KARTU KELUARGA

No.1205122302110011
Nama Kepala Keluarga : JOHAN MURNI Desa/Kelurahan : BESILAM
Alamat : DUSUN IV TELUK BROHOL Kecamatan : PD TUALANG
RT/RW : 004/004 Kabupaten/Kota : LANGKAT
Kode Pos : 20852 Provinsi : SUMATERA UTARA
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4 (5) (6) (7) (8) (9)
1 JOHAN MURNI 1205123012600004 LAKI-LAKI BESILAM ) 30-12-1960 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU

2 PATIMAH 1205125112700002 PEREMPUAN BESILAM 21-12-1970 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 SAFIMAH 1205126304940006 PEREMPUAN BESILAM 29-04-1994 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASIISWA TIDAK TAHU

4 HABIBURRAHMAN 1205122205990004 LAKI-LAKI BABUSSALAM 22-05-1999 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASIISWA TIDAK TAHU

5 ROYAN 1205122310010005 LAKI-LAKI TELUK BROHOL 23-01-2001 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASIISWA TIDAK TAHU

6 - - - - - - - - -

7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 30-03-1992 KEPALA KELUARGA WNI - - ABD. MUIS NAIMAH
2 KAWIN TERCATAT 30-03-1992 ISTRI WNI - - KIDAN JENAP
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - JOHAN MURNI PATIMAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - JOHAN MURNI PATIMAH
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - JOHAN MURNI PATIMAH
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 02-06-2022 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

JOHAN MURNI WAHYUDI HASIBUAN

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197304041993031004
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN