PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN TINOMBO SELATAN

DESA POLY Alamat
: Jl. Trans Sulawesi No... Poly. Kode Pos 94468

SURAT KETERANGAN KTP

No. 580/ 10.309/K-KTP /IX/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa poly, Kecamatan Tinombo Selatan,
Kabupaten Parigi Moutong, menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : LINA
NIK : 7208106809870001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tempat/ Tanggal Lahir : Siney, 28 – 09 - 1987
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Dusun IV, Sigolang

Benar bahwa nama tersebut diatas mempunyai Kartu Tanda Penduduk asli Karena
Ada Perubahan elemen Data,maka KTP Tersebut masih ada di kantor DISDUKCAPIL
Kabupaten Parigi Moutong, dan sampai dengan saat ini, belum di terima oleh pemilik nya

Demikian Keterangan KTP ini dibuat dengan benar, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Poly
Pada Tanggal : 15 September 2023

KEPALA DESA POLY

ABD. HALIM
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
KECAMATAN TINOMBO SELATAN
DESA POLY Alamat
: Jl. Trans Sulawesi No... Poly. Kode Pos 94468

SURAT KETERANGAN KTP

No. 580/ 10.310/K-KTP /IX/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa poly, Kecamatan Tinombo Selatan,
Kabupaten Parigi Moutong, menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : DEY
NIK : 7208106101550001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tempat/ Tanggal Lahir : Siney, 10 – 01 - 1955
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Dusun IV, Sigolang

Benar bahwa nama tersebut diatas mempunyai Kartu Tanda Penduduk asli Karena
Ada Perubahan elemen Data,maka KTP Tersebut masih ada di kantor DISDUKCAPIL
Kabupaten Parigi Moutong, dan sampai dengan saat ini, belum di terima oleh pemilik nya

Demikian Keterangan KTP ini dibuat dengan benar, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Poly
Pada Tanggal : 15 September 2023

KEPALA DESA POLY

ABD. HALIM
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
KECAMATAN TINOMBO SELATAN
DESA POLY Alamat
: Jl. Trans Sulawesi No... Poly. Kode Pos 94468

SURAT KETERANGAN KTP

No. 580/ 10.3.../K-KTP /IX/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa poly, Kecamatan Tinombo Selatan,
Kabupaten Parigi Moutong, menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Agama : Islam
Tempat/ Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Status :
Pekerjaan :
Alamat :

Benar bahwa nama tersebut diatas mempunyai Kartu Tanda Penduduk asli Karena
Ada Perubahan elemen Data,maka KTP Tersebut masih ada di kantor DISDUKCAPIL
Kabupaten Parigi Moutong, dan sampai dengan saat ini, belum di terima oleh pemilik nya

Demikian Keterangan KTP ini dibuat dengan benar, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Poly
Pada Tanggal : 15 September 2023

KEPALA DESA POLY

ABD. HALIM