KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 6107132007120002
: DOMIANUS ITAM Desa/Kelurahan : TIGA BERKAT
Alamat : DUSUN MADI Kecamatan : LUMAR
RT/RW : 011/004 Kabupaten/Kota : BENGKAYANG
Kode Pos : 79283 Provinsi : KALIMANTAN BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 DOMIANUS ITAM 6107130707820001 LAKI-LAKI MADI 07-07-1982 KRISTEN TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 EKA PERONIKA 6107134207890003 PEREMPUAN SERUKAM 02-07-1989 KRISTEN SLTA/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
3 JULITA KRISTIANI ANGEL 6107136507100001 PEREMPUAN MADI 25-07-2010 KRISTEN TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 YORDANUS FEBRIAN 6107131202140002 LAKI-LAKI MADI 12-02-2014 KRISTEN TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 FEBY ZEFANYA 6107135002200001 PEREMPUAN BENGKAYANG 10-02-2020 KRISTEN TIDAK/BELUM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - MANDAOR SAKINI
2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTRI WNI - ALO ASNAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - DOMIANUS ITAM EKA PERONIKA
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - DOMIANUS ITAM EKA PERONIKA
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - DOMIANUS ITAM EKA PERONIKA
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 07-08-2023
PENCATATAN SIPIL

DOMIANUS ITAM Drs. IDRIS M. SALEH

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196407211992031006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN