(l\'.

L S,\Fl'\ {l li }tn",R I",1\ { ;

KONTRACTOR t}AN LEVERANSIER
' Jln. Kenari I orong(icuchik Puteh No. lll
['teun l]ar i Ko* l.hokseuna*r:

LAMPIRAN 1 - SURAT PERNYATMN TKDN

NOMOR TENDER : GS33736,4

JUDUL TENDER r "CROSSOVER"

PT MEDCO E&P MALAKA

SURAT PERNYATAAN TKDN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Muhammad A. Rani dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur dari dan oleh
karenanya sah mewakili untuk dan atas nama CV. Usaha Cemerlang, sebuah perusahaan
yang didirikan berdasarkan hukum dan perundang-undangan Negara Republik Indonesia,
berdomisili diAceh, beralamat di Jln. Kenari Lorong Geuchik Puteh No. 122 Gampong Uteun
Bayi Kota Lhokseumawe.

Sehubungan dengan tender no. GS3373&4, judul tender .CROSSOVER" dengan ini
menyatakan bahwa kami sanggup / tidak sanggup untuk memenuhi :

Komitmen TKDN :0 %

yang dibuktikan dengan dokumen-dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan yang diatur
dalam PTK-007/SKKO0000/201 5/S0 (Revisi-O3) dan aturan perubahannya.

Surat ini disusun sebagai syarat pendaftaran sebagai Calon Peserta Tender.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun.

Lhokseumawe, 02 Desember 2016

Penawar,

Direktur
 {'\, [,5"1!1,\ {'h"}l F,t{[.,\\{ ;
KONTRACTOR DAI'ti t-EVERAI\Sl ER
Jln. Kcnari I orong (ieuchiL Putch \o. i ll
i;ttun lle., i Kota [-hoLseunar',c

Nomor :96/UCX|l/2016
Nama Perusahaan : CV. Usaha Cemrlang
No. SPDA CIVD : 2096/MEDCO/2016 Tanggal 02 Novembet 2016

LAMPIRAN 2 . SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN KUALIFIKASI

NOMOR TENDER : GS337364

JUDUL TENDER : "CROSSOVER'

PT MEDCO E&P MALAKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Muhammad A. Rani dalam hal ini menjalankan kapasitas selaku Direktur dari dan oleh
karenanya sah untuk bertindak serta mewakili CV. Usaha Cemerlang, dengan ini
menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. BAHWA, secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan surat akte pendirian Bukhari Muhammad, SH Nomor : 04 tanggal 18
Februari 2015
2. BAHWA, kami mendaftarkan diri sebagai Perusahaan berstatus [Perusahaan
Dalam Negeril [Perusahaan Nasional] [Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN
Kegiatan Usaha Hulu Migasl (pilih salah satu). Dalam hal dipilih Perusahaan
Dalam Negeri, maka mengikuti ketentuan dalam Lampiran 5 dan ketentuan
sebagaiberikut:
a. Apabila selama masa proses pelelangan diketemukan bukti bahwa
keadaan sesungguhnya berbeda dari isi pemyataan tersebut pada angka 2
diatas, dan kondisi nyata tersebut tidak memenuhi syarat sebagai
Perusahaan Dalam Negeri, maka Kami bersedia tidak diakui sebagai
Perusahaan Dalam Negeri.
b. Apabila selama masa berlakunya Kontrak diketemukan bukti bahwa
keadaan sesungguhnya berbeda dari isi surat pernyataan tersebut pada
angka 2 diatas, dan kondisi nyata tersebut tidak memenuhi syarat sebagai
Perusahaan Dalam Negeri, maka Kami bersedia dikenakan sanksi kategori
hitam dan penalti finansial.
3. BAHWA, kami bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam PTK007 serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku;

4. BAHWA, kami bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap

Undang-undang Tindak Pidana Korupsi, Foreign Conupt Practices Act (FCPA),
dan/atau Anti-Bribery and Conuption (ABC) oleh auditor independen yang
ditunjuk oleh KKKS dan/atau SKK Migas, berdasarkan data hardcopy dan data
digital;
 5. BAHWA, tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan atau tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan
atau arbitrase dengan PERUSAHAAN atau afiliasinya dan/atau dengan
SKKMigas, baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;

6. BAHWA, tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena

sanksi merah pada PERUSAHMN dan/atau tidak termasuk dalam kelompok
Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi hitam pada KKKS yang lain;
7. BAHWA, tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan
yang berkaitan dengan konduite profesional saya;
8. BAHWA, tidak melakukan wanprestasi terhadap kontrak yang dilaksanakan yang
berakibat PERUSAHAAN terkena Loss Time Incident ('LTl") di wilayah operasi
PERUSAHMN dan afiliasinya, kecualiJOB Pertamina Medco - Simenggaris dan
JOB Pertamina Medco Tomori dalam periode 1 (satu) tahun terakhir dan
-
selama proses tender bedangsung;
9. BAHWA, bermaksud untuk mengikuti proses tender perihal di atas yang
diselenggarakan oleh PT Medco E&P Malaka atiau afiliasi atau anak
PERUSAHAAN, atau mitra PERUSAHMN atau grup PERUSAHAAN.
10. BAHWA, kami telah mengisi dan melengkapi Dokumen Penilaian Kualifikasi ini
termasuk melengkapi semua pesyaratan dokumen pendukung dengan sebenar-
benamya dan dengan penuh tanggung jawab.

11. BAHWA, semua informasi yang disampaikan dalam proses penilaian kualifikasi
adalah benar, dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang
disampaikan, bersedia dikenakan sanksi diskualifikasi dari keikutsertaan dalam
proses tender dan dikenakan sanksi hitam

12. BAHWA, telah memba@, mengerti dan memahami serta tunduk kepada seluruh
persyaratan yang ditetapkan dalam tender ini

Apabila di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak
benar dan diduga terdapat pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi, perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku, termasuk diskualifikasidari proses tender ini.
Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani diatas materai secukupnya sehingga
memiliki kekuatan hukum yang tetap.

Lhokseumawe, 02 Desember 2016

Penawar,

Direktur