena dampak force majure tersebut dapat mengajukan
pengakhiran perjanjian kerjasama
(2) Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan
oleh perbuatan atau kelalaian para pihak;
(3) Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya
Keadaan Kahar tidak dikenakan sanksi;
(4) Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan
kesepakatan, yang dituangkan dalam perubahan SPKS.

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Apabila dikemudian hari terdapat perselisihan dalam pelaksanaan
Perjanjian Kerja Sama ini, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan
secara musyawarah mufakat.
(2) Apabila upaya penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) tidak membawa hasil yang diharapkan, PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikan secara mediasi, dimana masing-masing pihak menunjuk
seorang wakilnya dan seorang yang ditunjuk bersama PARA PIHAK;
(3) Pada tingkat terakhir bilamana keputusan komisi tidak memuaskan kedua
belah pihak, maka persengketaan tersebut diserahkan kepada Pengadilan
Negeri.
(4) Selama proses penyelesaian dengan cara musyawarah atau melalui
Pengadilan Negeri, tidak dapat dijadikan alasan untuk menunda
pelaksanaan kegiatan pekerjaan sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
Pasal 9
BIAYA DAN CARA PEMBAYARAN

Pekerjaan Pembuatan Gully Plug (GP) di Desa Rhee Loka Kecamatan Rhee
Kabupaten sumbawa sebanyak 10 Unit diselesaikan dengan biaya pekerjaan
yang disepakati sebesar Rp. 113.580.000 ,- (Seratus Tiga Belas Juta Lima
Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah) yang dibebankan pada Daftar Pelaksanaan
Anggaran (DPA) Balai KPH Brang Rea Puncak Ngengas Tahun Anggaran 2021
Nomor : DPA/A.1/2.11.3.28.0.00.02.0000/001/2021 tanggal 13 Januari 2021
dengan rincian pekerjaan sebagai berikut:
Harga Satuan Jumlah Harga
NO Kegiatan Satuan Volume
(Rp) (Rp)

I  Pembuatan Gully Plug

1 Belanja bahan  73.224.000

- Kawat bronjong pabrikan Unit 80 612.000 48.960.000

- Batu belah M 3
90 225.000 20.250.000

- Kaso  Batang 30 56.800 1.700.400

- Papan Batang 30 68.000 2.040.000

- Paku Kg 1 27.000 270.000

2 Belanja Upah 20.556.000

- Biaya mobilisasi Keg 10 955.600 9.550.600

- pembersihan Lahan HOK 10 100.000 1.000.000

- Pemasangan bowplang HOK 20 100.000 2.000.000

- Galian HOK 20 100.000 2.000.000

- Pasang Bronjong HOK 60 100.000 6.000.000

II Penyusun Rancangan 17.800.000

1 Pengukuran lapangan HOK 40 200.000 8.000.000

Penyusunan dan pengolahan
2 OH 60 100.000 6.000.000
data
3 Pengadaan ATK Paket 10 250.000 2.500.000

4 Pengadaan Lembar 1.000 300 300.000

5 Penjilidan Buku 20 50.000 1.000.000

III Pengawasan dan pendampingan

1 Pendampingan OK 1  1.000.000 1.000.000

2 Pengawasan OK 1 1.000.000 1.000.000

JUMLAH 113.580.000
(1) PIHAK KESATU membayar biaya pekerjaan kepada PIHAK KEDUA sebesar
Rp. 113.580.000,- (Seratus Tiga Belas Juta Lima Ratus Delapan Puluh
Ribu Rupiah) dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Biaya untuk pelaksanaan kegiatan, dibayarkan oleh PIHAK KESATU
kepada PIHAK KEDUA melalui rekening (..) dengan nomor rekening (..).
b. Biaya pelaksanaan kegiatan yang dibayarkan oleh PIHAK KESATU
kepada PIHAK KEDUA sudah termasuk dengan biaya pajak dan
materai yang harus dibayarkan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
c. PIHAK KESATU menyerahkan biaya pelaksanaan pekerjaan kepada
PIHAK KEDUA dengan tahapan sebagai berikut :
(c.1.) Pembayaran Tahap I sebesar 80% setelah PIHAK KEDUA
menyerahkan rancangan teknis kegiatan yang memuat latar
belakang kegiatan, risalah umum, risalah fisik, tata waktu dan
anggaran yang diperiksa oleh Tim Pengawas Pekerjaan dan
dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
yang diketahui oleh PIHAK KEDUA.
(c.2.) Pembayaran Tahap II sebesar 20% setelah PIHAK KEDUA
menyelesaikan pekerjaan 100 % sesuai spesifikasi teknis dalam
Rancangan Teknis kegiatan dan menyampaikan Laporan Akhir
(Final Report) yang memuat hasil kegiatan yang dilengkapi
dengan dokumentasi pekerjaan dan telah diperiksa oleh Tim
Pengawas Pekerjaan yang dituangkan dalam Berita Acara
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan yang diketahui oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 10
SERAH TERIMA PEKERJAAN

(1) Serah terima pekerjaan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
KESATU setelah pekerjaan fisik selesai 100%.
(2) Penyerahan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan pekerjaan kepada
PPK (Pejabat Pembuat Komitmen) setelah dilakukan pemeriksaan dan
penilaian oleh Tim Pengawas Pekerjaan.
Pasal 11
SANKSI

(1) Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pekerjaan tepat waktu
sebagaimana batas waktu yang ditetapkan dalam SPKS ini, maka PIHAK
KEDUA dikenakan sanksi keterlambatan sebesar 1/1.000 dari nilai
kontrak setiap hari keterlambatan maksimal 5 persen dari nilai kontrak
dan PIHAK KEDUA wajib menyelesaikan pekerjaan 100% kecuali terjadi
kahar (force majeure) atau apabila waktu penyerahan hasil pekerjaan
diperpanjang karena alasan-alasan yang dapat diterima oleh PIHAK
KESATU.
(2) Walaupun kedua belah pihak menyatakan pekerjaan telah selesai 100%
untuk seluruh komponen kegiatan sebagaimana pasal 2, dalam bentuk
Berita Acara, namun apabila ada temuan dari pihak tertentu menyatakan
masih terdapat kekurangan-kekurangan dan dapat dibuktikan, maka
PIHAK KEDUA berkewajiban memperbaiki atau menyelesaikan
kekurangan-kekurangan dimaksud.
Pasal 12
 KETENTUAN TAMBAHAN
Perubahan-perubahan yang dikehendaki dan disepakati oleh kedua belah pihak
maupun segala sesuatu yang belum diatur dalam perjanjian ini dituangkan
dalam aturan yang merupakan satu kesatuan utuh dengan perjanjian ini serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Pasal 13
PENUTUP
(1) Perjanjian ini dinyatakan sah dan mengikat serta berlaku sejak tanggal
ditandatangani oleh kedua belah pihak.
(2) Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing bermaterai cukup
dan memiiki kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

………………………………………… ………………………………..

Kepala Dinas Lingkungan Hidup

Dan Kehutanan Provinsi NTB

Ir. MADANI MUKAROM B.Sc.F, M.Si.

NIP. 196304051989031019
 LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN
KEHUTANAN NOMOR : 188. /Kpts/RPM/Dislhk/2021
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PEMBANGUNAN GULLY PLUG (GP)

PERMINTAAN PEMBAYARAN
DARI KELOMPOK MASYARAKAT PELAKSANA KEGIATAN
PEMBANGUNAN GULLY PLUG

…………………… 2021

Nomor : ………………..
Hal : Pengajuan Pembayaran Yth.

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Balai KPH …………………………
di-
TEMPAT

Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama antara Pejabat Pembuat Komitmen Balai
KPH ………………… dengan Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Gully Plug (GP) Balai
KPH Brang Rea Puncak Ngengas Nomor : …………………………………………. Tgl
………………………… 2021 dan Berita Acara Pemeriksaan Tahap I Nomor :
……………………………… Tanggal ………………… 2021 tentang Pembangunan Gully Plug (GP) di
wilayah Balai KPH ………………………………… sebanyak …. unit Tahun 2021, bersama ini kami
mengajukan pembayaran tahap I untuk kegiatan tersebut dan dapat disampaikan kepada:
Rekening :
Nomor :
Nama Bank :
Nilai :
Demikian disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

KETUA TIM PELAKSANA,

………………………………….
 LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN
KEHUTANAN NOMOR : 188. /Kpts/RPM/Dislhk/2021
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PEMBANGUNAN GULLY PLUG (GP)

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

PEMBANGUNAN GULLY PLUG

Pada hari ini, ……… tanggal ……. bulan …… tahun ……, Tim Pengawas
Kelompok Pembangunan Gully Plug………… telah melakukan pemeriksaan
hasil pekerjaan pembangunan Gully Plug Keuangan
Vol. Satuan Kelompok Fisik
………Keuangan
Dusun/Blok ……
A. Belanja Bahan
Desa ……. Kecamatan ……….. Kabupaten ……….. Propinsi……, dengan hasil
1. Kawat bronjong pabrikan 80 Unit 612.000
pekerjaan sebagai berikut :
2. Batu belah 90 m3 225.000
3. Gaso 30 Batang 56.800
4. Papan 30 Batang 68.000
5. Paku 10 Kg 27.000
B. Belanja Upah
1. Biaya mobiliasi 10 Keg. 955.600
2. Pemberlihan lahan 10 HOK 100.000
3. Pemasangan bowplank 20 HOK 100.000
4. Galian 20 HOK 100.000
5. Pasang bronjong 60 HOK 100.000
C. Penyusunan Rancangan
1. Pengukuran lapangan 40 HOJ 200.000
2. Penyusunan dan pengelohan data 60 OH 100.000
3. Pengadaan ATK 10 Paket 250.000
4. Penggandaan 1000 Lembar 300
5. Penjilidan 20 Buku 50.000
Total A + B + C
D. Pengawasan dan Pendampingan
1. Pendampingan 1 OB 1.000.000
2. Pengawasan 1 OB 1.000.000
Total A + B + C + D

Hasil pekerjaan tersebut secara keseluruhan telah mencapai …… % (minimal

30 % atau 60%)*).

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
………………, ……………… 20...
Mengetahui/Menyetujui :
Tim Pengawas :
1. Ketua Tim Pelaksana, 1. ………………………….. (Ketua)
2. ………………………….. (Anggota)
…………………………….
3. Dst………
2. Ketua Kelompok,
………………………….
3. Pendamping
4. ....................................
*) Coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN X
KEPUTUSAN KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN
KEHUTANAN NOMOR : 188. /Kpts/RPM/Dislhk/2021
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PEMBANGUNAN GULLY PLUG (GP)

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN

………………………………………………………………………………
Nomor : …………………………………
Tanggal : …………………………………

Pada hari ini ………… tanggal ……… bulan……… tahun ………… kami
yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat............... selaku Ketua Kelompok
Pelaksana Pembangunan Gully Plug
Tahun .............
Alamat : ………………………………………
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kelompok Masyarakat.......... penerima
Pekerjaan Pembangunan Gully Plug tahun ......., selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KESATU
.

Nama : ……………………………………………………
Jabatan : PPK .....
Alamat : ………………………………………
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran DPA BA.
………… ........ Tahun 2021, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah melaksanakan kegiatan
pembangunan Gully Plug di :
Desa / Kelurahan : ……………………………
Kecamatan : ……………………………
Kabupaten/Kota : .................................
Provinsi : ……………………………
Jumlah : ................ Unit

Selanjutnya PIHAK KESATU menyerahkan hasil kegiatan kepada PIHAK KEDUA

dan PIHAK KEDUA menerima hasil kegiatan dari PIHAK KESATU dalam keadaan
baik,
lengkap dan cukup sesuai dengan SPKS Nomor........ tanggal ................................ ,

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan ini dibuat dan ditandatangani
oleh kedua belah pihak dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

……………………… ……………………..
 LAMPIRAN XI
KEPUTUSAN KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN
KEHUTANAN NOMOR : 188. /Kpts/RPM/Dislhk/2021
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PEMBANGUNAN GULLY PLUG (GP)

LAPORAN PENDAMPING PEMBANGUNAN GULLY PLUG

Bulan............... Tahun.......

Kelompok Masyarakat :
Lokasi
Dusun/Blok :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No Uraian Kegiatan Sudah Belum Keterangan

1 Melakukan bimbingan
penyusunan RUKK

2 Melakukan bimbingan
penyusunan rancangan
teknis

3 Melakukan bimbingan dan

memberikan informasi
penyediaan alat dan bahan

4 Melakukan bimbingan
teknis
pembangunan
Gully Plug

5 Melakukan bimbingan
pembuatan laporan dan
dokumentasi

Keterangan:
Dokumen bukti pendukung dilampirkan.
……………,……………..20…
Pendamping ,

………………………………………......
 LAMPIRAN XI
KEPUTUSAN KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN
KEHUTANAN NOMOR : 188. /Kpts/RPM/Dislhk/2021
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PEMBANGUNAN GULLY PLUG (GP)

LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN PEMBANGUNAN GULLY PLUG

Bulan............... Tahun.......
Kelompok Masyarakat :
Lokasi
Dusun/Blok :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Koordinat Geografis :
Target Realisasi
No. Uraian Keterangan
Vol. Satuan Keuangan Fisik Keuangan
A. Belanja Bahan
1. Kawat bronjong pabrikan 80 Unit 612.000
2. Batu belah 90 m3 225.000
3. Gaso 30 Batang 56.800
4. Papan 30 Batang 68.000
5. Paku 10 Kg 27.000
B. Belanja Upah
1. Biaya mobiliasi 10 Keg. 955.600
2. Pemberlihan lahan 10 HOK 100.000
3. Pemasangan bowplank 20 HOK 100.000
4. Galian 20 HOK 100.000
5. Pasang bronjong 60 HOK 100.000
C. Penyusunan Rancangan
1. Pengukuran lapangan 40 HOJ 200.000
2. Penyusunan dan pengelohan data 60 OH 100.000
3. Pengadaan ATK 10 Paket 250.000
4. Penggandaan 1000 Lembar 300
5. Penjilidan 20 Buku 50.000
Total A + B + C
D. Pengawasan dan Pendampingan
1. Pendampingan 1 OB 1.000.000
2. Pengawasan 1 OB 1.000.000
Total A + B + C + D

(tempat, tgl/bln/th)
Pelaksana Penanggung Jawab
Ketua Tim Pelaksana Ketua Kelompok

(Nama) (Nama)
Mengetahui
Pendamping

(Nama)