POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 tahun
Tanggal : 19 September 2019 Lokasi : Poli Umum

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

DATABASE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Identitas : 1. Perempuan, 30 1. Rasa tebal 1. Carpal 1. Tinel Test 1. Istirahatkan 1. Keluhan 1. Memberitahu
tahun. dari Tunnel pergelangan (nyeri, nausea, kondisi pasien
- Perempuan, 30 pergelangan Syndrome 2. Phalen Test tangan. vomiting)
tahun 2. Rasa tebal dari tangan (CTS) 2. Menjelaskan
pergelangan hingga jari- 2. Obat anti 2. TTV pemeriksaan
tangan hingga jari tangan inflamasi.
jari-jari tangan 3. Pulse 3. Menjelaskan
Anamnesis : kanan, dan
kanan sejak 3 3. Pemasangan Oxymetri rencana terapi
nyeri.
bulan terakhir, bidai.
4. Lab 4. Memberitahu
hilang timbul, 2. Tinel test dan 4. Injeksi steroid. kemungkinan
KU : Pergelangan muncul saat Phalen test 5. Radiologi bahwa pasien
tangan hingga jari-jari malam hari dan (+). 5. Vitamin B6. dirujuk ke
tangan kanan terasa bangun tidur pagi.
3. Atrofi otot spesialis bedah
tebal. 6. Fisioterapi.
3. keluhan thenar dextra. untuk
memberat dengan dilakukan
 rasa nyeri 4. Hipesthesia 7. Operasi. operasi.
semenjak 1 dan
RPS : minggu terakhir. parasthesia di 5. Menjelaskan
pergelangan prognosis dari
1. Tangan kanan penyakit dan
tangan
terasa tebal menenangkan
hingga jari
sejak 3 bulan. pasien.
1,2,3, dan 4
2. Rasa tebal dari dextra.
pergelangan
tangan hingga
jari-jari tangan
kanan.

3. Rasa tebal
hilang timbul,
serta keluhan
memberat
dengan rasa
nyeri
semenjak 1
minggu
terakhir.

RPD :

DM (-)

Hipertensi (-)
RPK : -

RP Sos Bud :

Bekerja sebagai koki

(sering “mengulek”
dan mencuci sendiri)
serta selalu berkendara
sepeda motor.

Pemeriksaan Fisik:
Kesan Umum:

Status Lokalis :
Pemeriksaan
venereology