Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

No. Nama Alamat Tanda tangan

Nama-nama tersebut di atas telah mengizinkan kepada :


Nama : drg. Delvira Susanti
Tempat / Tanggal Lahir : Solok, 4 Januari 1984
Agama : Islam
Status : Kawin
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Dokter Gigi
Jabatan : Pengelola
Alamat : Perumahan Cileungsi Indah No.A04 RT.05/09
Untuk dapat melaksanakan kegiatan praktek klinik dokter gigi yang berada di lingkungan RT.05
RW.09 Perumahan Cileungsi Indah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Cileungsi, 27 Agustus 2022

Mengetahui

Ketua RW 09 Pemohon

Selamet Ristiyanto drg. Delvira Susanti

Anda mungkin juga menyukai