KARTU KELUARGA

No. 5308122009220002
Nama Kepala Keluarga : ANDREAS GHEA Desa/Kelurahan : WOLOARO
Alamat : DETUBELO Kecamatan : LIO TIMUR
RT/RW : 005/003 Kabupaten/Kota : ENDE
Kode Pos : 86372 Provinsi : NUSA TENGGARA TIMUR

No Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Golongan Darah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ANDREAS GHEA 5308122802590001 LAKI-LAKI WOLOARO 28-02-1959 KATHOLIK TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN A.
2 YOHANA SENO 5308127112600004 PEREMPUAN MUDETELO 28-11-1960 KATHOLIK TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN A.
3 PASKALIS THEODORUS NANGA 5308121102950001 LAKI-LAKI DETUBELO 11-02-1994 KATHOLIK SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA A.
4 ELISABET DHELO 5308124406990001 PEREMPUAN MALAYSIA 04-06-1999 KATHOLIK TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA O.
5 ISIDORUS ALDO NDOPO 5308121505050001 LAKI-LAKI DETUBELO 15-05-2005 KATHOLIK SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA AB.
6 _ _ _ _ _ _ _ _ _
7 _ _ _ _ _ _ _ _ _
8 _ _ _ _ _ _ _ _ _
9 _ _ _ _ _ _ _ _ _
10 _ _ _ _ _ _ _ _ _

Status Hubungan Dalam Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Status Perkawinan Tanggal Perkawinan Kewarganegaraan
Keluarga No. Pasport No. Kitap Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT _ KEPALA KELUARGA WNI _ _ POLUS PUU MARGARETA MA
2 KAWIN BELUM TERCATAT _ ISTRI WNI _ _ TOMAS WOGE KATARINA SA
3 BELUM KAWIN _ ANAK WNI _ _ ANDREAS GHEA YOHANA SENO
4 BELUM KAWIN _ ANAK WNI _ _ ANDREAS GHEA YOHANA SENO
5 BELUM KAWIN _ FAMILI LAIN WNI _ _ MELKISEDEK SAFIS MARIA YUSTINA KARA
6 _ _ _ _ _ _ _ _
7 _ _ _ _ _ _ _ _
8 _ _ _ _ _ _ _ _
9 _ _ _ _ _ _ _ _
10 _ _ _ _ _ _ _ _

Dikeluarkan Tanggal 04-11-2022 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

ANDREAS GHEA LAMBERTUS SIGA SARE. ST. M. Eng

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197510232002121006
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh balai sertifikat elektronik ( BSrE). BSSN