FORMULIR PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI - GABUNGAN (DOMESTIC CONTENT CALCULATION - COMBINED) FORMULIR No : SC-12 C

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : A. KOMPONEN BIAYA (Cost Component ) (a) I. 1. 2. Barang (Goods ) Material Terpakai KDN (b) KLN Rp/US$ (c) PT.Budi Agung TOTAL (d=b+c) % (e=b/d) TKDN Rp/US$ (f=dxe)

(Material Used)
Peralatan Terpasang

US$ Rp US$ Rp US$ Rp

659,350.00 0.00

6,090,650.00 3,500,000.00

6,750,000.00 3,500,000.00

9.77% 0.00%

659,350.00 -

(Installed Equipment)
3. Sub Jumlah (Sub Total ) I

659,350.00

9,590,650.00

10,250,000.00

6.43%

659,350.00

II. Jasa (Services ) 1. 2. 3. 4. 5. Personil/Konsultan

(Personnel)
Alat Kerja/Peralatan

US$ Rp US$ Rp US$ Rp US$ Rp US$ Rp US$ Rp US$ Rp US$ Rp

85,500,000.00 3,375,000.00 162,000,000.00 17,000,000.00

270,000,000.00 8,625,000.00 63,000,000.00 -

355,500,000.00 12,000,000.00 225,000,000.00 17,000,000.00

24.05% 28.13% 72.00% 100.00%

85,500,000.00 3,375,000.00 162,000,000.00 17,000,000.00

(Equipment)
Konstruksi/Fabrikasi

(Construction/Fabrication)
Jasa Umum, dll

(Other Services)
Sub Jumlah (Sub Total ) II III. Jumlah Biaya Barang + Jasa

267,875,000.00

341,625,000.00

609,500,000.00

43.95%

267,875,000.00

(Total Cost Goods+Services)

268,534,350.00

351,215,650.00

619,750,000.00

43.33%

268,534,350.00

B.

Komponen Bukan Biaya

(Non Cost Component)
C. Jumlah Nilai Penawaran

619,750,000.00

Total Quoted Price

* Biaya Komponen Dalam Negeri adalah biaya komponen yang dibeli dari produsen dalam negeri, dimiliki dan/atau dikerjakan WNI/Perusahaan Nasional. * Biaya Komponen Luar Negeri adalah biaya komponen yang dibeli dari produsen luar negeri, dimiliki/dikerjakan orang / perusahaan asing. % TKDN Gabungan = Jumlah Biaya Komponen Dalam Negeri Barang + Jasa Jumlah Biaya Total

* TKDN Barang dihitung berdasarkan nilai KDN dan Sub Jumlah Total A * TKDN Jasa dihitung berdasarkan nilai KDN dan Sub Jumlah Total B

00 1.000.00 Jumlah Satuan Harga Satuan (Rp) KDN KLN (9) 2.000.350.00 1. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK MATERIAL TERPAKAI Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No.000.500.000.000.650.5m x 2.000.500.00 6.000.00 Flat Gasket Non CAF Klingersil Fuel Gas Filter for SWPG Platform PT.750.00 1.00 27.00 .00 1.350. ABCD 1234 B I A Y A (Rp) No.00 6.500.00 - SUB TOTAL 659.500. Bumi 409.000.Adhika Andy Jaya (4) (6) 1 1 3 5 1 1 1 1 (7) Lot Pcs Pcs Pcs (8) 2.00 250.00 1.00 250.650.500.000.00 TOTAL (1) 1 2 3 4 Welding Flux Gasket Klingersil (2) (3) C-4430 uk 1.000.0m x 2.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT.00 500. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : : : : : PT.500.000.250.000. Purnama PT.000.00 1.090.090.00 0.00 1.0mm C4430 T= 2mm 3" PT.LAMPIRAN I.29 20.000.00 2.500. Uraian Spesifikasi Pemasok / Negara Asal TKDN (%) (5) 0.

.

000.000.500.00 KDN KLN (9) - TOTAL (3) China China (4) (6) 2 2 1 1 (7) Unit Unit 1. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERALATAN TERPASANG Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No.00 1.000.000.500.000. ABCD 1234 B I A Y A (Rp) No.000 - SUB TOTAL .00 2.000. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : : : : : PT.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT.LAMPIRAN II.00 0. Uraian (1) 1 2 Pressure Gauge CCTV (2) Spesifikasi Pemasok / Negara Asal TKDN (%) (5) 0.00 Jumlah Satuan Harga Satuan (Rp) (8) 750.00 3.

000 31.000 270.00 100.000.LAMPIRAN III.00 S-1 T.000.000 3.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT.000 5.00 Jumlah Satuan/ Durasi Upah (Rp) (8) 75.000.000 85.0 Bulan SUB TOTAL 225. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : : : : : PT.000.500.000.500. ABCD 1234 B I A Y A (Rp) No.000 31.000 355.0 Bulan 3.0 Bulan 3.500. Uraian Kualifikasi Kewarganegaraa n (4) Singapore Malaysia Indonesia TKDN (%) (5) 0.000.500.500. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERSONIL/KONSULTAN Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No.00 TOTAL (1) 1 2 3 4 (2) Manajer Proyek Site Manager Administrasi & Umum IT Engineer (3) S-1 Elektro S-1 Elektro S-1 Ekonomi (6) 1 3 6 3 (7) 3.0 Bulan 3.000 45.000 3.00 100.000 54. Informatika Indonesia .000.000 KDN KLN (9) 225.00 54.000.000 45.000.000.000.00 0.000.000.

.

000. Uraian Spesifikasi / Pemasok (3) 125 kVa Jumla Alokasi h Dibuat Dimiliki KDN (%) (4) LN LN DN PN PN PN 0.625. ABCD 1234 Kepemilikan Alat Kerja B I A Y A (Rp.000.000 3.375.00 3.000.000.000 1.00 TELESCOPIC FORKLIFT Mobil Kijang (Sewa) 4.500.000.375.00 KDN KLN (8) 4.000 4.000 - SUB TOTAL 3.00 TOTAL (1) 1 2 3 Power Generator (2) (5) 1.00 750.000 3.000. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : : : : : PT. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK ALAT KERJA/PERALATAN Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No.LAMPIRAN IV.00 4.) (7) 1.) Satuan/ Durasi (6) 3 2 3 bulan bulan bulan No.000 8.00 0.00 75.000.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT.000.00 500.500.500.125.5 Ton XYZ 3.00 2.00 Biaya Depresiasi / Sewa Alat (Rp.000 12.000.00 .500.

000.000.000.000.000 18.00 0.00 Jumlah Satuan/ Durasi (7) Upah (Rp) (8) 7.000.000.000.000. ABCD 1234 B I A Y A (Rp) No. Uraian Pekerjaan (2) Teknisi Instalasi Teknisi Instalasi Teknisi Perawatan dan Perbaikan Teknisi Perawatan dan Perbaikan Kualifikasi Kewarganegaraa n (4) Singapore Indonesia Singapore Indonesia TKDN (%) (5) 0.000 12.000.000.00 SUB TOTAL .000.000.000 150.000.000. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK KONSTRUKSI/FABRIKASI Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No.000.000.000 225.000.00 TOTAL (1) 1 2 3 4 (3) - (6) 2 25 1 2 3 bulan 3 bulan 3 bulan 3 bulan 45.500.00 2. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : : : : : PT.000.00 KDN KLN (8) 45.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT.000 12.000 162.00 100.00 100.LAMPIRAN V.00 2.000 63.000.00 150.00 6.000.000 18.000.

00 2.000.00 100.00 17.000. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : : : : : PT.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT.000.00 Jumlah Satuan/ Durasi No.000. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK JASA UMUM Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No.000.000.00 - - 15.000.000.000.LAMPIRAN VI.00 2.000. (1) 1 2 Jamsostek Uraian (2) Spesifikasi / Kualifikasi (3) Negara Asal / Kepemilikan / Warga Negara (4) PT Express Utama Harga Satuan (Rp) (8) LN DN (9) TOTAL US$ (6) 1 3 (7) Bln 5.000.00 15.00 . ABCD 1234 B I A Y A (Rp) TKDN (%) (5) 100.000.000.000.00 2.000.00 Biaya Asuransi untuk pengiriman Mobil kijang 1 #### lump sum SUB TOTAL 17.000.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful