ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

P DENGAN GAGAL NAFAS DIRUANG ICU

RS PELITA ANUGERAH

DISUSUN OLEH :

NAMA : Tri sulistyohandayani

NIM : 520114

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN TELOGOREJO
SEMARANG
2021
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. IdentitasPasien

Pasien bernama Ny pperempuan No.RM : , umur 60 tahun, BB60 kg,

menikah, agama Islam, wiraswasta, alamat rumah Daleman 2)3

mranggen, masuk ICU pada tanggal 19Juni

2021dengandiagnosamedisBrpn,s,snh,penurunan kesadaran

2. KeluhanUtama

1. SaatMasuk RumahSakit(Tanggal1 4 - s e p t e m b e r 2021):

Sesaknapas

2. SaatPengkajian(Tanggal13 -september-2021Jam08.00):

SaatdirawatdiruangICUkesadaranumumSamnolen,dengan GCS:

E4M5V(ETT), menggunakan ventilator mode SIMV,VT 400 PEEP

5RR set 14FiO250 %=TD :130/80 mmhg, T :37,2°C,N :

128x/i,RR:28x/menit,SPO2 :98%
3. AlasandiRawatdiICU

Pasien dirawat di ICU dengan Pneumoniadua hari yang

lalupadatanggal14september2021GCS:E3M5V(ETT)sehinggamem

erlukan monitoringtanda-tanda vitalsecara kontinue.

ii. DataKhusus

1. PrimarySurvey

a. Airway
:TerpasangETTmenggunakanventilatormodeSIMV,VT400PEEP5
RRset14 FiO250%=TD:130/80mmhg,T:38°C,
nadi:128x/i,RR:28x/menit,SPO2:98%danterdapatproduksisekretdisekit
arTC danoral.
b. Breathing :
RR:28x/menit,SpO2:98%,terdengarsuaranafastambahan:ronchi
diseluruhlapang paru
c. Circulation :TD:130/80mmhg,T:38°C,N:128x/i,
RR:28x/menit,SPO2 :98% capillaryrefille
<2detik,akralteraba :hangat.
d. Fluid : Intakepasiendenganvolumedietsusu:6x250ccintakeparenteral:
Futrolit60ccperjam,Meropenem3x1gr,Ranitidin2x1amp,
 Paracetamolinfus 1flas

totalintakepasiensebanyak3000cc/24jam.

Outputpasien

urine:2400cc/24jam,ti

dakadaresiduNGT

Balancecairanpasien/24jamIntake-output=3000cc-2400cc =±

600cc

SecondarySurvey

1) Breathing

Saatpengkajian pasien terpasangETTpadatanggal 27Januari

2021 Pasien menggunakan ventilator mode SIMV, VT 400,

PEEP 5, RR 14, FiO2 50 %. Bentuk dada simetris, gerakandada

simetris kiri dan kanan, perkusi sonor, terdapat suara

nafastambahanronchi.

2) Brain

Saat pengkajian kesadaran pasien Samnolen dengan

GCS:E4M5V(ETT), kesadaran samnolen,penglihatan pasien

dalambatas normal dengan ada reflek cahaya (+/+), reaksi pupil

isokor(kanan/kiri),danukuranpupil(3mm/3mm).

3) Blood

TD:130/80mmhg,N:128x/menit,konjungtivatakanemis,tidakadat

anda-

tandasianosis,CRT<2dtk,tidakterdapatdistensivenajugularis.Pada

pemeriksaanjantung,
 didapatkanhasil Inspeksi:ictus cordistidakterlihat,Palpasi:ictus

cordis teraba kuat di ics V, Perkusi : pekak, tidak ada

suaratambahanpadajantungS1:LubS2:Dub,iramajantungregular.

4) Bladder

SaatpengkajianpasienterpasangDowerCateterno.16sejak tanggal

27 Januari 2021 Warna urin kuning muda,

tidakadanyeritekanmaupundistensivesikaurinaria,produksiurine

2.400cc/24jam.

5) Bowel

SaatpengkajianpasienterpasangNGTno.18sejaktanggal 14

-september 2021, diet susu 6x250c. Rongga mulut

bersih,tidakadalesipadaronggamulut,mukosabibirkering,gigiterd

apatcaries,tidakadapembengkakangusi,tidakadapembesarantonsil

.Bentukabdomendatar,bisingusus8x/menit; Perkusi timpani tidak

ada nyeri tekan. Pasien BAB 2harisekali,tidakadahemoroid.

6) Bone

Saatpengkajian tidak terdapatlukalecet,perabaan

akralhangat,tidakadafraktur,bentukekstremitassimetris.

PengkajianTambahan

Pola pengkajian11pola FungsiGordon:

7) PolaPersepsiKesehatan-ManajemenKesehatan
 Keluargamengatakanpasiensaatdirumahjikamerasasakitlangsung

pergiberobatbaikkepuskesmasterdekatmaupundokterpraktik.

8) PolaMetabolikNutrisi

Keluarga mengatakan pasien di rumah makan 3 x sehari,

porsisedangtetapipasientidakmenyukaisayuran.Makanpasienpad

a saat di RS pasien diet susu melalui selang NGT

denganfrekuensi6x250cc.

9) PolaEliminasi

Keluargamengatakan saatdirumah pasien tidakadakeluhansaat

BAK dan BAB. Pada saat pengkajian terpasangDowerCateter

no. 16,jumlah urine 150 cc/ 3 jam

terakhir,warnakuning.Pasienbelum BAB.

10) PolaAktivitasdanLatihan

Keluargamengatakanpasien sebelum sakitrajin beraktifitasdan

mengikuti acara pengajian rutin di kampungnya. Selama

diRSaktifitaspasienmiringkanan,miringkiridibantuolehperawatny

a,karenaklienmengalamipenurunankesadarandenganGCS:E4M5V
(ETT)

11) PolaIstirahatdanTidur

Keluargamengatakanpasiendirumahbiasanyatidurmalamsekitar

pukul 22.00 wita dan bangun pagi sekitar pukul 06.00wita.

12) PolaPersepsi-Kognitif

Keluargapasienmengatakanbahwapasienberharapcepatsembuh

dan menyerahkan semuannya kepada petugas

kesehatanyangadadirumahsakit.

13) PolaKonsep Diri-PersepsiDiri

Keluargamengatakanpasienmenyukaiseluruhanggotatubuhnya

dan tidak pernah mengeluh memiliki kekurangan padatubuhnya.

14) PolaHubungan-Peran

Keluarga mengatakan hubungan pasien dengan keluarga

baik,pasien dirumah berperansebagai

anak.Selamadirawatklienditungguioleh keluargadanistrinya.

15) PolaReproduksi-Seksualitas

Istriklienmengatakantidakadamasalahdalampolaseksualitas.

16) PolaToleransiTerhadapStress-Koping

Keluarga mengatakan pasien dirumah jika ada masalah

selaludiceritakankepadaistri.

17) PolaKeyakinan-Nilai

Istri pasien mengatakan beragama islam, dan Istri berdoa

agarsuaminya cepatsembuh.

PemeriksaanPenunjang

18) PemeriksaanLaboratorium

Tanggal14 september 2021

 Tabel3.1HasilHematologi

JenisPemeriksaan Hasil Satuan NilaiNormal

LeukositErit 18.35 10^3/μL 4.80-10.80

rositHemogl 3.75 10^6/ 4.70-6.10
obinHemato 10.2 μLgr/dL 14.0-18.0
kritPLT 33.6 % 37.0-54.0
Neutrofil# 487 10^3/μL 150-45
Limfosit 10.1 10^3/μL 1.5-7.0
%Monosit 19 % 19-48
%Monosit 5 % 3-9
#RDW- 0.82 10^3/μL 0.16-1.00
CVAGD 15.2 % 11.5-14.5
PhPaC
O2PaO 7,34
2BEH 65,2 mmHgm 38-42
CO3 43,80 mHg 75-100
8,8
34,5 meq/L 22-28

3.1.2. Therapi/Pengobatan

intakeparenteral: NS 20 tpm,

Citicolin 2x500 mg

Omz 2x1 vual

Ketorolac 2x 1 ampl

Paracetamol3x1flas

Asam tranexamat 3x1ampl

Ceftri 2x1gram
 b. AnalisaData

No. DataFokus Etiologi Masalah

1. DS:- Hipersekresi Bersihan

jalan napas
Pasientidakdapatdikajikarenater jalannafastidakefe
pasangETT ktif
DO : D.0005
a) TerpasangETT Kategori:Fisiologis
b) Pasientampakgelisah
c) Rhonchi(+) Subkategori:
d) Klientidak Respirasi
mampuuntukbatuk
e) Terdengarsuaranapas
gargling
f) Pasien
menggunakanventilator
mode SIMV, VT400,
PEEP 5, RR 14, FiO250%
g) Vitalsign:
TD130/80mmHg
MAP96,6mmHg
HR128x/i
RR28x/i
T37,8oC
SpO296%

2. DS:- Perubahanme Gangguanpert

mbranalveolus ukarangas
Pasientidakdapatdikajikarenater kapiler
pasangETT (D.0003)
DO : Kategori:Fisiologis
a) Pasien Subkategori:Respir
menggunakanventilator asi
mode SIMV, VT400,
PEEP 5, RR 14, FiO250%
b) Kliengelisah
c) CRT>2detik
d) Vitalsign:
TD130/80mmHg
MAP96,6mmHg
No. DataFokus Etiologi Masalah
HR128x/i
RR28x/i
T38oC
SpO296%
HasilAGD
Ph 7,34
PaCO2 65,2
PaO2 43,80
BE 8.8
HCO3 34,5

c. DiagnosaKeperawatan

DiagnosakeperawatanyangmunculmenurutStandarDiagnosisKeperawatanInd

onesia(SDKI)tahun2016adalah:

I. Bersihanjalan napastidakefektif

(D.0001)berhubungandengansekresiyangtertahan.
 II. Gangguan pertukaran gas (D.0003) berhubungan dengan

perubahanmembranalveoulus-kapiler

B. IntervensiKeperawatan

RencanaKeperawatan
No DiagnosaKeperawatan TujuandanKriteria
Intervensi
Hasil
1. Bersihanjalannafastidakefektif Tujuan: C. ManajemenJalannapas(I.0101
berhubungandengansekresiya Setelah 1)
ngtertahan 11. Monitor polanapas
Dibuktikandengan: dilakukanintervensik denganmelihatmonitor
eperawatanselama1ja 12. Monitorbunyinapastambaha
Gejala dan Tanda mBersihanjalannapas n(mis.Gurgling,mengi,
MayorSubjektif: wheezing,ronkhi)
tidaktersedia 13. Monitorsputum
Meningkatdengankrit
Objektif: 14. Monitortanda vital
4. Batuktidakefektifatautidakm eriahasil 15. Posisikan60°
ampubatuk : 16. Berikanminumanhangat
5. Sputumberlebih/obstruksidi - Batuk 17. Lakukanfisioterapidada
jalan napas/meconium efektifmeningkat 18. Lakukanpenghisapanlenderk
dijalannapas(padaneonates) - Produksi urangdari15detik
6. Mengi,wheezing,dan/atauro sputummenurun 19. Hiperoksigenasi
nkhi - Mengimenurun 20. Ajarkanbatukefektif
- Wheezingmenurun 21. Kolaborasi
Gejala dan Tanda - Dispneamenurun
MinorSubjektif: - Gelisahmenurun pemberianbronkodilator,eks
4. Dispnea - Frekuensi petoran,mukolitik,jika perlu
5. Sulitbicara napasmembaik D. Pemantauan
6. Ortopnea - Pola
Objektif: napasmembaik Respirasi(I.01014)
6. Gelisah 22. Palpasi
7. Sianosis kesimetrisanekspansiparu
8. Bunyinapas menurun 23. Auskultasibunyinapas
9. Frekuensinapas berubah 24. Monitorsaturasioksigen
10. Polanapasberubah 25. Dokumentasikan
hasilpemantauan
 RencanaKeperawatan
No DiagnosaKeperawatan TujuandanKriteria
Intervensi
Hasil
Gangguanpertukarangasberh Tujuan: C.Pemantauan
2. ubungan Setelah
Respirasi(I.01014)
denganperubahan membran dilakukanintervensik 13. Monitor
alveolus-kapiler eperawatanselama frekuensi,irama,kedalaman
Dibuktikandengan: dan
24jampertukarangas
upayanapasdenganmelihatk
emonitor
Meningkatdengankrit
Gejala dan Tanda 14. Monitor pola napas
MayorSubjektif: eriahasil (sepertibradipnea,
Dispnea :
Objektif: 15. Tingkat takipnea,hiperventilasi,kuss
6. PCO2meningkat/menurun kesadaran maul,cheyne-
7. PO2menurun meningkat stokes,biot,atksik)
8. Takikardia 16. Dispneamenurun 15. Monitor kemampuan
9. Pharterimeningkat/menurun 17. Bunyi batukefektif
10. Bunyi napas 16. Monitoradanyasumbatanjal
tambahanGejala dan napastambahanm annapas
Tanda MinorSubjektif: enurun 17. Palpasi
3. Pusing 18. Pusingmenurun kesimetrisanekspansiparu
19. diaforesis 18. Auskultasibunyinapas
4. Penglihatankabur
menurun 19. Monitorsaturasioksigen
20. Gelisahmenurun 20. MonitornilaiAGD
Objektif:
21. Napas 21. Monitor hasilX-rayToraks
8. Sianosis
22. Aturintervalpemantauanres
9. Diaforesis
cupinghidungmen pirasisesuaikondisipasien
10. Gelisah
urun 23. Dokumnetasikan
11. Napascupinghidung
22. PCO2membaik hasilpemantauan
12. Polanapasabnormal 24. Jelaskantujuandanprosedurp
13. Warnakulitabnormal 23. PO2membaik
24. Takikardia emantauan
14. Kesadaranmenurun
membaik
25. Phmembaik D.TerapiOksigen (I.01026)
26. Sianosismembaik 25. Monitorkecepatanaliranoksi
27. Pola gen
napasmembaik 26. Monitorefktifitasterapioksig
28. Warna en
kulitmembaik 27. Monitor tanda-
tandahipoventilasi
28. Bersihkansecretpadamulut,
hidung,dantrakeajika perlu
29. Pertahankankepatenanjalan
napas
30. Berikanoksigentambahan
31. Ajarkanteknik relaksasi
 a. Implementasi

Nama
No Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Perawat
Rabu,27 1.1 Pasienmenggunakanventilatorm
Januari2021 odeSIMV,VT400,PEEP5,
Melakukanmonitoringpola
08.00 RR14,FiO250%
napasdenganmelihat
monitor
1.2 Memonitor bunyi Terdengar Rhonchi
09.00
1 napastambahan disemualapanganparu

1.4 TD130/80mmHg
MAP96,6mmHg
09.30 Memonitortandavitaldanha HR100x/i
emodinamik RR22x/i
T37oC
SpO296%
3.4,3.5,3.6. Pasientampakrilek,posisipasienr
Melakukanfisioterapidada,memp ecumbent60°,hiperoksigenasi
09.45 osisikan60°,melakukanhiperoksi selama 2
genasi,melakukan menit,suctiondilakukanlendirag
suction. ak
kental.
1.4 TD130/80mmHg
MAP96,6mmHg
10.15 Memonitortandavitaldanha HR110x/i
emodinamik RR24x/i
T37,8oC
SpO298%
11.00 3.1 Memeriksakemampuan Klien belum mampu untuk
klienuntukdisapih disapih,napasgasping
6.7Memberikanasupanoral Klienmendapatintakecairan
12.00 oralsebanyak250mlmelaluiNGT

13.00 6.3Memonitorhaluaranurine Outputurine150ccperjam

15.00 1.4 Memonitortandavitaldan TD130/80mmHg

haemodinamik MAP96,6mmHg
 Nama
No Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Perawat
HR120x/i
RR28x/i
T37,5oC
SpO297%
1.1 Melakukanmonitoring Pasienmenggunakanventilatorm
16.00 polanapasdenganmelihatm odeSIMV,VT400,PEEP5,
onitor RR14,FiO250%
1.2 Memonitor bunyi Terdengar Rhonchi
16.30
napastambahan disemualapanganparu
1.4 TD120/80mmHg
MAP96 mmHg
Memonitortandavitaldanha HR100x/i
16.35 emodinamik RR24x/i
T36,7oC
SpO296%

3.4,3.5,3.6. Pasientampakrilek,posisipasienr
Melakukanfisioterapidada,memp ecumbent60°,hiperoksigenasisel
16.45 osisikan60°,melakukanhiperoksi ama2menit,
genasi,melakukan suctiondilakukanlendiragakkent
suction al.
1.4 TD120/80mmHg
MAP96 mmHg
17.00 Memonitortandavitaldanha HR94x/i
emodinamik RR20x/i
T36,7oC
SpO297%

Nama
No Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Perawat
Kamis,28 1.1 Melakukanmonitoring Pasienmenggunakanventilatorm
Januari2021 polanapasdenganmelihatm odeSIMV,VT400,PEEP5,
2
08.00 onitor RR14,FiO250%
09.00 1.2 Memonitor bunyi napas Terdengar Rhonchi disemua
 Nama
No Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Perawat
tambahan lapanganparu

1.4 TD130/80mmHg
MAP96,6mmHg
09.30 Memonitortandavitaldanha HR100x/i
emodinamik RR22x/i
T37oC
SpO296%
3.4,3.5,3.6. Pasientampakrilek,posisipasienr
Melakukanfisioterapidada,memp ecumbent60°,hiperoksigenasi
09.45 osisikan60°,melakukanhiperoksi selama 2
genasi,melakukan menit,suctiondilakukanlendirag
suction. ak
kental.
1.4 TD130/80mmHg
MAP96,6mmHg
10.15 Memonitortandavitaldanha HR96x/i
emodinamik RR20x/i
T37oC
SpO298%
3.1 Klien belum dapat disapih
11.00 tingkatketergantungandenganve
Memeriksakemampuanunt ntilator
ukdisapih
11.00 3.1 Memeriksakemampuan Klien belum mampu untuk
klienuntukdisapih disapih,napasgasping
6.7Memberikanasupanoral Klienmendapatintakecairan
12.00 oralsebanyak250mlmelaluiNGT

13.00 6.3Memonitorhaluaranurine Outputurine150ccperjam

1.1 Pasienmenggunakanventilatorm
16.00 odeSIMV,VT400,PEEP5,
Melakukanmonitoringpola RR14,FiO250%
napasdenganmelihat
monitor
1.2 Memonitor bunyi Terdengar Rhonchi
16.30
napastambahan disemualapanganparu
 Nama
No Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Perawat
1.4 TD120/80mmHg
MAP96 mmHg
Memonitortandavitaldanha HR100x/i
16.35 emodinamik RR24x/i
T36,7oC
SpO296%

3.4,3.5,3.6. Pasientampakrilek,posisipasienr
Melakukanfisioterapidada,memp ecumbent60°,hiperoksigenasi
16.45 osisikan60°,melakukanhiperoksi selama 2
genasi,melakukan menit,suctiondilakukanlendirag
suction ak
kental.
1.4 TD120/80mmHg
MAP96 mmHg
17.00 Memonitortandavitaldanha HR94x/i
emodinamik RR20x/i
T36,7oC
SpO297%
 b. Evaluasi

Hari/Tgl No. Nama

Evaluasi
/Jam DX Perawat
Rabu, 1
S:-
14
Septembe PasientidakdapatdikajikarenaterpasangETT
r
2021 O:
a) TerpasangETT
b) Adaronchi
c) AdaRonchi padakedualapanganparu
d) PasienmenggunakanventilatormodeSIMV,VT 400,
PEEP5,RR14,FiO2 50 %
e) Vitalsign:
TD130/80mmHg
MAP96,6mmHg
HR128x/i
RR22x/i
T37,8oC
SpO296%
f) Jalannapaspaten

A:
Masalahbersihanjalannapastidakefektifteratasisebagian
P:
LanjutkanIntervensi

S:-
2
PasientidakdapatdikajikarenaterpasangETTO:
a) TerpasangETT
b) Adaronchi
c) Adaronchipada kedualapanganparu
d) PasienmenggunakanventilatormodeSIMV,VT400,PE
EP5,RR 14,FiO2 50%
e) Vitalsign:
TD130/80mmHg
MAP96,6mmHg
 HR128x/i
RR22x/i
T37,8oC
SpO297%
f) Hasil
AGDPh
7,33PaCO2
56,2PaO2
55,3
BE 7,5
HCO3 33,2
A:
Masalahgangguanpertukarangas teratasisebagianP:
LanjutkanIntervensi