Yth.

Rektor
Universitas Baiturrahmah
Padang

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : drg. Delvira Susanti
NIM : 0210070110069
Tempat / Tanggal Lahir : Solok / 4 Januari 1984
Tanggal Lulus : 09 Februari 2011
Program Studi : S1 Kedokteran Gigi
Fakultas Kedokteran Gigi – Universitas Baiturrahmah
Alamat Asal : Pojok Salak RT.01/08 Jonggol - Bogor
Alamat Sekarang : Perumahan Cileungsi Indah No.A04 RT.05/09 Cileungsi - Bogor
No. Telepon / HP : 0811-8286-161
Dengan ini mengajukan permohonan penerbitan Ijasah pengganti atas nama saya, dikarenakan
berkas asli yang telah saya terima telah HILANG.
Sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan:
1. Ijasah (foto-copy atau dilegalisir)
2. Surat Kehilangan Ijasah dari Kepolisian (asli)
Demikian permohonan saya, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Cileungsi,
Pemohon,

drg. Delvira Susanti