KEJANG DEMAM dan

STATUS EPILEPTIKUS
Masdar Muid, Nugroho Danu
 Kejang Demam
Definisi
!  ILAE (1993) ! bangkitan kejang pada bayi usia
>1bln, terkait timbulnya demam, bukan ok infeksi
SSP, tanpa riwayat kejang neonatal / kejang tanpa
provokasi sebelumnya & tidak memenuhi kriteria
kejang simptomatik akut yang lain (ILAE, 1993)

•  Konsensus UKK Neurologi Anak (2006) !

bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu
tubuh (suhu rektal) di atas 38°C yang disebabkan
proses ekstrakranium (Konsensus, 2006)
2
 Kejang demam…

Catatan
◦  Umumnya usia 6 bulan – 5 tahun
◦  Tidak termasuk anak dengan gangguan
elektrolit, usia < 1 bulan atau dengan riwayat
kejang tanpa demam sebelumnya
(ILAE, 1993)

◦  Diluar usia tersebut pikirkan infeksi SSP atau

epilepsi

3
 Kejang demam…

Klasifikasi
◦ Kejang demam kompleks
◦ Kejang demam sederhana (80%)
•  kejang berlangsung singkat, <15 menit,
umumnya berhenti sendiri
•  kejang bersifat umum (general)
•  kejang tidak berulang dalam 24 jam

(Konsensus, 2006 ; Jones et al, 2007 ; Farreal et al, 2011)

4
 Patogenesis
!  Etiologi
dan patogenesis ! belum
diketahui secara pasti
!  Beberapa hipotesis :
◦ genetik
◦ kekurangan vitamin B6
◦ pe" gamma-amino-butyric-acid (GABA)
◦ pe" seng serum, selenium & magnesium

(Mishra, 2007 ; Salah et al, 2014)

5
 Pemeriksaan Penunjang

!  Laboratorium
◦ Darah tepi lengkap, elektrolit, gula darah
!  Pungsilumbal :
◦ Usia < 12 bulan sangat dianjurkan
◦ Usia 12 – 18 bulan dianjurkan
◦ Usia > 18 bulan selektif

(Konsensus, 2006 ; Randel, 2011)

6
 Pemeriksaan penunjang…

Neuroimaging
!  Tidak rutin, hanya dilakukan bila didapatkan :
◦ gejala defisit neurologis post-ictal
◦ kejang demam kompleks berulang

(Waruiru, 2004 ; Farrel, 2011)

7
 Pemeriksaan penunjang…

EEG
!  Tidak
dapat memprediksi berulangnya
kejang & kemungkinan menjadi epilepsi
!  KesepakatanSaraf Anak 2004 !
EEG masih dapat dilakukan pada kejang
demam yang tidak khas : kejang demam
fokal, kompleks yang sering berulang, usia
> 5 tahun
(Konsensus, 2006 ; Farreal et al, 2011; Randel, 2011 )
8
Tatalaksana Pengobatan

9
 Pengobatan…

Apabila pasien datang dlm keadaan kejang !

golongan benzodiazepin
!  Diazepam iv (0,3 mg/kg dlm waktu 3-5 mnt)
!  Midazolam bukal (0,5 mg/kg; max 10 mg)
!  Lorazepam iv (0,1 mg / kg; max 4 mg;
sediaan iv belum tersedia di Indonesia)

(Siqueira, 2010 ; Farreal et al, 2011)

10
 Pengobatan…

Diazepam rektal

!  Praktis & dapat diberikan orang tua di rumah

!  Dosis diazepam rektal ! 0,5-0,75 mg/kg
◦  atau 5 mg untuk anak BB < 10 kg ; 10 mg
untuk BB > 10 kg
◦  atau 5 mg untuk anak usia < 3 tahun atau
dosis 7,5 mg untuk anak usia > 3 tahun
!  Bila kejang belum berhenti ! dapat diulang lagi
dengan cara & dosis sama ; interval 5 menit
(Konsensus, 2006)
11
 Pengobatan…

Antipiretik
!  Sangat
dianjurkan walaupun tidak terbukti
mengurangi risiko berulangnya kejang
!  Parasetamol 10 –15 mg/kg/x diberikan 4
kali sehari & tidak lebih dari 5 kali
!  Ibuprofen 5-10 mg/kg/kali , 3-4 kali sehari

(Siqueira, 2010)
12
Indikasi Pemberian Obat Rumat
!  Kejang lama > 15 menit
!  Kelainan neurologis nyata sebelum / sesudah kejang
(hemiparesis, paresis Todd, CP, hidrosefalus)
!  Kejang fokal

Pengobatan rumat dipertimbangkan bila:

!  Kejang berulang 2x atau lebih dalam 24 jam.
!  Kejang demam terjadi pada bayi <12 bulan.
!  Kejang demam > 4 kali per tahun

(Konsensus, 2006)
13
 Obat Rumatan
!  Jenis
!  Fenobarbital 3 – 6 mg/kg/hari
!  asam valproat 15 – 40 mg/kg/hari
! efektif menurunkan risiko berulangnya kejang

!  Efek samping
!  Fenobarbital ! gangguan perilaku & kesulitan
belajar pada 40-50% kasus
!  Pada sebagian kecil kasus, terutama usia < 2
tahun, asam valproat ! gangguan fungsi hati.
(Konsensus, 2006)
14
 Lama pengobatan rumat
!  Pengobatan diberikan selama 1 tahun
bebas kejang ! dihentikan secara
bertahap selama 1-2 bulan

(Konsensus, 2006)
15
 Prognosis
Faktor risiko berulangnya kejang demam :
1.  Riwayat kejang demam dalam keluarga
2.  Usia kurang dari 12 bulan
3.  Temperatur yang rendah saat kejang
4.  Cepatnya kejang setelah demam

!  Bila seluruh faktor ada, kemungkinan berulang 80%

!  Bila tidak terdapat faktor risiko ! kemungkinan
berulangnya 10%-15%

(Rose et al, 2005 ; Konsensus, 2006 ; Jones et al 2007 ; Siqueira, 2010 )

16
 Prognosis…

Faktor risiko terjadinya epilepsi :

1. Kelainan neurologis atau perkembangan yang
jelas sebelum kejang demam pertama
2. Kejang demam komplek
3. Riwayat epilepsi pada orang tua atau saudara
kandung
!  Faktor risiko epilepsi ! 4%-6%
!  Kombinasi dari faktor risiko tersebut
meningkatkan kemungkinan epilepsi ! 10 - 49%

(Konsensus, 2006)
17
 Tip’s untuk orang tua
!  Orangtua harus mengetahui pada suhu berapa anak
mengalami kejang
!  Sediakan termometer ! ukur suhu tubuh setiap anak
demam
!  Sediakan diazepam oral (puyer, sirup). Berikan pada
suhu di atas 38,5oC
!  Sediakan diazepam rektal. Berikan bila suhu > 39oC
atau anak kejang
!  Bila anak kejang: miringkan posisi anak, longgarkan
pakaian, perhatikan jalan napas, berikan diazepam
rektal
!  Temani anak sewaktu kejang, dan 10 menit setelah
kejang berhenti
18
STATUS EPILEPTIKUS
 Definisi

Definisi •  Kejang > 30 minutes ! brain damage /

klasik neuronal cell death

•  (1) Kejang yg berlangsung terus, min 5 mnt

Definisi
operasional •  (2) 2 atau lebih kejang, diantara kejang px
tdk sadar

•  Kejang > 60 menit

Refractory
status
•  Resisten terhadap terapi
•  ! Memerlukan perawatan PICU
(Chen et al, 2006 ; Yoong et al, 2009 ; Nair, 2011 ; Lee et al, 2011 ; Ng YT et al, 2013)
20
 Insidens
!  Status
epileptikus (SE) sering didapatkan
pada bayi & anak
!  Angka kejadian (per 100.000 / tahun)
◦  135,2 – 156 dalam 1 thn pertama
◦  10 – 58 pada anak usia 1 – 19 tahun
!  SE pada anak epilepsi ! 9,1 – 27%
!  SE berulang pada 17% anak

(Riviello et al, 2006 ; Nair et all, 2011 ; Ng YT et al, 2013)

21
 Klasifikasi
Berdasarkan tipe kejang (ILAE, 2010)
!  Generalized seizure
◦  Tonic – klonic, tonic, clonic, atonic, myoclonic
◦  Absence
!  Focal
seizure
!  Unknown
◦  Epileptic spasm

(ILAE, 2010)
22
 Klasifikasi…

!  Berdasarkan etiologinya
Etiology Percentage
Remote symptomatic epilepsy 33 %
Acute symptomatic seizures 26 %
Febrile 22 %
Cryptogenic 15 %
Central nervous system infection 13 %
Acute metabolic disorders 6%

(Riviello et al, 2006)

23
 Patofisiologi
!  SE
! kegagalan mekanisme tubuh
menghentikan kejang terisolasi
!  Patofisiologinya diperkirakan sbb :
◦  Aktivasi hipokampus secara terus-menerus
◦  Hilangnya transmisi inhibisi oleh GABA dlm
hipokampus
◦  Adanya transmisi sinaptik eksitatori oleh
glutaminergic

(Nair et al, 2011)

24
Patofisiologi…

!
(Nair et al, 2011)
25
 Perubahan fisiologis pada SE
Fase 1 : Kompensasi
!  Metabolisme otak # ok kejang ! mekanisme
fisiologis masih mencukupi keb. metabolik
! Otak terlindungi dari hipoksia & injury

Cerebral Change Systemic Changes Autonomic & Cardio

vascular changes
Increased blood flow Hyperglycaemia Hypertension (initial)
Increased metabolism Lactic acidosis Increased cardiac output
increased glucose and Increased CVP
oxygen utilisation catecholamine release #
Increased glucose& lactate Tachycardia
concentration Cardiac dysrhythmia
Salivation, Hyperpyrexia
(Shorvon et al, 2001) Vomiting, Incontinence
26
 Perubahan fisiologis pada SE...

Fase 2 : Dekompensasi
!  keb. metabolisme otak ### ! tdk terpenuhi
! hipoksia & ggn metabolisme otak & sistemik
! kegagalan fungsi kardiovaskuler
mempertahankan homeostasis
Cerebral Change Systemic Changes Autonomic & Cardio
vascular changes
-Cerebral blood flow dependent -Metabolic and Systemic hypoxia
on systemic blood pressure respiratory acidosis Falling blood pressure
-Hypoglycaemia, Hypoxia -Hepatic and renal Falling cardiac output
-Falling lactate concentrations dysfunction Respiratory and cardiac
-Falling energy state -DIC, multiorgan failure impairment
-Rise in intracranial pressure and -Rhabdomyolysis Hyperpyrexia
cerebral oedema -Myoglobulinuria
-Leucocytosis (Shorvon et al, 2001) 27
Tatalaksana

28
 Tatalaksana…

!  Secara
umum, penanganan SE harus
mencakup 4 hal :
◦  Menghentikan kejang
◦  Mencegah berulangnya kejang
◦  Penanganan penyebab yang mendasari
◦  Penanganan komplikasi

Mencegah kerusakan otak /

neuronal loss lebih lanjut
(Yoong et al, 2009 ; Nair, 2011)
29
 Tatalaksana…

!  Penanganan awal :
◦  Airway
◦  Breathing
◦  Circulation

!  Pemeriksaan lab ! mencari penyebab SE

◦  DL, serum elektrolit, kadar gula darah
◦  Kultur darah (bila px demam)
◦  Kadar AOE dlm darah (bila sdh dpt OAE
sblmnya
(Lee et al, 2011)
30
 Tatalaksana…

!  Neuroimaging ! jika ada indikasi klinis

(mis kelainan neurologis fokal, atau jika
penyebabnya tidak diketahui)
!  Pemeriksaan neuroimaging ! setelah
pasien telah stabil & aktivitas kejang dapat
dikendalikan

(Lee et al, 2011)

31
Gambar 2.Tahapan tatalaksana SE

(Shorvon, 2011) 32
Penanganan lini pertama (Early SE)

1.  Lorazepam
!  Terapi pilihan pada SE
!  Durasi kerja >> lama & ES << dibanding
diazepam ! mampu mengontrol kejang lebih
cepat drpd diazepam
!  Dosis : 0,1 mg/kg iv, max 4 mg, dapat diulang
setelah 5 menit
!  Tidak dianjurkan diberikan scr sublingual &
rektal untuk pengobatan SE

(Prasad et al, 2007 ; Chin et al, 2008 ; Lee et al, 2011)

33
 Penanganan lini pertama (Early SE)…

2. Diazepam
!  GABA reseptor agonis
!  Waktu paruh 20-40 jam
!  Onset terapi 3-5 menit
!  Efek terapi 15-20 menit
!  Dosis 0,3 mg/kg iv ; 0,5 mg/kg per rektal
!  Efek samping: gagal napas
!  Sediaan: IV 10 mg/2 ml ; rectal 5 mg dan 10 mg

(De Negri et al, 2001 ; Chin et al, 2008 ; Lee et al, 2011)
34
 Penanganan lini pertama (Early SE)…

3. Midazolam

!  Beraksi cepat, larut dalam air, dapat diberikan

scr iv & diserap cepat melalui mukosa hidung /
buccal
!  Midazolam buccal dan intranasal lebih efektif
daripada diazepam rektal pada anak dengan
serangan kejang
!  Dosis 0,2 - 0,4 mg/kgBB/IV bolus

(Lee et al, 2011)

35
Penanganan lini kedua (Established SE)

4. Fenitoin
!  Memblok pintu kanal natrium
!  Fenitoin lebih disukai drpd fenobarbital ok
depresi pernapasan << & pengaruh thd derajat
kesadaran anak <<
!  Loading dose 18 - 20 mg/kg iv,io selama ± 20
mnt (kec infus max 50 mg/mnt)
!  Dosis rumatan 6 – 8 mg/kg/hr, dibagi 2 dosis, 12
jam stlh loading dose.
!  ES : bradikardia, hipotensi, aritmia
(Sirven et al, 2003 ;Yoong et al, 2009 ; Lee et al, 2011)
36
 Penanganan lini kedua (Established SE)…

5. Fenobarbital
!  Fenobarbital ! sangat efektif & masa kerja lama
(efek terapi 1 – 3 hari)
!  Bekerja pada reseptor GABA
!  Waktu paruh 3-7 hari
!  Onset terapi 10-20 menit
!  Loading dose 15 - 20 mg/kg selama ± 20 menit,
max 1000mg; kec infus 1 mg/kb/menit
!  ES : sedasi, depresi pernafasan & hipotensi
daripada fenitoin
(Lee et al, 2011)
37
Penanganan lini ketiga (Refractory SE)

7. Midazolam

!  Refraktori SE !tingkat keberhasilan tinggi &

tingkat komplikasi rendah
!  Meta-analisis pada refractory SE ! midazolam
memiliki angka kematian << drpd diazepam,
isoflurane, pentobarbital &n thiopental
!  Loading dose 0,1 - 0,4 mg/kg iv ; diikuti 2 ug/kg/
menit, max 24 ug/kg/min

(Lee et al, 2011 ; Shorvon et al,2011)

38
 Penanganan lini ketiga (Refractory SE) …

8. Barbiturat (thiopental, pentobarbital)

!  Thiopental
◦  Dosis 3 - 5 mg/kg bolus; tambahan 1-2 mg/kg
setiap 3 - 5 menit sampai respon tercapai
◦  Dosis max 10 mg/kg.
◦  Diikuti infus 3 - 5 mg/kg/jam
!  Pentobarbital
◦  bolus 10 mg/kg, diikuti infus 0,5 - 1,0 mg/kg/jam
◦  membutuhkan dukungan ventilasi lebih lama
◦  ES : Hipotensi ( Kalviainen et al, 2005 ; Lee et al, 2011)
39
 Penanganan lini ketiga (Refractory SE) …

9. Propofol
!  Onset kerja cepat & waktu paruh pendek (± 1-2 jam)
!  Refractory SE ! propofol lebih efektif drpd thiopental
!  Loading dose 1 mg/kg; tambahan 1-2 mg/kg tiap 3-5
menit sampai respon tercapai, max 10 mg/kg
!  Diikuti infus 2 - 4 mg/kg/jam, dapat dititrasi sampai
mendapatkan efek burst supression pada EEG
!  Hati-hati : propofol infusion syndrome

(van Gestel et al, 2005 ; Lee et al, 2011)

40
 ALGORITME PENANGANAN KEJANG AKUT & STATUS EPILEPTIKUS
Diazepam
Di Rumah 5-10mg/rekt 0-10 mnt
max 2x j arak 5 menit

Monitor
Di Rumah Sakit Jalan napas, Diazepam 0,25-0,5mg/kg/iv/io 10-20 mnt Tanda vital
O2, sirkulasi (kec 2mg/mnt, max dosis 20mg)
EKG
Gula darah
BILA BELUM TERPASANG CAIRAN IV
BOLEH REkTAL 1X
Elektrolit serum
Fenitoin (Na, K, Ca, Mg, Cl)
20mg/kg/iv
KEJANG (-) 20-30 mnt Analisa Gas Darah
5 – 7 mg/kg/hari IV (10mg/1ml NS), 50mg/men
Koreksi kelainan
12 j am kemudian Max 1g
Pulse oxymetri
Tambahkan
5-10mg/kg/iv
KEJANG (-)
4 – 5 mg/kg/hari IV
12 j am kemudian Fenobarbital 30-60 mnt
20mg/kg/iv
Tambahkan (rate : 30 mg/min; max 1g)
5-10mg/kg/iv
ICU Refrakter

Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus Pentotal - Tiopental Propofol 3-5mg/kg/infusion

Dilanj ut infus 0,02-0,4 mg/kg/j am 5 – 8 mg/kg/iv

41
42
43
 !

44