FORMULIR PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI - GABUNGAN (DOMESTIC CONTENT CALCULATION - COMBINED) FORMULIR No : SC-12 C

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : A. KOMPONEN BIAYA (Cost Component ) (a) I. 1. 2. Barang (Goods ) Material Terpakai KDN (b) KLN Rp/US$ (c) PT.Budi Agung TOTAL (d=b+c) % (e=b/d) TKDN Rp/US$ (f=dxe)

(Material Used)
Peralatan Terpasang

US$ Rp US$ Rp US$ Rp

659,350.00 0.00

6,090,650.00 3,500,000.00

6,750,000.00 3,500,000.00

9.77% 0.00%

659,350.00 -

(Installed Equipment)
3. Sub Jumlah (Sub Total ) I

659,350.00

9,590,650.00

10,250,000.00

6.43%

659,350.00

II. Jasa (Services ) 1. 2. 3. 4. 5. Personil/Konsultan

(Personnel)
Alat Kerja/Peralatan

US$ Rp US$ Rp US$ Rp US$ Rp US$ Rp US$ Rp US$ Rp US$ Rp

85,500,000.00 3,375,000.00 162,000,000.00 17,000,000.00

270,000,000.00 8,625,000.00 63,000,000.00 -

355,500,000.00 12,000,000.00 225,000,000.00 17,000,000.00

24.05% 28.13% 72.00% 100.00%

85,500,000.00 3,375,000.00 162,000,000.00 17,000,000.00

(Equipment)
Konstruksi/Fabrikasi

(Construction/Fabrication)
Jasa Umum, dll

(Other Services)
Sub Jumlah (Sub Total ) II III. Jumlah Biaya Barang + Jasa

267,875,000.00

341,625,000.00

609,500,000.00

43.95%

267,875,000.00

(Total Cost Goods+Services)

268,534,350.00

351,215,650.00

619,750,000.00

43.33%

268,534,350.00

B.

Komponen Bukan Biaya

(Non Cost Component)

C. Jumlah Nilai Penawaran

619,750,000.00

Total Quoted Price

* Biaya Komponen Dalam Negeri adalah biaya komponen yang dibeli dari produsen dalam negeri, dimiliki dan/atau dikerjakan WNI/Perusahaan Nasional. * Biaya Komponen Luar Negeri adalah biaya komponen yang dibeli dari produsen luar negeri, dimiliki/dikerjakan orang / perusahaan asing. % TKDN Gabungan = Jumlah Biaya Komponen Dalam Negeri Barang + Jasa Jumlah Biaya Total

* TKDN Barang dihitung berdasarkan nilai KDN dan Sub Jumlah Total A * TKDN Jasa dihitung berdasarkan nilai KDN dan Sub Jumlah Total B

LAMPIRAN I. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK MATERIAL TERPAKAI

Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa

: : : : :

PT.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT. ABCD 1234 B I A Y A (Rp)

No.

Uraian

Spesifikasi

Pemasok / Negara Asal

TKDN (%) (5)

0.00 0.00 27.29 20.00

Jumlah

Satuan

Harga Satuan (Rp)

KDN

KLN (9)
2,500,000.00 1,500,000.00 1,090,650.00 1,000,000.00 6,090,650.00

TOTAL

(1)
1 2 3 4 Welding Flux Gasket Klingersil

(2)

(3)
C-4430 uk 1.5m x 2.0m x 2.0mm C4430 T= 2mm 3" PT.Adhika Andy Jaya

(4)

(6)
1 1 3 5 1 1 1 1

(7)
Lot Pcs Pcs Pcs

(8)
2,500,000.00 1,500,000.00 500,000.00 250,000.00

2,500,000.00 1,500,000.00 1,500,000.00 1,250,000.00 6,750,000.00

Flat Gasket Non CAF Klingersil Fuel Gas Filter for SWPG Platform

PT. Purnama PT. Bumi

409,350.00 250,000.00 -

SUB TOTAL

659,350.00

LAMPIRAN II. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERALATAN TERPASANG

Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa

: : : : :

PT.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT. ABCD 1234 B I A Y A (Rp)

No. Uraian (1) 1 2 Pressure Gauge CCTV (2)

Spesifikasi

Pemasok / Negara Asal

TKDN (%) (5) 0.00 0.00

Jumlah

Satuan

Harga Satuan (Rp) (8) 750,000.00 1,000,000.00

KDN

KLN (9) -

TOTAL

(3) China China

(4)

(6) 2 2 1 1

(7) Unit Unit

1,500,000.00 2,000,000.00
3,500,000 -

SUB TOTAL

LAMPIRAN III. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERSONIL/KONSULTAN

Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa

: : : : :

PT.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT. ABCD 1234 B I A Y A (Rp)

No.

Uraian

Kualifikasi

Kewarganegaraa n (4) Singapore Malaysia Indonesia

TKDN (%) (5) 0.00 0.00 100.00 100.00

Jumlah Satuan/ Durasi

Upah (Rp) (8) 75,000,000 5,000,000 3,000,000 3,500,000

KDN

KLN (9)
225,000,000 45,000,000 270,000,000.00

TOTAL

(1) 1 2 3 4

(2) Manajer Proyek Site Manager Administrasi & Umum IT Engineer

(3) S-1 Elektro S-1 Elektro S-1 Ekonomi

(6) 1 3 6 3

(7) 3.0 Bulan 3.0 Bulan 3.0 Bulan 3.0 Bulan SUB TOTAL

225,000,000 45,000,000 54,000,000 31,500,000 355,500,000.00

54,000,000 31,500,000 85,500,000.00

S-1 T. Informatika Indonesia

LAMPIRAN IV. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK ALAT KERJA/PERALATAN

Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa

: : : : :

PT.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT. ABCD 1234 Kepemilikan Alat Kerja B I A Y A (Rp.) Satuan/ Durasi (6)
3 2 3 bulan bulan bulan

No.

Uraian

Spesifikasi / Pemasok (3)

125 kVa

Jumla Alokasi h Dibuat Dimiliki KDN (%) (4)

LN LN DN PN PN PN 0.00 0.00 75.00

Biaya Depresiasi / Sewa Alat (Rp.) (7)

1,500,000.00 750,000.00 500,000.00

KDN

KLN (8)
4,500,000 3,000,000 1,125,000 8,625,000.00

TOTAL

(1)
1 2 3 Power Generator

(2)

(5)
1.00 2.00 3.00

4,500,000 3,000,000 4,500,000 12,000,000.00

TELESCOPIC FORKLIFT Mobil Kijang (Sewa)

4,5 Ton XYZ

3,375,000 -

SUB TOTAL

3,375,000.00

LAMPIRAN V. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK KONSTRUKSI/FABRIKASI

Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa

: : : : :

PT.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT. ABCD 1234 B I A Y A (Rp)

No.

Uraian Pekerjaan (2)

Teknisi Instalasi Teknisi Instalasi Teknisi Perawatan dan Perbaikan Teknisi Perawatan dan Perbaikan

Kualifikasi

Kewarganegaraa n (4)
Singapore Indonesia Singapore Indonesia

TKDN (%) (5)

0.00 100.00 0.00 100.00

Jumlah

Satuan/ Durasi (7)

Upah (Rp) (8)

7,500,000.00 2,000,000.00 6,000,000.00 2,000,000.00

KDN

KLN (8)
45,000,000 18,000,000 63,000,000.00

TOTAL

(1)
1 2 3 4

(3)
-

(6)
2 25 1 2

3 bulan 3 bulan 3 bulan 3 bulan

45,000,000 150,000,000 18,000,000 12,000,000 225,000,000.00

150,000,000 12,000,000 162,000,000.00

SUB TOTAL

LAMPIRAN VI. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK JASA UMUM

Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa

: : : : :

PT.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT. ABCD 1234 B I A Y A (Rp) TKDN (%) (5)
100.00 100.00 Jumlah Satuan/ Durasi

No. (1)
1 2 Jamsostek

Uraian (2)

Spesifikasi / Kualifikasi (3)

Negara Asal / Kepemilikan / Warga Negara (4)

PT Express Utama

Harga Satuan (Rp) (8)

LN

DN (9)

TOTAL US$

(6)
1 3

(7)
Bln

5,000,000.00 2,000,000.00

15,000,000.00 2,000,000.00 -

15,000,000.00 2,000,000.00 17,000,000.00

Biaya Asuransi untuk pengiriman Mobil kijang

1 #### lump sum

SUB TOTAL

17,000,000.00