KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 6104142503130001
: ANDREAS ADI Desa/Kelurahan : TANGGERANG
Alamat : DUSUN TANJUNG II Kecamatan : JELAI HULU
RT/RW : 007/002 Kabupaten/Kota : KETAPANG
Kode Pos : 78876 Provinsi : KALIMANTAN BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ANDREAS ADI 6104141507800002 LAKI-LAKI TANJUNG 15-07-1980 KATHOLIK SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 BERNADETA ROSALIA NINA 6104146811940001 PEREMPUAN TANJUNG 28-11-1994 KATHOLIK TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 BERNARDO MARIO ADINARTA 6104140402130001 LAKI-LAKI TANJUNG 04-02-2013 KATHOLIK TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 BRIGITHA JUNIARTI ADINARTA 6104145006170001 PEREMPUAN TANJUNG 10-06-2017 KATHOLIK TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 ALEXANDER NEVINOQATAR ADINARTA 6104142511220001 LAKI-LAKI KETAPANG 25-11-2022 KATHOLIK TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 25-09-2012 KEPALA KELUARGA WNI - YOHANES NUSI AGATA SI JUNA
2 KAWIN TERCATAT 25-09-2012 ISTERI WNI - MARTO YULIANA SIBUCA
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ANDREAS ADI BERNADETA ROSALIA NINA
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ANDREAS ADI BERNADETA ROSALIA NINA
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - ANDREAS ADI BERNADETA ROSALIA NINA
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 21-02-2023
PENCATATAN SIPIL

ANDREAS ADI DERSI, S.H., M.A.P.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196508151999031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN