LAPORAN KASUS

STROKE INFARK

Pembimbing
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, MsSc

Disusun Oleh:
Debby Sherly Amanda 1610221109

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL
“VETERAN” JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
PERIODE 16 April – 19 Mei 2018
Identitas Pasien
• Nama : Tn.R
• Umur : 82 Thn 3 Bln
• Alamat : Kupang
• Pekerjaan : Swasta
• Agama : Islam
• No. RM : 073003-20xx
• Masuk RS : 23 April 2018
• Keluar RS : 29 April 2018
Anamnesis

Keluhan Kelemahan pada tangan dan

Utama kaki kanan, dan sulit bicara sejak
3 jam SMRS
 RPS
Pasien datang dengan diantar
oleh keluarga ke IGD RSUD
Ambarawa pada tanggal 23
April 2018 pada jam 19.35 WIB
dengan keluhan kelemahan
pada tangan dan kaki kanan
sejak 3 jam SMRS
keluhan tersebut muncul secara
tiba-tiba. Sebelumnya, pasien
sedang tidak beraktivitas berat
dan hanya sedang duduk
sambil membaca koran dan
sedikit sambil berbincang-
bincang dengan keluarga di
rumah. Setelah itu Tn.R pergi
ke kamar mandi untuk BAK
Setelah keluar dari kamar
mandi, Tn.R tiba-tiba
merasakan kesemutan pada
tangan kanan dan kaki kanan.
Kejadian ini terjadi pada saat
siang hari. Karena merasa
kesemutan akhirnya pasien
istirahat dan tidur siang
Pada saat bangun tidur, pasien
merasakan anggota gerak kanan
terasa lemah dan sulit untuk di
gerakan. Pada saat kaki dan tangan
kanan di angkat terasa semakin
memberat. Selain itu, keluarga juga
mengatakan bahwa pasien tidak
dapat berbicara dan muka memerot.
Pada saat itulah keluarga pasien
memutuskan untuk membawa pasien
ke rumah sakit
Saat di tanyakan adanya riwayat
pingsan, jatuh, mual, muntah, nyeri
kepala serta nyeri dada, pasien dan
keluarga pasien menyangkal.
Saat di tanyakan apakah pernah
mengalami hal serupa sebelumnya,
atau pernah di rawat dengan keluhan
serupa, pasien dan keluarga pasien
menyangkal. Keluarga mengatakan
bahwa kejadian ini adalah pertama
kalinya yang di alami pasien.
Saat di tanyakan pada riwayat
penyakit lainnya seperti darah tinggi
dan penyakit gula. Pasien dan
keluarga pasien menyangkal. Namun
penyangkalan ini tidak di sertai
dengan pemeriksaan medis. Hanya
dari perkiraan yang di rasakan pasien
terhadap tubuhnya
Saat di tanyakan apakah keluarga
pasien pernah mengalami hal
serupa, keluarga pasien menyangkal.
Dan pada saat di tanyakan apakah
keluarga pasien pernah mempunyai
darah tinggi dan riwayat penyakit
gula, hal tersebut di sangkal.
 Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit jantung bawaan : disangkal
Riwayat DM : disangkal
RPD
Riwayat Kejang : Disangkal
Riwayat penyakit ginjal : : Disangkal
Riwayat Keganasan : Disangkal

Riwayat penyakit serupa disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

RPK
Riwayat DM disangkal
 Pasien dulu merupakan seorang
pekerja swasta. Namun kini pasien
sudah tidak bekerja lagi. Akan tetapi
Pasien sudah memiliki usaha sendiri
RSOSEK berupa investasi jual beli tanah. Pasien
mengaku suka minum kopi setiap pagi
dan merokok sehari sebungkus.
Riwayat mengkonsumsi alkohol
disangkal. Riwayat suka makanan yang
asin disangkal, riwayat makan makanan
yang berminyak disangkal. Kini rutinitas
sehari-hari pasien lebih banyak di
rumah. Dan pasien mengaku tidak rutin
berolah raga waktu usia muda dan usia
Tua
Anamnesis Sistem
• Sistem cerebrospinal : nyeri kepala (-), lebih sering tidur tapi
mudah dibangunkan (+) kelemahan anggota gerak dekstra (+)
• Sistem kardiovaskular : Riwayat hipertensi (-), Riwayat Penyakit
jantung bawaan (-)
• Sistem respiratorius : sesak napas (-), batuk (-)
• Sistem gastrointestinal : Nyeri epigastrium (-), mual (-), Muntah (-)
• Sistem urogenital : kelainan ginjal (-), BAK normal
• Sistem Neurologi : kelemahan anggota gerak sebelah kanan
(+), afasia (+), porot (+), kesemutan (+)
• Sistem integumentum : ruam (-), memar (-)
 Resume Anamnesis
Pasien laki-laki usia 82 tahun datang dengan diantar keluarga ke IGD dengan
keluhan kelemahan pada tangan dan kaki kanan, tidak dapat bicara dan muka
perot.

Keluarga pasien mengatakan keluhan lemah pada tangan dan kaki kanan,
tidak dapat bicara serta muka perot dirasakan sejak 3 jam SMRS.

Pasien tidak memiliki riwayat HT, DM, dan penyakit yang sama sebelumnya.
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa dengan pasien.
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat DM dan Hipertensi.
Daririwayat kebiasaan, pasien merokok satu bungkus dalam sehari. Pasien
mengaku tidak rutin dalam berolah raga semasa muda dan di usia tua
Diskusi I
Stroke

1. Hemidefisit Motorik
Faktor Resiko 
2. Kelumpuhan nervus VII
dan XII yg bersifat
1. DM
sentral
2. Gaya hidup : rokok, jarang
3. Gangguan fungsi luhur
olah raga
seperti kesulitan
3. Umur
berbahasa (afasia)
Diagnosis Sementara
Diagnosa klinik : Kelemahan anggota gerak kanan Afasia, Muka perot

Diagnosis topik : Korteks hemisphere serebri sinistra

Diagnosis etiologi : Stroke infark dd stroke hemoragik

Diagnosa Tambahan

Diabetes melitus tipe 2

 Tanda Vital
Tekanan darah :
100/60 mmHg
Nadi : 62
x/menit
Respirasi : 20
x/menit Status Generalis
Suhu : 36,5
derajat celcius Kepala Dalam batas normal

THT Dalam batas normal

Thoraks Dalam batas normal

Abdomen Dalam batas normal

Ekstremitas edema (-), atrofi otot (-), deformitas (-)

 Status Neurologis
Px. Nervus kranialis Sulit dinilai

Px Rangsang Meningeal
Kaku kuduk -
Kernig sign -
Brudzinski I -
Brudzinski II -
Brudzinski III -
Brudzinski IV -
Anggota Gerak atas Kanan Kiri
Gerakan Terbatas bebas
Kekuatan 3 5
Tonus N N
Refleks fisiologis + +
Refleks patologis - -
Sensibilitas Sdn Sdn

Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri

Gerakan Terbatas bebas
Kekuatan 3 5
Tonus N N
Refleks fisiologis + +
Refleks patologis Babinski (+) Babinski (+)
Sensibilitas Sdn Sdn
 SKOR GAJAHMADA

Penurunan Refleks
kesadaran Babinski
(-) Nyeri kepala (+)
(-)

Stroke Non Hemoragik /

Stroke Infark
 SSS

2,5 x (Derajat 2 x (Nyeri 0,1 x (Tekanan

+ 2 x (Vomitus) + +
Kesadaran) Kepala) Diastolik)

- 3 x (Atheroma) - 12

(2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 70) – (3 x 0) -12

- 2,5  SSS < -1  stroke non hemoragik

Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 15.2 (N) 13.2 - 17.3 g/dl

Eritrosit 4.79 (N) 4.4 - 5.9 juta

Hematokrit 44.1 (N) 40-52 %

Leukosit 9.77 (N) 3.5 – 11.0 ribu

GDP 159 (↑) 82 - 115 mg/dL

G2PP 151 (↑) < 120 mg/dl

HbA1C 7.24 (terkontrol kurang baik) 4-6% (Normal)

CT scan
• Tak tampak massa intra
cavum nasi dan sinus
para nasal
• Gambaran SNH di
substansia alba lobus
temporo occipitalis Sn
• Cenderung adanya
penyempitan/sumbatan
pada arteri cerebri media
dan posteri Sn.
 Diskusi Kedua
• Pada px fisik didapatkan 

Tanda Vital
Tekanan darah : 100/60
mmHg pemeriksaan motorik terdapat kelemahan
Nadi : 62 x/menit pada tangan dan kaki kanan dengan
Respirasi : 20 x/menit kekuatan 3/5, pada pemeriksaan refleks
Suhu : 36,5 patologis didapatkan babinski (+).
derajat celcius Pemeriksaan nervus kranialis sulit dinilai
karena pasien dalam keadaan terbaring dan
tubuh pasien terasa lemah.
Px. Penunjang

CT scan
Tak tampak massa intra
cavum nasi dan sinus para
nasal

Gambaran SNH di
substansia alba lobus
temporo occipitalis Sn

Cenderung adanya
penyempitan/sumbatan
pada arteri cerebri media
dan posteri Sn.
 STROKE

Hemoragik Infark

Intraserebral Subarachnoid Trombus Emboli

 PERBEDAAN STROKE
HEMORAGIK DAN ISKEMIK

VARIABEL PIS PSA TROMBOSIS EMBOLI

Usia 40-60 Tidak tentu 40-70 Semua umur

Onset Akut (dtk/mnt) Akut (mnt/jam) Bertahap Akut
Saat Aktiitas Aktivitas Bangun tidur Tidak tentu
Sakit kepala ++ ++++ - -
Muntah ++ ++++ - -
Prodromal - - TIA+++ -
Kesadaran/ Cepat koma Variasi dapat Normal/ ringan Normal/sedang
Herniasi Otak koma/normal hari ke 3-5 hari 3-5
Kaku Kuduk ++ jarang ++++ selalu - -
Kelumpuhan Cepat hemiplegi Variasi Bertahap Mendadak berat
(mnt/jam)
Afasia/Tanda - - Sering Sering
Kortikal
Arterial Sindrom - Kadang Selalu Selalu
Kejang/Rigiditas Sering+++ Kadang++ Jarang Kadang
 VARIABEL PIS PSA TROMBOSIS EMBOLI
Reflek Patologis Segera Variasi Lambat Lambat

Hipertensi Selalu + Variasi Kadang N/Hipotensi Jarang

Jantung Hipertrofi LV Variasi N Aritmia, AF,

Infark miokard,
Riwayat Hipertensi - Hipotensi/ Diabetes/ asma kardial,
Dehidrasi angina pektoris

LP/LCS N/darah++ Darah++++ Jernih Jernih

Bruit Arteri - - - Sering
X Foto Shift pineal++ - Calcifikasi -
CT scan Hiperderns Hiperderns Hipoderns Hipodens
Optalmoskop Retinopati HT Sub hyaloid Silver wire N
Arteriografi Shift Aneurisma, AVM Oklusi/stenosis Oklusi/ stenosis

Doppler N N Aliran lambat Aliran lambat

Hematology N N Hematokrit/ N
Diabetes/
hiperlipidemia
Algoritma Skor Gajahmada
Siriraj Stroke Score
Terapi
• Inf. Asering 20 tpm
• Inj. Citicoline 2 x500 mg
• Inj. Piracetam 4 x 3gr
• Inj. Metilcobalamin 1 x 1
• Inj. Ranitidin 2 x 1
• Po. CPG 1 x 75
• Po. Atorvastatin 1 x 20
• Po. Ingatol 3 x 1
Diagnosis Akhir
• Diagnosis klinis : Afasia, Kelemahan anggota gerak
kanan, muka perot
• Diagnosis topis : Korteks hemisphere serebri sinistra
• Diagnosis etiologi : Stroke infark
  24/4/2018 25/5/2018 26/4/2018
S Ekstremitas pasien lemah, namun Kelemahan Ekstremitas pasien sudah secara keseluruhan kondisi pasien
keadaan pasien sudah membaik di berkurang, keadaan pasien sudah sudah membaik
banding saat pertama kali masuk membaik dan sudah mulai lancar
IGD. Sudah mulai bisa mulai berbicara
berbicara walau agak pelo

o KU : Lemah KU : baik KU : Lemah

GCS = E4M3V5 GCS = E4M5V5 GCS = E4M3V5
TD : 110/70 mmHg TD : 110/70 mmHg TD :120/70 mmHg
N : 95 x/menit N : 80 x/menit N : 95 x/menit
R : 20 x/menit R : 20 x/menit R : 20 x/menit
S : 36,6 C S : 36,5 C S : 36,7 C
A Stroke infark dd stroke Stroke infark dd stroke Stroke infark dd stroke

P Inf. Asering 20 tpm Inf. Asering 20 tpm Inf. Asering 20 tpm

Inj. Citicoline 2 x500 mg
Inj. Piracetam 4 x 3gr
Inj. Ranitidin 2 x 1
 
Inj. Citicoline 2 x500 mg Inj. Citicoline 2 x500 mg
Inj. Piracetam 4 x 3gr Inj. Piracetam 4 x 3gr
Inj. Metilcobalamin 1 x 1 Inj. Metilcobalamin 1 x 1
Inj. Ranitidin 2 x 1 Inj. Ranitidin 2 x 1
Po. CPG 1 x 75 Po. CPG 1 x 75
Po. Atorvastatin 1 x 20 Po. Atorvastatin 1 x 20
  Po. Ingatol 3 x 1
FISIOTERAPI