Logo

Perusahaan
Kop Surat Perusahaan
Contoh
Pengisian Form
TKDN Barang

FORMULIR PERNYATAAN TKDN BARANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

- Nama : Mr. Direktur
- Jabatan : Direktur Utama
- Bertindak untuk dan atas nama : PT. Armada Gema Nusantara
- Alamat : Jl. Gandaria, Jakarta Selatan
- Telepon / Faksimili : (021 – XXXXXX) / (021 – XXXXXXX)
- Email : xxx@armadagema.co.id

menyatakan dengan sesungguhnya untuk mengikuti Tender :

- No. PR : ABC-XYZ-02-2019
- Deskripsi PR : Pengadaan Valve dan Bearing

dengan Nilai TKDN(2) : 27,10 % (Dua Puluh Tujuh koma Sepuluh persen)

Berikut adalah tabel rincian nilai TKDN per barang yang ditawarkan (untuk pengadaan
Gabungan Barang):
No. Rincian Barang Harga Penawaran TKDN Barang
Barang (%)
1 Valve 150.000.000 28,95%
2 Bearing 135.000.000 25,10%
3
Total 285.000.000 27,10%
Catatan: Untuk barang impor, akan melampirkan copy PIB saat menyampaikan
invoice

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Kami bersedia untuk dilakukan audit atas kebenaran Pernyataan TKDN tersebut
di atas dan apabila ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan ini tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan PTK 007 yang
berlaku.

Jakarta, Februari 2019

PT. Armada Gema Nusantara
Rekatkan meterai
Rp6.000 dan tanda
tangan mengenai
meterai
Mr. Direktur
Direktur Utama

1/1