Nama-nama tersebut di atas telah mengizinkan kepada :
Nama : drg. Delvira Susanti Tempat / Tanggal Lahir : Solok, 4 Januari 1984 Agama : Islam Status : Kawin Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Dokter Gigi Jabatan : Pengelola Alamat : Perumahan Cileungsi Indah No.A04 RT.05/09 Untuk dapat melaksanakan kegiatan praktek klinik dokter gigi yang berada di lingkungan RT.05 RW.09 Perumahan Cileungsi Indah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.