SURAT USULAN CALON LOKASI DAERAH IRIGASI PENERIMA P3-TGAI

TAHUN ..........
Nomor : ........................................
Tanggal: .........................................

Kepada Yth.
Kepala BBWS/BWS .............

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Ketua : …………………………………………………
Nama P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain : …………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………
Kabupaten : …………………………………………………
Provinsi : …………………………………………………

Bersama ini kami mengusulkan mendapatkan bantuan dana P3-TGAI untuk

rehabilitasi, peningkatan, dan/atau pembangunan jaringan irigasi yang ada
dengan data:
1. - Legalitas P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain : ……… (Badan Hukum/SK Bupati/
Notaris/ SK Kepala Desa) *)
- Tahun Pendirian :

…………………………………………………
…
- Jumlah Anggota :

…………………………………………………
…
2. - Potensi lahan ada : ……… ha
- Jenis komonditas utama : ……… (Padi/ palawija/ hortikultura)
**)
- Sumber air : ……… (ada / tidak ada) *)

Sebagai bahan pertimbahan, bersama ini kami lampirkan legalitas pembentukan

P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain yang akan diusulkan mendapatkan
bantuan P3-TGAI.
Demikianlah usulan ini kami buat untuk menjadi perhatian.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan
nama lain .......

(………………………………..)
Nama Lengkap
Keterangan :
*) Pilih salah satu
**) Sesuai kondisi lapangan