Bandung, 11 April 2022

Nomor : Kepada Yth

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : Permohonan Pencabutan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Surat Izin Praktek Kota Bandung

Jl. Cianjur No.34

di-

Bandung

Diberitahukan dengan hormat bahwa saya :

Nama Lengkap : dr. Rashif Yali Anbia
Alama t Rumah : Jl. Batik Ayu No. 2
RT/RW 009/011
Kelurahan Sukaluyu Kecamatan Cibeunying Kaler
Kota Bandung
Telp 081320449330
Dengan ini mengajukan permohonan Pencabutan Surat Izin Praktik di:
Nama Fasyankes : RSUD Kota Bandung
Alama t : Jl Rumah Sakit No. 22, Ujung Berung
Kota Bandung
Nomor SIP : 0031/IPFK/V/2020/DPMPTSP
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Asli Surat Izin Praktik (SIP) yang masih berlaku
2. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang menyatakan
sudah tidak bekerja lagi di Fasyankes tersebut (kecuali yang praktik mandiri).
Demikian permohonan ini kami buat dengan sesungguhnya, atas perhatian dan
persetujuannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai 10rb

(dr. Rashif Yali Anbia)