Anda di halaman 1dari 1

KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga


No. 5102101903088327
: I KETUT SULATRA Desa/Kelurahan : PAJAHAN
Alamat : BR DINAS TANAH SARI Kecamatan : PUPUAN
RT/RW : -/- Kabupaten/Kota : TABANAN
Kode Pos : Provinsi : BALI
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 I KETUT SULATRA 5102103112740043 LAKI-LAKI PAJAHAN 31-12-1974 HINDU SLTA/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 NI LUH SUKARI 5102104210810001 PEREMPUAN PAJAHAN 02-10-1981 HINDU TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
3 I GEDE PUTRA ASTAWA 5102100309080002 LAKI-LAKI PAJAHAN 03-09-2008 HINDU TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 NI KADEK AYU ANGGRENI 5102106611130001 PEREMPUAN PAJAHAN 26-11-2013 HINDU TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 NI NENGAH WATI 5102107112650052 PEREMPUAN PAJAHAN 31-12-1965 HINDU TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua


No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
/Perceraian
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - I NENGAH PUJA -
2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTERI WNI - I MADE REDANA --
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - I KETUT SULATRA NI LUH SUKARI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - I KETUT SULATRA NI LUH SUKARI
5 CERAI MATI FAMILI LAIN WNI - P WARTI -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 30-09-2022
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN TABANAN

I KETUT SULATRA I. G. A. RAI DWIPAYANA, S.Sos., MH


Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196912251990091001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Anda mungkin juga menyukai