FORMULIR PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI - GABUNGAN (DOMESTIC CONTENT CALCULATION - COMBINED) FORMULIR No : SC-12 C

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : A. KOMPONEN BIAYA (Cost Component ) (a) I. 1. 2. Barang (Goods ) Material Terpakai KDN (b) KLN Rp/US$ (c) PT.Budi Agung TOTAL (d=b+c) % (e=b/d) TKDN Rp/US$ (f=dxe)

(Material Used)
Peralatan Terpasang

US$ Rp US$ Rp US$ Rp

659,350.00 0.00

6,090,650.00 3,500,000.00

6,750,000.00 3,500,000.00

9.77% 0.00%

659,350.00 -

(Installed Equipment)
3. Sub Jumlah (Sub Total ) I

659,350.00

9,590,650.00

10,250,000.00

6.43%

659,350.00

II. Jasa (Services ) 1. 2. 3. 4. 5. Personil/Konsultan

(Personnel)
Alat Kerja/Peralatan

US$ Rp US$ Rp US$ Rp US$ Rp US$ Rp US$ Rp US$ Rp US$ Rp

85,500,000.00 3,375,000.00 162,000,000.00 17,000,000.00

270,000,000.00 8,625,000.00 63,000,000.00 -

355,500,000.00 12,000,000.00 225,000,000.00 17,000,000.00

24.05% 28.13% 72.00% 100.00%

85,500,000.00 3,375,000.00 162,000,000.00 17,000,000.00

(Equipment)
Konstruksi/Fabrikasi

(Construction/Fabrication)
Jasa Umum, dll

(Other Services)
Sub Jumlah (Sub Total ) II III. Jumlah Biaya Barang + Jasa

267,875,000.00

341,625,000.00

609,500,000.00

43.95%

267,875,000.00

(Total Cost Goods+Services)

268,534,350.00

351,215,650.00

619,750,000.00

43.33%

268,534,350.00

B.

Komponen Bukan Biaya

(Non Cost Component)
C. Jumlah Nilai Penawaran

619,750,000.00

Total Quoted Price

* Biaya Komponen Dalam Negeri adalah biaya komponen yang dibeli dari produsen dalam negeri, dimiliki dan/atau dikerjakan WNI/Perusahaan Nasional. * Biaya Komponen Luar Negeri adalah biaya komponen yang dibeli dari produsen luar negeri, dimiliki/dikerjakan orang / perusahaan asing. % TKDN Gabungan = Jumlah Biaya Komponen Dalam Negeri Barang + Jasa Jumlah Biaya Total

* TKDN Barang dihitung berdasarkan nilai KDN dan Sub Jumlah Total A * TKDN Jasa dihitung berdasarkan nilai KDN dan Sub Jumlah Total B

00 2. Bumi 409.650.00 1.500.000.000.000.500.090.00 1.00 6.00 .00 250.00 1.00 500.750.500.5m x 2. Purnama PT.000.00 - SUB TOTAL 659.250.000. ABCD 1234 B I A Y A (Rp) No.000.500.000.00 1.00 1.350.00 TOTAL (1) 1 2 3 4 Welding Flux Gasket Klingersil (2) (3) C-4430 uk 1. Uraian Spesifikasi Pemasok / Negara Asal TKDN (%) (5) 0.0mm C4430 T= 2mm 3" PT.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT.350.00 Jumlah Satuan Harga Satuan (Rp) KDN KLN (9) 2.00 6.0m x 2.000.000.500.090.500.00 27.29 20.000.00 250.00 Flat Gasket Non CAF Klingersil Fuel Gas Filter for SWPG Platform PT.00 1. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : : : : : PT.000.500.000.LAMPIRAN I.650.Adhika Andy Jaya (4) (6) 1 1 3 5 1 1 1 1 (7) Lot Pcs Pcs Pcs (8) 2. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK MATERIAL TERPAKAI Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No.00 0.000.000.00 1.

.

000 - SUB TOTAL .00 0. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERALATAN TERPASANG Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No.00 KDN KLN (9) - TOTAL (3) China China (4) (6) 2 2 1 1 (7) Unit Unit 1.000.000.00 3.500.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT.00 2.000. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : : : : : PT.000.00 1.LAMPIRAN II.000.000.500. Uraian (1) 1 2 Pressure Gauge CCTV (2) Spesifikasi Pemasok / Negara Asal TKDN (%) (5) 0. ABCD 1234 B I A Y A (Rp) No.00 Jumlah Satuan Harga Satuan (Rp) (8) 750.

00 S-1 T.000.500.000.0 Bulan SUB TOTAL 225.000 31.000.000 3.000 54.000 45.0 Bulan 3.000.0 Bulan 3.000.00 0. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : : : : : PT. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERSONIL/KONSULTAN Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No.00 54.000 3.00 TOTAL (1) 1 2 3 4 (2) Manajer Proyek Site Manager Administrasi & Umum IT Engineer (3) S-1 Elektro S-1 Elektro S-1 Ekonomi (6) 1 3 6 3 (7) 3.000.500.000. ABCD 1234 B I A Y A (Rp) No.000 45.00 100.000 85.000 270.LAMPIRAN III.000 31.000.000.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT.500.500.000.000 5.000 KDN KLN (9) 225.500.00 Jumlah Satuan/ Durasi Upah (Rp) (8) 75.000 355. Informatika Indonesia .000. Uraian Kualifikasi Kewarganegaraa n (4) Singapore Malaysia Indonesia TKDN (%) (5) 0.000.00 100.0 Bulan 3.000.

.

00 75.625.000 3.500.000.500.00 750. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK ALAT KERJA/PERALATAN Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No.) (7) 1.00 0.000. ABCD 1234 Kepemilikan Alat Kerja B I A Y A (Rp.00 Biaya Depresiasi / Sewa Alat (Rp.000.000.000 3.000. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : : : : : PT.00 TELESCOPIC FORKLIFT Mobil Kijang (Sewa) 4.500.) Satuan/ Durasi (6) 3 2 3 bulan bulan bulan No.00 TOTAL (1) 1 2 3 Power Generator (2) (5) 1.000.000 8.LAMPIRAN IV.375.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT. Uraian Spesifikasi / Pemasok (3) 125 kVa Jumla Alokasi h Dibuat Dimiliki KDN (%) (4) LN LN DN PN PN PN 0.000 1.375.125.000.00 KDN KLN (8) 4.500.00 3.00 .000.000.00 4.00 500.000 4.00 2.5 Ton XYZ 3.000 12.000 - SUB TOTAL 3.

00 SUB TOTAL .000.000.000 225.00 2.000 12. ABCD 1234 B I A Y A (Rp) No.000.500.000 150.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT.00 KDN KLN (8) 45.000.000 12.000 63.000.LAMPIRAN V.00 6.00 TOTAL (1) 1 2 3 4 (3) - (6) 2 25 1 2 3 bulan 3 bulan 3 bulan 3 bulan 45.000.000.000.000.000.000. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : : : : : PT.00 100.000.000. Uraian Pekerjaan (2) Teknisi Instalasi Teknisi Instalasi Teknisi Perawatan dan Perbaikan Teknisi Perawatan dan Perbaikan Kualifikasi Kewarganegaraa n (4) Singapore Indonesia Singapore Indonesia TKDN (%) (5) 0.000.000.000 18.000.000.00 100.000.00 2.000 162.000.000 18. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK KONSTRUKSI/FABRIKASI Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No.000.00 Jumlah Satuan/ Durasi (7) Upah (Rp) (8) 7.000.00 0.00 150.

000.000.00 - - 15.000.000.000.00 Biaya Asuransi untuk pengiriman Mobil kijang 1 #### lump sum SUB TOTAL 17.000. (1) 1 2 Jamsostek Uraian (2) Spesifikasi / Kualifikasi (3) Negara Asal / Kepemilikan / Warga Negara (4) PT Express Utama Harga Satuan (Rp) (8) LN DN (9) TOTAL US$ (6) 1 3 (7) Bln 5.000.000.00 .00 2.00 2. ABCD 1234 B I A Y A (Rp) TKDN (%) (5) 100.00 15.000.000.00 17.000.000.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT.00 100.000.00 2.000.00 Jumlah Satuan/ Durasi No.LAMPIRAN VI. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK JASA UMUM Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : : : : : PT.000.000.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful