LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL, IBU BERSALIN DAN IBU NIFAS DI PUSKESMAS PONED

BULAN/TAHUN :

UMUR DIRUJUK OLEH DIRUJUK KE KEHAMILAN KE KEADAAN IBU KEADAAN BAYI TINDAKAN
NO JENIS KASUS RSUD
<20 21-35 >35 TT JML BD DK KD SDR PNP JML RSUD RSKIA JML 1 2 S/D 3 >3 TT JML SEHAT SAKIT MATI JML SEHAT SAKIT MATI JML VACUM PRA RUJUK CURRET DGTL MNUL JML
SWASTA
1 PERSALINAN NORMAL
2 KELAINAN LAMANYA KEHAMILAN
ABORTUS
PARTUS IMATURUS
PARTUS PREMATURUS
PARTUS SEROTINUS
PARTUS LAMA
3 KELAINAN TEMPAT KEHAMILAN
KEHAMILAN EKTOPIK
4 KELAINAN TELUR
BLIGHTED OVUM
MOLAHIDATIDOSA
5 KELAINAN PLASENTA
PLASENTA PREVIA
PLASENTA AKRETA
RETENSIO PLASENTA
SISA PLASENTA
SOLUTIO PLASENTA
6 KELAINAN TALI PUSAT
TALI PUSAT MENUMBUNG
LILITAN TALI PUSAT
7 KELAINAN KETUBAN
POLYHIDRAMNION
OLIGOHIDRAMNION
KETUBAN PECAH DINI
8 KEHAMILAN GANDA
9 GESTOSE
HYPEREMESIS GRAVIDARUM
PREEKLAMSIA
EKLAMSIA
OEDEMA TANPA HIPERTENSI
10 PERDARAHAN
PERDARAHAN DI AWAL KEHAMILAN
PERDARAHAN ANTEPARTUM
PERDARAHAN POSTPARTUM
11 PENYULIT KEHAMILAN
KARENA PENYAKIT TB
KARENA KELAINAN ALAT KANDUNGAN
INFEKSI AKUT SELAMA KEHAMILAN
INFEKSI MENAHUN
DIABETES DLM KEHAMILAN
PENYAKIT ALAT2
12 MALPRESENTASI
LETAK SUNGSANG
LETAK LINTANG
LETAK MUKA
DISTOSIA BAHU
CPD
SUSP BAYI BESAR
13 KERUSAKAN JALAN LAHIR
ROBEKAN JALAN LAHIR
RUPTURA UTERI
14 INFEKSI NIFAS
15 KONDISI IBU LAINNYA BERKAITAN KEHAMILAN
KENAIKAN BB LEBIH
KENAIKAN BB KURANG
KEK
ABORTUS BERULANG
RWYT SECTIO CAESAREA
ANEMIA
HIPOTENSI
HIPERTENSI KRONIS
GANGGUAN PSIKIS
16 LAIN-LAIN
JUMLAH
JML PASIEN MATERNAL BERKUNJUNG KE PONED
JML PASIEN MATERNAL TERTANGANI
JML PASIEN MATERNAL DIRUJUK
 LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI DI PUSKESMAS PONED
BULAN/TAHUN:……………………………………………………….

UMUR DIRUJUK OLEH DIRUJUK KE KEHAMILAN KE KEADAAN BAYI WAKTU CARA PERSALINAN BERAT LAHIR PENOLONG TINDAKAN PD BAYI
LAHIR PERSALINAN
NO JENIS KASUS RSUD TINDAKA NON
PRA RESUSIT KET
0-7 HR 8-14 HR 15-28 HR JML BD DK KD SDR PNP JML RSUD RSKIA SWASTA JML 1 2 atau 3 ≥3 JML SEHAT SAKIT CACAT JML NORMAL N JML <2500 >2500 JML NAKES NAKES JML RUJUKA ASI JML
N
1 ASFIKSIA
2 BBLR
3 CAPUT SUCC/CHEPAL
4 DEMAM
5 DIARE
6 HIPOTERMIA
7 IKTERUS NEONATURUM
8 IUFD
9 FEBRIS
10 KEJANG
11 KELAINAN KONGENITAL
12 PNEUMONIA
13 PREMATUR
14 PERDARAHAN TALI PUSAT
15 TETANUS NEONATURUM
16 LAIN-LAIN
JUMLAH
JUMLAH PASIEN DATANG
JUMLAH PASIEN DIRUJUK
 LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR DI PUSKESMAS PONED
BULAN …………………………………..TAHUN ………………………………………………

KEADAAN BAYI WAKTU PENOLONG

UMUR DIRUJUK OLEH DIRUJUK KE KEHAMILAN KE CARA PERSALINAN BERAT LAHIR TINDAKAN PD BAYI
LAHIR PERSALINAN
NO JENIS KASUS RSUD
0-48 JM 3-7 HR 8-28 HR JML BD DK KD SDR PNP JML RSUD RSKIA JML 1 2 atau 3 ≥3 JML SEHAT SAKIT CACAT JML NORMAL TINDAKA JML <2500 >2500 JML NAKES NON JML PRA RESUSITA JML
SWASTA N NAKES RUJUKAN SI

1 BBLR
a. Prematur
b. IUGR
c. Dysmatur
2 HIPOTERMI
3 HIPOGLIKEMI
4 IKTERUS NEONATORUM
MASALAH PEMBERIAN
5 MINUM
6 ASFIKSIA PADA BBL
7 GANGGUAN NAFAS PADA BBL
8 KEJANG PADA BBL
9 INFEKSI NEONATAL
10 LAIN - LAIN
JUMLAH
JUMLAH PASIEN DATANG
JUMLAH PASIEN DIRUJUK