FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN KEBUTUHAN RUMAH TANGGA ANGGOTA DPRD

PAKET 9

TAHUN ANGGARAN 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : PEKY ROY SIEP

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan : CV. DAMOSINDO SEJAHTERA
Atas nama
Alamat : PERUMNAS IV BLOK H NO. 79 PADANG BULAN
No. Telp : 081344299970
Email : cvdamos@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Akte P e r u b a h a n t e r a k h i r Notaris P u s p o A d i C a h y o n o , S H . M k n Nomor
No. 52 Tanggal 30 November 2020;
2. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/ Institusi
[bagi pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi yang sedang
cuti diluar tanggungan Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi ditulis
sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah
Daerah/Institusi yang sedang cuti diluar tanggungan
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi ”];
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. S aya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yan saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada Pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jayapura, 17 November 2022

CV. DAMOSINDO SEJAHTERA
Commented [SD11]:

PEKY ROY SIEP

DIREKTUR
L. Kualifikasi Keuangan

Laporan keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampir)

Nomor : -
Tanggal : 31 Desember 2021
Nama Auditor : -
Kekayaan bersih : Rp 1.075.861.425
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yan saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada Pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jayapura, 17 November 2022

CV. DAMOSINDO SEJAHTERA

PEKY ROY SIEP

DIREKTUR
 PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : PEKY ROY SIEP

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan : CV. DAMOSINDO SEJAHTERA
Atas nama
Alamat : PERUMNAS IV BLOK H NO. 79 PADANG BULAN
No. Telp : 081344299970
Email : cvdamos@gmail.com

Dalam rangka pengadaan kebutuhan rumah tangga anggota DPRD paket 9 pada Pokja
Pemilihan Bagian Pengadaan Barang/Jasa SETDA Kabupaten Mambramo Tengah dengan ini
menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jayapura, 17 November 2022

CV. DAMOSINDO SEJAHTERA

PEKY ROY SIEP

DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN
Spesifikasi Teknik

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PEKY ROY SIEP

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan : CV. DAMOSINDO SEJAHTERA
Atas nama
Alamat : PERUMNAS IV BLOK H NO. 79 PADANG BULAN
No. Telp : 081344299970
Email : cvdamos@gmail.com

Dengan ini menyatakan dalam menyelesaikan Pekerjaan Pengadaan Kebutuhan Rumah

Tangga Anggota Paket 9 di Kab. Mambramo Tengah, Pokja Pemilihan Bagian Pengadaan
Barang/Jasa SETDA Kabupaten Mambramo Tengah, Tahun Anggaran 2022 kami akan
menggunakan Spesifikasi Teknik yang Terlampir pada Dokumen Pengadaan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk di pergunakan seperlunya.

Jayapura, 17 November 2022

CV. DAMOSINDO SEJAHTERA

PEKY ROY SIEP

DIREKTUR