PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi, Desa Boroko, Kecamatan Kaidipang, Kode Pos 95765

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440/PKM-BK/ /V/2014

Dasar : - Perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow Utara

- Undangan Dari Dinas Kesehatan, Nomor 463/X-06/0514, Perihal : Undangan
Kegiatan Pembangunan Jejaring Komunikasi
Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA-SKPD) UPTD Puskesmas Buko T.A 2014

MENUGASKAN
Kepada : Nama : HEUTZ FANI YACOB
NIP : 19660921 199102 1 009
Pangkat/Gol : Penata Tkt. I / III.d
:
Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Buko, Kec. Pinogaluman
Tujuan : Hotel Sintesa Peninsula Manado
Maksud : Menghadiri Undangan Kegiatan Pembangunan Jejaring Komunikas
Jumlah Hari : 2 (dua) hari, T.M.T 23 Mei 2014 s.d. 23 Mei 2014
Pembebanan Biaya : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA-SKPD)
UPTD Puskesmas Buko T.A. 2014

Agar melaporkan hasil perjalanannya sekembalinya dari tugas yang dimaksud

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan Di : Boroko
Pada Tanggal : 22 Mei 2014
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

dr. JUSNAN C. MOKOGINTA, MARS

Pembina / IV.a
NIP : 19671105 200012 1 003

Drs. Hi.REKY POSUMAH

PEMBINA UTAMA MADYA
NIP : 19640615 198903 1020
 Berangkat Dari : Buko
(TempatKedudukan)
PadaTanggal :
Ke : Manado
PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH,
A.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. BOLAANG MONGONDOW UTARA
SEKRETARIS

SAIFUDIN GOBEL, SKM, M.Kes

Pembina / IV.a
NIP : 19651215 198803 1 014
I. Tiba di : Manado Berangkat Dari : Manado
PadaTanggal : Ke : Buko
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(…………………………………..) (…………………………………..)
Nip. Nip.
II. Tiba di : Berangkat Dari :
PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(…………………………………..) (…………………………………..)
Nip. Nip.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(…………………………………..) (…………………………………..)
Nip. Nip.
IV. Tiba di : Berangkat Dari :
PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(…………………………………..) (…………………………………..)
Nip. Nip.
V. Tiba / Kembali : Buko Telah di periksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(TempatKedudukan) tersebut diatas adalah benar dilakukan atas perintahnya dan
PadaTanggal : semata-mata untuk kepentingan dinas / Jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH, PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH,

A.n. KEPALA DINAS KESEHATAN A.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. BOLAANG MONGONDOW UTARA KAB. BOLAANG MONGONDOW UTARA
SEKRETARIS SEKRETARIS

SAIFUDIN GOBEL, SKM, M.Kes SAIFUDIN GOBEL, SKM, M.Kes

Pembina / IV.a Pembina / IV.a
NIP : 19651215 198803 1 014 NIP : 19651215 198803 1 014
VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat Yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesah tanggal
berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita kerugian akibat Kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
Jalan Trans Sulawesi, Desa Boroko, Kecamatan Kaidipang, Kode Pos 95765

Lembar ke : I / II / III / IV
Lampiran : -
Nomor : 090/PKM-BK/ /V /2014

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pejabat Yang Memberi Perintah
2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan
3 a). Pangkat dan Golongan Ruang
b). Jabatan Instansi
c). Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat Angkut Yang di Gunakan
6 a). Tempat Berangkat
b). Tempat Tujuan
7 a). Lamanya Perjalanan Dinas
b). Tanggal Berangkat
c). Tanggal Harus Kembali/Tiba di
Tempat Kedudukan)*
8 Pengikut : Nama
1). - -
2).
3).
4).
5).
9 Pembebanan Anggaran
a). Instansi
b). Kode Rekening / Mata Anggaran
: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
: Heutz Fani Yacob / NIP. 19660921 199103 1 009
: Penata Tkt. I / III.d
: Kepala UPTD Puskesmas Buko, Kec. Pinogaluman
: ....................................................................................................
: Menghadiri Undangan Kegiatan Pembangunan Jejaring Komunikasi
: Transportasi Angkutan Darat
: Buko
: Manado
: 2 ( dua ) Hari
: 23 Mei 2014
: 24 Mei 2014
Tanggal Lahir Keterangan
-
: UPTD Puskesmas Buko, Kec. Pinogaluman
: (DPA-SKPD)UPTD Puskesmas Buko TA. 2014

10 Keterangan Lain-lain : - Sesuai SPT Nomor : 800/PKM-BK/ /V / 2014

: - Tanggal : 22 Mei 2014

Dikeluarkan Di : Buko
PadaTanggal : 22 Mei 2014

A.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB. BOLAANG MONGONDOW UTARA
SEKRETARIS,

SAIFUDIN GOBEL, SKM, M.Kes

Pembina / IV.a
NIP : 19651215 198803 1 014

Drs. Hi.REKY POSUMAH

PEMBINA UTAMA MADYA
NIP : 19640615 198903 1020
 Kepada,
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Buko
Kecamatan Pinogaluman
Kab. Bolaang Mongondow Utara
Di-
Tempat

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar Pelaksanaan :
- Perintah Kepala UPTD Puskesmas Buko,Kec. Pinogaluman
- Surat Dari Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow Utara, Nomor :
800/DINKES/BMU/106/III/2014, Tanggal : 04 Maret 2014, Perihal : Undangan Evaluasi
Program/Kegiatan Tahun 2013 dan Monitoring Program/Kegiatan Puskesmas Serta Dinas Kesehatan
Triwulan I Tahun 2014.
- Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA-SKPD) UPTD Puskesmas Buko T.A 2014

Waktu : Tanggal 05 Maret 2014

Maksud Mengikuti Evaluasi Program/Kegiatan Tahun 2013 dan Monitoring Program/Kegiatan
Puskesmas Serta Dinas Kesehatan Triwulan I Tahun 2014
Tujuan : Hotel Metro Desa Kuala, Kec. Kaidipang – Boroko
Hasil : - Pelaksanaan Evaluasi Program / Kegiatan Tahun 2013 dan Monitoring Program/Kegiatan
Puskesmas Serta Dinas Kesehatan Triwulan I Tahun 2014, berjalan dengan lancar.
- Pelaksanaan kegiatan dibuka langsung oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bolaang
Mongondow Utara, Dr. Jusnan C. Mokoginta, MARS.
- Pelaksanaan kegiatan dibuka pada Jam 10.00 wita dan berakhir jam 19.30 wita
- Dalam pelaksanaan kegiatan tersebut, telah dibahas semua permasalahan dan kendala-
kendala yang dihadapi di semua Puskesmas, Instalasi Farmasi, Instalasi Gizi (TFC), Rumah
Sakit, Serta Dinas Kesehatan serta membahas rencana kerja dan program selanjutnya untuk
mengoptimalkan pelayanan kesehatan di semua Puskesmas, Instalasi Farmasi, Instalasi
Gizi (TFC), Rumah Sakit, Serta Dinas Kesehatan khususnya.

Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat sebagai Laporan Hasil Perjalanan kepada Bapak Kepala UPTD
Puskesmas Buko, Kec. Pinogaluman, Kabupaten Bolaang Mongondow Utara.

Boroko, 5 Maret 2014

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Rahardian Yamin Imban, A.Md.Kep

NIP : 19841222 201001 1 007