FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sabri, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. BINTARA ENGINERING CONSULTANT
Alamat : Jl. T. Bintara Pineung No. 14 Lampineung
Telepon/ Fax : +62852 6022 1276/ +62852 7662 88161
Email : bintaraengineeringconsultant@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak bedasarkan Surat Akte Pendirian Husni
Usman, SH Nomor 41 Tanggal 4 April 1999 dan Akte Perubahan Terakhir Azhar, SH Nomor 11 Tanggal 08
Mei 2012

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi Pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
failit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1 Nama : CV. BINTARA ENGINERING CONSULTANT

2 Status : X Pusat Cabang

3 Alamat Kantor Pusat : Jl. T. Bintara Pineung No. 14 Lampineung

No. Telp/ Fax : +62852 6022 1276/ +62852 7662 88161
E-Mail : bintaraengineeringconsultant@yahoo.co.id

4 Alamat Kantor Cabang : -

No. Telp/ Fax : -
E-Mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1 Akta Pendirian CV
a. Nomor : 41
b. Tanggal : 4 April 1999
c. Nama Notaris : Husni Usman, SH

2 Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 11
b. Tanggal : 08 Mei 2012
c. Nama Notaris : Azhar, SH
C. Pengurus Badan Usaha

NO. NAMA NO. KTP JABATAN DALAM

PERUSAHAAN

1 Herlina, SE 1171044908670001 Komisaris

2 Sabri, ST 1171020603680001 Direktur
3 Nazaruddin, ST 110620130384001 Wakil Direktur

D. Izin Usaha (SBU)

1 No.Surat Izin Usaha : 0137162 Tanggal : 14 Agustus 2014

2 Masa berlaku Izin Usaha : s/d 20 Maret 2016
3 Instansi pemberi izin Usaha : LPJK Nasional
4 Kualifikasi Usaha : Kecil
5 Klasifikasi Usaha : Perencanaan Rekayasa

E. Izin Lainnya (IUJK)

1 No.Surat Izin Usaha : 1.007463.1114.2.00074 Tanggal : 6 Juli 2011

2 Masa berlaku Izin Usaha : s/d 10 Juni 2014
3 Instansi pemberi izin Usaha : Aceh Tamiang

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham

NO. NAMA NO. KTP ALAMAT PERSENTASE

1 Herlina, SE 1171044908670001 Jln. Prada Utama No. 105 10%

Lamgugop Banda Aceh
2 Sabri, ST 1171020603680001 Jl. Bintara Pineung No.14 Banda 80%
Aceh
2 Nazaruddin, ST 110620130384001 Dsn. Tgk Bak Kupula, Desa 10%
Labuy Kec. Baitussalam Kab.
Aceh Besar
2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.855.599.5-101.000

b. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir

- Nomor : 105-40-BADAN-0086
- Tanggal : 28 Maret 2013

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan

terakhir)

1) PPh Pasal 21
November 2014 : No. S-01030654/PPh.2114/WPJ.25/KP.0103/2015
Tanggal 23 Februari 2015
Desemberl 2014 : No. S-01030646/PPh.2114/WPJ.25/KP.0103/2015
Tanggal 23 Februari 2015
Januari 2015 : No. S-01030635/PPh.2114/WPJ.25/KP.0103/2015
Tanggal 23 Februari 2015

2) PPh Pasal 23
November 2014 : No. S-01030608/SKP/WPJ.25/KP.0103/2015
Tanggal 23 Februari 2015
Desemberl 2014 : No. S-01030642/PPh.23/WPJ.23/KP.0103/2015
Tanggal 23 Februari 2015
Januari 2015 : No. S-01030633/PPh.23/WPJ.23/KP.0103/2015
Tanggal 23 Februari 2015

3) PPh Pasal 25/Pasal 29

November 2014 : No. S-01030614/PPh.25/WPJ.25/KP.0103/2015
Tanggal 23 Februari 2015
Desemberl 2014 : No. S-01030637/PPh.25/WPJ.25/KP.0103/2015
Tanggal 23 Februari 2015
Januari 2015 : No. S-01030648/PPh.25/WPJ.25/KP.0103/2015
Tanggal 23 Februari 2015

4) PPN
November 2014 : No. SP-1046/WPJ.25/PPK.06/PPN & PTLL/2013
Tanggal 23 Februari 2015
Desemberl 2014 : No. SP-0712/WPJ.25/PPK.06/PPN & PTLL/2013
Tanggal 23 Februari 2015
Januari 2015 : No. 1289/WPJ.25/PPK.06/2013MANUAL/2013
Tanggal 23 Februari 2015
G. Data Personalia

Tingkat Keahlian/ Pengalaman Kerja Tahun

No Nama Tgl/bln/thn lahir Kemampuan Manajerial
Pendidikan Spesialisasi (tahun) Sertifikat/ Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
Ahli Madya Manajemen
1 Eddy Erwinsyah 15 November 1976 S1 Teknik Sipil Team Leader 12 2001
Konstruksi
Ahli Madya Teknik
2 M. Yusuf 01 Mei 1976 S1 Teknik Sipil Perencana Struktur 12 2001
Bangunan Gedung
S1 Teknik
3 Mutia 23 Maret 1980 Perencana Arsitektur 11 Ahli Muda Arsitektur 2002
Arsitektur
Ahli Muda Teknis Tenaga
4 Budi Setiawan 09 Mei 1973 S1 Teknik Elektro Perencana Elektrikal 15 1998
Listrik

S1 Teknik
5 Rendra Syatria Putra 07 Juni 1975 Asisten Perencana Struktur 9 Ahli Arsitektur -
Arsitektur
6 Atmal Zaki Putra 18 Juli 1985 S1 Teknik Sipil Cost Estimator 4 Cost Estimator 2009
7 Cut Zuhkrina 10 Oktober 1973 S1 Teknik Sipil Surveyor 10 Surveyor 2008
8 Sukirman 05 Mei 1968 S1 Teknik Sipil Drafman 22 Drafman -
9 Lian Firdaus 13 Juni 1985 MAN Operator Komputer 10 Operator Komputer 2003
10 Alfiansyahputra 18 Maret 1986 SMA Staf Administrasi 8 Staf Administrasi 2004
11 Andi Ferdiano 02 Februari 1983 SMA Office Boy 13 Office Boy 2000
*) Foto Copy Ijazah Terlampir
Banda Aceh, 23 Februari 2015
CV. BINTARA ENGINERING CONSULTANT

Sabri, ST
Direktur
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Fasilitas/Peralatan/ Kondisi Lokasi

NO. Jumlah Kapasitas Merk dan tipe Tahun pembuatan
Perlengkapan (%) Sekarang

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Meja Tamu 1 Unit - Olympic 2011 Baik Banda Aceh
2 Kursi Tamu 1 Unit 1 Set Lengkap Olympic 2011 Baik Banda Aceh
3 Kursi Plastik 8 Unit - Twin Pan 2011 Baik Banda Aceh
4 Kursi Busa 5 Unit - Olympic 2011 Baik Banda Aceh
5 Kursi Direktur 2 Unit - Ligna 2011 Baik Banda Aceh
6 Meja 1/2 Biro 3 Unit - Lokal 2011 Baik Banda Aceh
7 Meja Biro 2 Unit - Lokal 2011 Baik Banda Aceh
8 Komputer 5 Unit Core i3 Intel 2011 Baik Banda Aceh
9 Printer 4 Unit A3 Canon IX4000/IX5000 2011 Baik Banda Aceh
10 Printer 2 Unit A4 Canon Pixma IP 2010 Baik Banda Aceh
11 Calculator 2 Unit 5600 Fx Casio 2008 Baik Banda Aceh
12 Scanner 1 Unit Lade Canon 2008 Baik Banda Aceh
13 Kendaraan Roda Empat 3 Unit 5 Orang Inova, Yaris, Eveo 2007 Baik Banda Aceh
14 Kendaraan Roda Dua 4 Unit 2 Orang Honda 2009 Baik Banda Aceh
15 Alat Ukur Theodolit Lengkap 1 Unit TD 20 Sokia 2007 Baik Banda Aceh
16 Alat Ukur Waterpast Lengkap 1 Unit Sokia D20 Sokia 2007 Baik Banda Aceh
17 Leptop 4 Unit Core i3 Asus/ Exio/ Zyrex 2011 Baik Banda Aceh
18 GPS 1 Unit - Garmin 2008 Baik Banda Aceh
*) Bukti Milik/Sewa Terlampir
Banda Aceh, 23 Februari 2015
CV. BINTARA ENGINERING CONSULTANT

Sabri, ST
Direktur
 Bukti Status
Kepemilikan

9
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik

3 Februari 2015
ENGINERING CONSULTANT
I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam 10 Tahun Terakhir

PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT

BIDANG/SUBBIDANG
NO. NAMA PAKET PEKERJAAN LOKASI NILAI
PEKERJAAN NAMA ALAMAT/TELP. NO./TANGGAL KONTRAK BA. SERAH TERIMA
Rp.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Perencanaan Teknis Penyelesaian Gedung Kota Sabang Dinas Pendidikan Jln. K. H. Agussalim Ie 12 Agustus 2011 34,000,000.00 - -
Pembangunan Rpl SMPN 1 Pada Meulee Kota Sabang
Dinas Pendidikan Sabang

2 Perencanaan Pembangunan Gedung NAD Dinas Bina Marga dan Cipta Karya Jalan Jendral Sudirman 25 Agustus 2008 98,710,000.00 25 Oktober 2008 25 Oktober 2008
Prasarana dan Saranan NAD Daerah Aceh No.1 Banda Aceh
Perbatasan, Terisolir dan Kepulauan

3 Perencanaan Pembangunan Pagar Gedung Kota Banda Aceh Dinas Pemuda dan Olahraga Jln. Gurami No.18 28 Mei 2008 98,340,000.00 28 Juni 2008 28 Juni 2008
Stadion Harapan Bangsa Banda Lampriet Banda Aceh
Aceh
4 Perencanaan Rehap Gedung Kantor Gedung Desa Lampisan Balai Pelestarian Kebudayaan dan Jln. T. Umar No.1 15 Juni 2009 98,960,000.00 - -
Balai Purbakala Banda Aceh Kec. Peukan Pariwisata Banda Aceh
Bada Aceh Besar
5 Perencanaan Laboratorium Dinas Gedung Kota Banda Aceh Dinas Bina Marga dan Cipta Karya Jalan Jendral Sudirman 01 Juni 2008 98,060,000.00 01 Agustus 2008 01 Agustus 2008
Bina Marga dan Cipta Karya Aceh Aceh No.1 Banda Aceh

6 Perencanaan pembangunan/ Gedung NAD Badan Pembinaan dan Pendidikan Jl. Twk. Hasyim Banta 26 April 2010 98,750,000.00 25 Juli 2010 25 Juli 2010
Pembangunan Dayah-dayah Dayah Muda No.4 Banda
Kabupaten Kota Aceh

7 Perencanaan Asrama Putra Gedung Kab. Aceh Utara Dinas Perkotaan dan Permukiman Jln. Pemancar No.5 08 Juni 2005 21,900,000.00 10 Agustus 2005 10 Agustus 2005
Pasantren Darul Aitami Prov.NAD Banda Aceh

8 Perencanaan Lanjutan Gedung Aceh Timur Satker Rehabilitasi dan Rekontruksi Jln. Pemancar No.5 02 Maret 2009 48,642,000.00 30 Mei 2009 30 Mei 2009
Pembangunan Sarana dan Nanggroe Aceh Darussalam Banda Aceh
Prasarana SMPN Unggul Peudawa
(Review Design)
9 Perencanaan DED IKK 4 Unit Gedung Nagan Raya Dinas Tata Kota dan Perumahan Komplek Perkotaan 14 November 2012 194,800,000.00 13 Desember 2012 13 Desember 2012
(Kecamatan Kuala, Darul Makmur, Suka Makmue
Suka Makmur, Suka Makmue,
Seunagan)
10 Perencanaan Pembangunan Asrama Gedung Kab. Aceh Jaya Badan Pembinaan dan Pendidikan Jl. Twk. Hasyim Banta 24 April 2009 69,000,000.00 20 Juni 2009 20 Juni 2009
Santri Dayah (Migas) Kabupaten Dayah Muda No.4 Banda
Aceh Jaya Aceh

11 Perencanaan Pembangunan 7 Gedung Aceh Tengah Badan Pembinaan dan Pendidikan Jl. Twk. Hasyim Banta 20 Mei 2009 38,400,000.00 18 Agustus 2009 18 Agustus 2009
Pasantren di Kabupaten Aceh Dayah Muda No.4 Banda
Tengah Aceh
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam 4 Tahun Terakhir

PEMBERI TUGAS/PENGGUNA JASA KONTRAK TANGGAL SELESAI MENURUT

BIDANG/SUBBIDANG
NO. NAMA PAKET PEKERJAAN LOKASI NILAI
PEKERJAAN NAMA ALAMAT/TELP. NO./TANGGAL KONTRAK BA. SERAH TERIMA
Rp.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Perencanaan Teknis Penyelesaian Gedung Kota Sabang Dinas Pendidikan Jln. K. H. Agussalim Ie 12 Agustus 2011 34,000,000.00 - -
Pembangunan Rpl SMPN 1 Pada Meulee Kota Sabang
Dinas Pendidikan Sabang

2 Perencanaan pembangunan/ Gedung NAD Badan Pembinaan dan Pendidikan Jl. Twk. Hasyim Banta 26 April 2010 98,750,000.00 25 Juli 2010 25 Juli 2010
Pembangunan Dayah-dayah Dayah Muda No.4 Banda
Kabupaten Kota Aceh

3 Perencanaan DED IKK 4 Unit Gedung Nagan Raya Dinas Tata Kota dan Perumahan Komplek Perkotaan 14 November 2012 194,800,000.00 13 Desember 2012 13 Desember 2012
(Kecamatan Kuala, Darul Makmur, Suka Makmue
Suka Makmur, Suka Makmue,
Seunagan)

K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

PEMBERI TUGAS/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KONTRAK PROGRES TERAKHIR
NO. BIDANG PEKERJAAN SUB BIDANG PEKERJAAN LOKASI KONTRAK PRESTASI KERJA
NAMA ALAMAT/TEL. NO/TANGGAL NILAI
(RENCANA) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Banda Aceh, 23 Februari 2015

CV. BINTARA ENGINERING CONSULTANT

Sabri, ST
Direktur
 DAFTAR USULAN PERALATAN

Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Gedung Biro Rektorat (Lanjutan) STAIN Malikussaleh Lhokseumawe
Lokasi : Desa Alue Awe Kota Lhokseumawe
Sumber Dana : APBN
Tahun Anggaran : 2015

Fasilitas/Peralatan/ Kondisi Lokasi Bukti Status

NO. Jumlah Kapasitas Merk dan tipe Tahun pembuatan
Perlengkapan (%) Sekarang Kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Komputer 5 Unit Core i3 Intel 2011 Baik Banda Aceh Milik
2 Printer 4 Unit A3 Canon IX4000/IX5000 2011 Baik Banda Aceh Milik
3 Printer 2 Unit A4 Canon Pixma IP 2010 Baik Banda Aceh Milik
4 Scanner 1 Unit Lade Canon 2008 Baik Banda Aceh Milik
5 Kendaraan Roda Empat 3 Unit 5 Orang Inova, Yaris, Eveo 2007 Baik Banda Aceh Milik
6 Kendaraan Roda Dua 4 Unit 2 Orang Honda 2009 Baik Banda Aceh Milik
7 Leptop 4 Unit Core i3 Asus/ Exio/ Zyrex 2011 Baik Banda Aceh Milik
8 GPS 1 Unit - Garmin 2008 Baik Banda Aceh Milik
*) Bukti Milik/Sewa Terlampir
Banda Aceh, 23 Februari 2015
CV. BINTARA ENGINERING CONSULTANT

Sabri, ST
Direktur
 DAFTAR PENGALAMAN PEKERJAAN
PERENCANAAN REKAYASA

PENGGUNA JASA/ LINGKUP ORANG NILAI KONTRAK TANGGAL TANGGAL

NO. NAMA PAKET PEKERJAAN PERIODE NOMOR KONTRAK
SUMBER DANA LAYANAN BULAN (Rp) MULAI SELESAI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dinas Pekerjaan Umum dan

Perencanaan Pembangunan Jembatan Kecamatan Blang Perencanaan
1 Perumahan Rakyat Kota 200 Hari 2 72,874,000.00 75/BM-D.001/SPK/PU 25-Mar-22 5-Oct-22
Mangat Kota Lhokseumawe Rekayasa PR/APBK/2022
Lhokseumawe
 USULAN STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN/PROYEK

CV. BINTARA ENGINERING CONSULTANT

Cost Estimator
Atmal Zaki Putra

Office Boy #REF!

Andi Ferdiano #REF!

Drafman
Sukirman

#REF!
#REF!

Banda Aceh, 23 Februari 2015

CV. BINTARA ENGINERING CONSULTANT

Sabri, ST
Direktur
 3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Desember 2012
(Hanya untuk jasa pemborongan) (Dalam Ribuan Rupiah)
AKTIVA PASIVA
I. Aktiva Lancar IV. Utang Jangka Pendek
Kas Rp. 215,000 Utang Dagang Rp. -
Bank Rp. 13,140 Utang Pajak Rp. -
Piutang*) Rp. - Utang Lainnya Rp. -
Persediaan Barang Rp. -
Perkiraan Dalam Proses Rp. - Jumlah (d) Rp. -
Jumlah (a) Rp. 228,140
V. Utang Jangka Panjang Rp. -
II. Aktiva Tetap VI. Kekayaan Bersih (a + b + c) - ( d + e) Rp. 336,900
Peralatan dan Mesin Rp. 61,550
Inventaris Rp. 38,900
Gedung-gedung Rp. 8,310
Jumlah (b) Rp. 108,760
III. Aktiva Lainnya Rp. -

Jumlah Rp. 336,900 Jumlah Rp. 336,900

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp -

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp -
Jumlah : Rp -

Banda Aceh, 23 Februari 2015

CV. BINTARA ENGINERING CONSULTANT

Sabri, ST
Direktur
 URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS

10 (SEPULUH) TAHUN TERKAHIR

1. Pengguna Jasa : #REF!

2. Nama Paket Pekerjaan : #REF!

3. Lingkup Produk Utama : #REF!

4. Lokasi Kegiatan : Kota Lhokseumawe
5. Nilai Kontrak : #REF!
6. No. Kontrak : #REF!
7. Waktu Pelaksanaan : #REF!

8. Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : -

Alamat :
Negara Asal :

9. Jumlah tenaga ahli : Tenaga Ahli Asing - Orang Bulan

Tenaga Ahli Indonesia 4 (Orang) Orang Bulan

10. Perusahaan Mitra Kerja Jumlah Tenaga Ahli

Asing Indonesia
a. Orang Bulan Orang Bulan
b.
c.
d.

Tenaga Ahli Tetap yang terlibat

Posisi Keahlian Jumlah Orang Bulan
a. Team Leader Ahli Sumber Daya Air 1
b. Estimator Ahli Hidrologi 1
c. Drafter Ahli Geodesi 1
d. Surveyor Surveyor 1
 URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS

10 (SEPULUH) TAHUN TERKAHIR

1. Pengguna Jasa : #REF!

2. Nama Paket Pekerjaan : #REF!

3. Lingkup Produk Utama : #REF!

4. Lokasi Kegiatan : LHOKSEUMAWE
5. Nilai Kontrak : #REF!
6. No. Kontrak : #REF!
7. Waktu Pelaksanaan : #REF!

8. Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : -

Alamat :
Negara Asal :

9. Jumlah tenaga ahli : Tenaga Ahli Asing - Orang Bulan

Tenaga Ahli Indonesia 5 (orang) Orang Bulan

10. Perusahaan Mitra Kerja Jumlah Tenaga Ahli

Asing Indonesia
a. Orang Bulan Orang Bulan
b.
c.
d.

Tenaga Ahli Tetap yang terlibat

Posisi Keahlian Jumlah Orang Bulan
a. Team Leader Ahli Sumber Daya Air 1
b. Estimator Ahli Hidrologi 1
c. Drafter Ahli Geodesi 1
d. Surveyor Surveyor 1
e. Draftman Draftman 1