KABUPATEN / KOTA : CIANJUR

PROVINSI : JAWA BARAT

BULAN :
TAHUN :
LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL, IBU BERSALIN DAN IBU NIFAS DI PUSK

UMUR Dirujuk Oleh Dirujuk ke Kehamilan ke

RSU Swasta
Pkm Non
Dtg Sndr
Jumlah

Jumlah

Jumlah
PONED
NO JENIS KASUS

RSKIA/
Dukun

Kader
Bidan

RSUD
Prwt
<20 21-35 >35 1 2-3

1 Persalinan Normal
2 Kelainan Lamanya Kehamilan
1. Abortus
2. Partus Imaturus
3. Partus Prematurus
4. Partus Serotinus
5 Partus Lama/tdk maju/ macet
6 Ab incomplit
3 Kelainan Tempat Kehamilan
1. Kehamilan Ektopik
4 Kelainan Telur
1 Blighted ovum
2 Mola Hidatidosa
5 Kelainan Plasenta
1. Plasenta Previa

2. Placenta Acreta
3. Retensio Plasenta
4. Sisa Plasenta
5. Solutio Placenta
6 Kelainan Tali pusat
1. Tali pusat menumbung
2. Lilitan Tali pusat
7 Kelainan Ketuban
1. Polyhidramnion
2. Oligohidramnion
3. Ketuban Pecah Dini
8 Kehamilan ganda (Gemelli)
9 Gestose
1. Hyperemesis Gravidarum
2. Preeklamsi
3. Eklampsi
4 Oedema tanpa hipertensi
10 Perdarahan
1 Perdarahan di awal kehamilan
2 Perdarahan antepartum
 3 Perdarahan Postpartum
11 Penyulit Kehamilan
1. Karena penyakit
(varices vag,condiloma, carcinoma)
2 Karena kelainan alat kandungan
(mioma, kista ovari dll)
2. Infeksi akut selama Kehamilan
(tifus, febriskarena inf. Lain, ISK, dll)
3. Infeksi menahun (TBC, dll)
4 Diabetes dalam Kehamilan
5 Penyakit alat2 (ex: jantung, liver dll)
(jantung, Hepatitis,Asma/sesak, dll)
12 Malpresentasi
1. Letak sungsang
2. Letak lintang
3. Letak Muka
4. Distosia Bahu
5. CPD
6 Susp. Bayi Besar
13 Kerusakan Jalan Lahir
1. Robekan jalan lahir
2. Ruptura Uteri (Robekan rahim)
14 Infeksi Puerpuralis (Infeksi Nifas)
15 Kondisi ibu lainnya berkaitan kehamilan
Kenaikan BB yang berlebih selama
1
kehamilan
2 Ibu dengan kenaikan BB kurang
3 Ibu dengan KEK
4 Riwayat abortus berulang
5 Riwayat Sectio Cessaria
6 Ibu dengan anemia
7 Hipotensi

8 Ibu dengan Hipertensi kronis

9 Ibu dengan gangguan psikis
16 Atonia uteri
17 Pos partum dengan retensio uri
18 PEB
19 Menorage
20 Metrorhagia
21 solusio Plasenta

22 LAIN-LAIN

JUMLAH
 >3
Kehamilan ke
Jumlah

Sehat

Sakit

Mati

Jumlah Keadaan Ibu

BERSALIN DAN IBU NIFAS DI PUSKESMAS PONED

Sehat

Sakit

Mati
Keadaan Bayi

Jumlah

Vakum
Extraksi
Pit Drip /
Drip
Curetase

Digital
Placenta
Manual
Tindakan

partus
normal
MgSo4

Di rawat

dll

Jumlah
PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA CIANJUR
PROVINSI JAWA BARAT
BULAN / TAHUN :
LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI DI PUSKESMAS PON

UMUR Dirujuk Oleh Dirujuk ke Kehamilan ke

RSU Swasta
NO JENIS KASUS

Pkm Non
Dtg Sndr
Jumlah

Jumlah

Jumlah
Dukun

Kader

RSKIA
Bidan

RSUD
0-7 hr 8-14 15-28

Prwt
1 2-3 >3
hr hr

1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CAPUT SUCC/ CEPHAL HEMATOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 IKTERUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 FEBRIS/ INFEKSI LAINNYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 KELAINAN KONGENITAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PERDARAHAN TALI PUSAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 TETANUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ATAN BAYI DI PUSKESMAS PONED

Keadaan Bayi Penolong

Kehamilan ke Waktu Lahir Cara Persalinan Berat Lahir Persalinan Tindakan

Non Nakes
(sebutkan)

Resusitasi
< 2500 gr

> 2500 gr
Tindakan
Normal /
Spontan
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Rawat
Nakes
Sehat

Cacat
Sakit

LL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0