PRESENTASI KASUS BANYUMAS

“INSOMNIA NON ORGANIK (F51.0)”

Disusun Oleh :
Talida Hasna Agustina (G4A017084)
Layalia Azka Fatharani (G4A018088)


Pembimbing
dr. Tri Rini Budi Setyaningsih, Sp. KJ

RSUD PROF DR. MARGONO SOEKARJO

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2019
 Identitas pasien

 Identitas : Ny. N

 Tempat, Tanggal lahir : Tinggarjaya, 15 Juli 1968
 Umur : 51 tahun
 Alamat : Tinggar Jaya RT 05/ RW 02 Kec. Sidareja
 Status : Menikah
 Suku : Jawa
 Pekerjaan : Pedagang padi
 Agama : Islam
 Pendidikan terakhir : SD
 Tanggal Masuk RS : 02 November 2019
 No. RM : 00525686
 Anamnesis
Autoanamnesis

 Autoanamnesis dilakukan di poli jiwa RSUD Banyumas, pada Senin, 4
November 2019

Keluhan tambahan
Keluhan Utama
Gelisah Kesulitan Kadang nyeri perut
Sulit tidur
mengerjakan aktivitas
sehari-hari
Kadang menangis Mata perih Nafsu makan
berkurang
 RPS
7 Bulan yang lalu
Pasien merupakan penjual padi hasil panen
sawah sendiri. Biasanya dia menyerahkan
padinya tersebut ke pihak lain untuk digiling
baru kemudian dijual. Pada suatu hari, pasien
mendapat kabar bahwa hasil panen padinya
seberat 2,5 kwintal yang sedang berada di
pihak lain untuk digiling dicuri orang. Pasien
terkejut dan tidak menyangka hal tersebut
dapat terjadi. Mulai saat itu, pasien beberapa
kali terpikir hal tersebut

1 Bulan yang lalu
Pasien mengalami keluhan sulit tidur berawal
ketika di tinggal pergi suaminya ke Jakarta selama 2
hari. Pasien mengatakan ingin berlatih tidur
dirumah sendiri sehingga tidak meminta anak-
anaknya untuk menemani pasien tidur dirumah.
Semenjak ditinggal suaminya pergi, saat malam hari
pasien berusaha untuk memulai tidur namun sulit
sehingga dirinya merubah-rubah posisi agar bisa
tidur. Jika sudah dapat tidur hanya bertahan 15-30
menit saja, kemudian terbangun dan tidak tidur lagi
hingga subuh dan pasien langsung sholat subuh.
Aktivitas pasien sehari-hari berjualan hasil padi di
rumah dan biasanya melakukan pekerjaan rumah
tangga seperti memasak, menyapu, dan mencuci.
 Bulan November 2019
Pasien mengatakan bahwa kedua matanya sangat perih karena kurang tidur, dan mengatakan
badannya terasa pegal-pegal. Pasien juga mengaku terkadang menangis karena pasien merasa


lelah dan sangat ingin tidur namun tidak bisa. Pasien juga mengaku terkadang merasa gelisah jika
ada orang yang berkunjung kerumahnya dan berbicara dengan suara yang keras. Saat gelisah
terkadang perut pasien terasa nyeri. Pasien mengaku akhir-akhir ini nafsu makannya juga
berkurang. Keseharian pasien masih berjualan hasil padi dirumah, namun untuk mengerjakan
aktivitas rumah tangga selama satu bulan terakhir menjadi terganggu karena pasien merasa sangat
lelah. Pasien mengaku pembeli padinya banyak yang membayar kurang dari harga seharusnya,
pasien juga mengaku bahwa ia hanya mengambil untung sedikit. Pasien mengaku tidak
mempunyai mimpi buruk dan tidak mendengar bisikan-bisikan serta melihat bayangan apapun.
Pasien masih melaksanakan sholat 5 waktu dan mengaji setiap sehabis shalat. Pasien juga
mengaku sangat ingin melakukan pekerjaan rumah sehari-hari namun tidak bisa karena merasa
lemas dan pegal-pegal pada badannya serta matanya terasa perih. Pasien merupakan orang yang
terbuka dan sering berkunjung ke tetangga-tetangga sebelah rumahnya. Saat ini juga pasien masih
terbuka dan tidak menjadi pendiam ataupun menyendiri. Pasien sadar akan keluhannya saat ini,
dan pasien telah berembugan dengan keluarganya untuk dibawa kerumah sakit agar segera
mendapatkan penanganan. 
Riwayat Penyakit Dahulu  Penyalahgunaan Obat-obatan,
Riwayat Gangguan Psikiatri Alkohol dan Zat Adiktif
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan
Penggunaan obat-obatan
jiwa sebelumnya
terlarang, minuman keras, dan
rokok disangkal oleh pasien dan
Riwayat Penyakit Sistemik
keluarga.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
sistemik.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama atau gangguan jiwa lain.

 Silsilah Keluarga

 
Faktor Pencetus Faktor Predisposisi
Faktor organik: tidak ditemukan Jenis kelamin perempuan
Faktor psikososial: masalah ekonomi Usia 51 tahun
(hasil panen dicuri orang) Ekonomi keluarga menengah
Faktor fisik: tidak ditemukan kebawah
Faktor Obat-obatan dan Alkohol
Pasien tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol, obat – obatan terlarang, dan zat
adiktif lainnya.

Riwayat Prenatal dan
Perinatal
 Masa Kanak-Kanak
Pasien dilahirkan dengan
persalinan normal saat usia
kehamilan 9 bulan.
Persalinannya dibantu oleh
dukun bayi. Pasien dilahirkan
dengan kehamilan yang
dikehendaki dan keadaan ibu
saat melahirkan dalam
keadaan sehat dan bahagia.
Pasien merupakan anak
keempat dari empat
bersaudara.
Riwayat Pribadi

Riwayat Perkembangan  Masa remaja
Setelah masa remaja
Tidak diketahui adanya pasien menjadi
gangguan perkembangan pribadi yang terbuka
motorik kasar, halus, dan sering
bahasa, maupun sosial menceritakan masalah
saat balita. Pasien kadang
yang dialami dengan
bermain dengan teman keluarga ataupun
sebayanya dan tetangga- teman dekatnya.
tetangga dekat rumah.
Pasien tinggal dengan
kedua orangtuanya.
 Riwayat Perkembangan Jiwa
Pasien tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya sendiri, mendapatkan kasih
sayang dari kedua orangtuanya dan juga saudaranya.

Riwayat Perkembangan Seksual Riwayat Pendidikan Riwayat Pekerjaan

Pasien tidak mengalami gangguan
dalam perkembangan seksualnya
Kegiatan Moral Spiritual
Menurut keluarga pasien, pasien
rajin dalam beribadah.
Pasien pertama kali masuk
sekolah umur 7 tahun dan
tidak melanjutkan
sekolahnya hingga kelas 4
Sekolah Dasar karena
masalah ekonomi.
Pasien sehari hari bekerja
sebagai ibu rumah tangga
Riwayat Perkawinan
Pasien menikah 1 kali, kurang
lebih sudah 34 tahun hingga
saat ini

Aktivitas Sosial
Dalam keluarga: Pasien berhubungan baik dengan keluarga. Pasien sering berkumpul dengan anak-anaknya
walaupun masing-masing sudah berkeluarga dan tinggal di rumah maisng-masing.
Dengan tetangga: Pasien merupakan pribadi yang senang bergaul. Pasien sering berinteraksi dengan tetangga dan
tidak pernah ada masalah denga tetangga sekitar.
Sikap keluarga terhadap penderita: Keluarga dan istri pasien sangat peduli dengan pasien. Anak-anak pasien juga
merawat pasien.
 c. Pemeriksaan fisik

 Keadaan Umum : Status Generalis :
Perempuan, sesuai usia, tak tampak Dalam batas normal
sakit jiwa
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda vital
 TD : 118/78 mmHg
 Nadi : 111x/menit, regular
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36.9 ºC
 D. Pemeriksaan Psikiatri
Kesan Umum

Fungsi Afektif
Tak tampak sakit jiwa Roman muka : Normomimik
Kesadaran Afek : Luas
Kuantitatif : GCS E4M6V5 Mood : Eutimik
Kualitatif : Compos mentis Fungsi Kognitif
Orientasi: Memori : baik (pasien dapat mengingat memori
Orang : Baik jangka pendek dan jangka panjang)
Waktu : Baik Intelegensia: baik (pasien dapat menjawab sesuai
Tempat : Baik dengan pendidikan dan usia)
Situasi : Baik
Fungsi / Aktivitas Psikomotor
Sikap : Kooperatif
Tingkah Laku : Hipoaktif
 E. Sindrom F. Diagnosis Banding
 Gangguan Jadwal Tidur-jaga Non-
Sindrom Insomnia
1. Kesulitan masuk tidur/ mempertahankan tidur
organik
2. Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari,
G. Diagnosis Multiaksial
bermanifestasi dalam gejala: penurunan
Axis I : F51.0 Insomnia Non-organik
kemampuan bekerja, hubungan sosial, dan
melakukan kegiatan rutin. Axis II : Ciri Kepribadian Extrovert
Axis III :-
Axis IV : Masalah ekonomi
Axis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan &
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik.
 H. Penatalaksanaan

Terapi Farmakologi Terapi Non-farmakologi
PO Nitrazepam 1x5 mg malam 1. Terapi Tingkah Laku
hari 2. Tindakan Nonspesifik untuk
PO Zolpidem 1x10 mg malam hari Menginduksi Tidur (Higiene Tidur)
 I. Prognosis
Premorbid

Riwayat penyakit keluarga

PREMORBID

Tidak ada
PROGNOSIS
Baik
Pola asuh keluarga Baik Baik
Kepribadian premorbid Tidak ada Baik
Stressor psikososial Tidak ada Baik
Sosial ekonomi Menengah ke bawah Buruk
Morbid
Riwayat keluhan yang sama Ada Buruk

MORBID PROGNOSIS
Onset usia dewasa Ada Buruk
Jenis penyakit Non-Psikotik Baik
Perjalanan penyakit Kronik Buruk
Kelainan organik Tidak ada Baik
 j. kesimpulan
1. Seorang perempuan, berusia 51 tahun, beragama Islam, suku jawa, bangsa Indonesia, pendidikan
terakhir SD dan merupakan seorang pedagang hasil padi serta ibu rumah tangga.
2. Pasien dibawa ke RSUD Banyumas karena keluhan sulit tidur, tampak gelisah, lemas dan
terkadang menangis.
3. Pemeriksaan fisik umum dalam batas normal.
Diagnosis multiakasial:
Axis I : F51.0 Insomnia Non-organik
Axis II : Ciri Kepribadian Extrovert
Axis III : -
Axis IV : Masalah ekonomi
Axis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik.
4. Terapi
a. Terapi Farmakologis
PO Nitrazepam 1x5 mg malam hari
PO Zolpidem 1x10 mg malam hari
b. Terapi Non-farmakologis
Terapi tingkah laku
Higiene tidur
 

Terimakasih