BERITA ACARA

PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI

TAHUN ANGGARAN 2021

Pada hari ini ……......., tanggal ……......., bulan ……......., tahun 2021, bertempat di Daerah Irigasi (D.I)
Situkuluwung/Warunglega, Desa Tanjunglaya, Kecamatan Cikancung, Kabupaten Bandung, Provinsi
Jawa Barat

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. Acep Suharna
Jabatan : Ketua P3A Mitra Tani
Alamat : Desa Tanjunglaya BlokNo. 01 RT003, Desa Tanjunglaya, Kecamatan
Cikancung, Kabupaten Bandung.

2. Nama : Cecep Jamaludin

Jabatan : Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) berdasarkan kontrak kerja nomor:
HK.02.01 / PPK OPSDA II-Av / P3TGAI / TPM /016/ 2021
Alamat : BBWS Citarum

Menyatakan bahwa pekerjaan telah dilaksanakan dengan Status Kemajuan Fisik 100%, dimana
Penyerapan Dana mencapai 100 % atau Rp. 195.000.000
Rincian dari Kegiatan yang telah dilaksanakan sampai dengan ditandatangani BAPHP sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini, yaitu berupa Realisasi Kegiatan dan Biaya (RKB) dan
gambar hasil pelaksanaan pekerjaan hingga ditandatanganinya Berita Acara ini.
Laporan mengenai penyelesaian pekerjaan akan kami sampaikan setelah pekerjaan selesai, sesuai dengan
kesanggupan kami untuk menyelesaikan pekerjaan, yang tertuang dalam Surat Pernyataan Penyelesaian
Pelaksanaan Kegiatan (SP3K).

Bandung, .........................

Dibuat oleh :
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A Mitra Tani

(Cecep Jamaludin) (H. Acep Suharna)

Menyetujui :
Kepala Desa Tanjunglaya Konsultan Manajemen Balai

(Amang Komarudin) (........................)

 LAMPIRAN HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN P3-TGAI

Nama Pekerjaan : Peningkatan Jaringan Irigasi Daerah Irigasi ………………………………………………………..

Pelaksana Pekerjaan :…………………………………………………………………………………..
Desa :…………………………………………………………………………………..

MUTUAL CHECK 100 % REALISASI SISA PEKERJAAN

No. URAIAN KEGIATAN Panjang Panjang KETERANGAN
(m) % (m) % Panjang (m) %

JUMLAH

………………………., ……………………………………2020
Dibantu oleh, Disetujui oleh, Diperiksa oleh,
Tenaga Pendamping Masyarakat Kepala Desa ………………….…………….. P3A ……………………………………………………..

(…………………………………………..) (…………………………………………..) ( ………………………………………………………… )