FORMULIR PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI - GABUNGAN (DOMESTIC CONTENT CALCULATION - COMBINED) FORMULIR No : SC-12 C

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : A. KOMPONEN BIAYA (Cost Component ) (a) I. 1. 2. Barang (Goods ) Material Terpakai KDN (b) KLN Rp/US$ (c) PT.Budi Agung TOTAL (d=b+c) % (e=b/d) TKDN Rp/US$ (f=dxe)

(Material Used)
Peralatan Terpasang

US$ Rp US$ Rp US$ Rp

659,350.00 0.00

6,090,650.00 3,500,000.00

6,750,000.00 3,500,000.00

9.77% 0.00%

659,350.00 -

(Installed Equipment)
3. Sub Jumlah (Sub Total ) I

659,350.00

9,590,650.00

10,250,000.00

6.43%

659,350.00

II. Jasa (Services ) 1. 2. 3. 4. 5. Personil/Konsultan

(Personnel)
Alat Kerja/Peralatan

US$ Rp US$ Rp US$ Rp US$ Rp US$ Rp US$ Rp US$ Rp US$ Rp

85,500,000.00 3,375,000.00 162,000,000.00 17,000,000.00

270,000,000.00 8,625,000.00 63,000,000.00 -

355,500,000.00 12,000,000.00 225,000,000.00 17,000,000.00

24.05% 28.13% 72.00% 100.00%

85,500,000.00 3,375,000.00 162,000,000.00 17,000,000.00

(Equipment)
Konstruksi/Fabrikasi

(Construction/Fabrication)
Jasa Umum, dll

(Other Services)
Sub Jumlah (Sub Total ) II III. Jumlah Biaya Barang + Jasa

267,875,000.00

341,625,000.00

609,500,000.00

43.95%

267,875,000.00

(Total Cost Goods+Services)

268,534,350.00

351,215,650.00

619,750,000.00

43.33%

268,534,350.00

B.

Komponen Bukan Biaya

(Non Cost Component)
C. Jumlah Nilai Penawaran

619,750,000.00

Total Quoted Price

* Biaya Komponen Dalam Negeri adalah biaya komponen yang dibeli dari produsen dalam negeri, dimiliki dan/atau dikerjakan WNI/Perusahaan Nasional. * Biaya Komponen Luar Negeri adalah biaya komponen yang dibeli dari produsen luar negeri, dimiliki/dikerjakan orang / perusahaan asing. % TKDN Gabungan = Jumlah Biaya Komponen Dalam Negeri Barang + Jasa Jumlah Biaya Total

* TKDN Barang dihitung berdasarkan nilai KDN dan Sub Jumlah Total A * TKDN Jasa dihitung berdasarkan nilai KDN dan Sub Jumlah Total B

650.000.00 .0m x 2.LAMPIRAN I.00 1.500.00 TOTAL (1) 1 2 3 4 Welding Flux Gasket Klingersil (2) (3) C-4430 uk 1.000.00 1.00 1. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK MATERIAL TERPAKAI Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No.00 500. Purnama PT.00 1.00 Flat Gasket Non CAF Klingersil Fuel Gas Filter for SWPG Platform PT.000.00 27.750.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT.000.29 20.00 6.00 6.00 0.00 1.0mm C4430 T= 2mm 3" PT.250.500. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : : : : : PT. ABCD 1234 B I A Y A (Rp) No.090.500.000.000.00 2.00 1. Uraian Spesifikasi Pemasok / Negara Asal TKDN (%) (5) 0.Adhika Andy Jaya (4) (6) 1 1 3 5 1 1 1 1 (7) Lot Pcs Pcs Pcs (8) 2.00 1.00 250.350.350.650.000.5m x 2.000.00 Jumlah Satuan Harga Satuan (Rp) KDN KLN (9) 2.000.000.000.500.00 250.00 - SUB TOTAL 659.500.090.000.500.000.500.000. Bumi 409.

.

00 0. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERALATAN TERPASANG Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No.500. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : : : : : PT.000.000.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT.000.00 2. ABCD 1234 B I A Y A (Rp) No.00 1.000.00 3. Uraian (1) 1 2 Pressure Gauge CCTV (2) Spesifikasi Pemasok / Negara Asal TKDN (%) (5) 0.LAMPIRAN II.00 KDN KLN (9) - TOTAL (3) China China (4) (6) 2 2 1 1 (7) Unit Unit 1.00 Jumlah Satuan Harga Satuan (Rp) (8) 750.000 - SUB TOTAL .000.000.500.

000 3.000.000.0 Bulan 3.000 5.000 31.000 31.000.00 0.00 S-1 T.000 54.00 TOTAL (1) 1 2 3 4 (2) Manajer Proyek Site Manager Administrasi & Umum IT Engineer (3) S-1 Elektro S-1 Elektro S-1 Ekonomi (6) 1 3 6 3 (7) 3.000.000.000.500.0 Bulan SUB TOTAL 225.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT.000.500.500.00 100.000.00 54.000 85.000.000.000 45.00 Jumlah Satuan/ Durasi Upah (Rp) (8) 75.500.0 Bulan 3.0 Bulan 3. Uraian Kualifikasi Kewarganegaraa n (4) Singapore Malaysia Indonesia TKDN (%) (5) 0.000. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : : : : : PT.000.000 KDN KLN (9) 225.000 355.00 100. ABCD 1234 B I A Y A (Rp) No.000 45.000 3.000. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERSONIL/KONSULTAN Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No.LAMPIRAN III.000 270. Informatika Indonesia .500.

.

375.375.00 .000.500.000 1.500.500.00 75.00 2.625.000.000 3. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK ALAT KERJA/PERALATAN Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No.000.00 Biaya Depresiasi / Sewa Alat (Rp.) Satuan/ Durasi (6) 3 2 3 bulan bulan bulan No.000 3.125.000.00 TELESCOPIC FORKLIFT Mobil Kijang (Sewa) 4.00 4.000.00 KDN KLN (8) 4.000.000.500. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : : : : : PT.000.00 TOTAL (1) 1 2 3 Power Generator (2) (5) 1.LAMPIRAN IV.00 3. Uraian Spesifikasi / Pemasok (3) 125 kVa Jumla Alokasi h Dibuat Dimiliki KDN (%) (4) LN LN DN PN PN PN 0. ABCD 1234 Kepemilikan Alat Kerja B I A Y A (Rp.000.000 12.5 Ton XYZ 3.) (7) 1.000 - SUB TOTAL 3.00 0.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT.000 4.00 500.00 750.000 8.

00 150.000 63.000 150. Uraian Pekerjaan (2) Teknisi Instalasi Teknisi Instalasi Teknisi Perawatan dan Perbaikan Teknisi Perawatan dan Perbaikan Kualifikasi Kewarganegaraa n (4) Singapore Indonesia Singapore Indonesia TKDN (%) (5) 0.000.000.000.000 12.000.000.000.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT.00 0.00 2.000.000.00 100.000.00 Jumlah Satuan/ Durasi (7) Upah (Rp) (8) 7. ABCD 1234 B I A Y A (Rp) No.000.000.000 18.000.000.00 2. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : : : : : PT.500.000.000.00 KDN KLN (8) 45.00 6.000.000.000.00 100.000 18.00 SUB TOTAL . FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK KONSTRUKSI/FABRIKASI Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No.LAMPIRAN V.000.00 TOTAL (1) 1 2 3 4 (3) - (6) 2 25 1 2 3 bulan 3 bulan 3 bulan 3 bulan 45.000.000 162.000 225.000 12.000.

LAMPIRAN VI. ABCD 1234 B I A Y A (Rp) TKDN (%) (5) 100.00 2.000.000.000. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK JASA UMUM Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No.00 100.000.000.00 15.00 .00 17. (1) 1 2 Jamsostek Uraian (2) Spesifikasi / Kualifikasi (3) Negara Asal / Kepemilikan / Warga Negara (4) PT Express Utama Harga Satuan (Rp) (8) LN DN (9) TOTAL US$ (6) 1 3 (7) Bln 5.000.00 2.000.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT.000.00 Jumlah Satuan/ Durasi No.000.00 2.00 - - 15.000.000. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : : : : : PT.000.000.000.00 Biaya Asuransi untuk pengiriman Mobil kijang 1 #### lump sum SUB TOTAL 17.000.000.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful