PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN TINOMBO SELATAN

DESA POLY
Jl. Trans Sulawesi No. Desa Poly, SUL-TENG, Kode Pos 94375

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No.: 21.260/ K.Pem / VII / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

Nama : Abd. Halim
Tempat Tgl Lahir : Siney, 05 April 1975
Alamat : Dusun. I Desa Poly
Agama : Islam
Jabatan : KEPALA DESA
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Mina
Tempat Tgl Lahir : Siney, 12 Desember 1965
Alamat : Dusun IV Desa Poly
Agama : Islam
NIK : 720819522650002

Orang tersebut benar-benar penduduk Desa Poly dan termasuk keluarga tidak mampu. Surat
keterangan ini dipergunakan untuk “Syarat kelengkapan Permohonan Biaya Pengobatan
Operasi Tumor”.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Poly 10 Juli 2023

KEPALA DESA POLY

ABD. HALIM