PENANGANAN PASIEN JATUH DI RUANG GAWAT

DARURAT, RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

No. Dokumen :
RS RESTU IBU
BALIKPAPAN

PENGERTIAN

TUJUAN

Halaman : 1/1

Kep - D 0

Tanggal terbit :
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)

Revisi : 00

Disahkan oleh :
Direktur RS.Restu Ibu

2 Maret 2015
Drg.B.Agus.Wiatma .M.Kes
Merupakan tindakan penanggulangan yang perlu
dilakukan bila terjadi kasus pasien jatuh di ruang
gawat darurat, rawat jalan dan rawat inap.
1. Mengurangi dampak cedera akibat jatuh maupun akibat
tak terduga lainnya.
2. Terhindarnya cedera lebih lanjut pada pasien setelah jatuh.

KEBIJAKAN

Panduan Penerapan SKP 6 : Mengurangi resiko cedera pada pasien akibat

jatuh yang ditetapkan berdasarkan prosedur yang tepat dengan memantau
baik konsekuensi yang diinginkan maupun tidak diinginkan dari tindakan
yang diambil untuk mengurangi jatuh ( SK Dir. RS.. Nomer.)

PROSEDUR

1. Pemeriksaan identitas dan keadaan umum pasien, dengan melihat

gelang identitas dan memanggil nama pasien oleh petugas
(perawat/bidan/dokter).
2. Penilaian dan pemeriksaan awal terhadap pasien setelah jatuh untuk
menemukan cedera/luka.
3. Meminta bantuan pada petugas lain atau keluarga untuk memindahkan
pasien ke tempat tidur.
4. Hasil penilaian dan pemeriksaan pasien jatuh segera ditindaklanjuti
dan dilaporkan ke DPJP
5. Mengumpulkan informasi mengenai apa yang telah terjadi. Informasi
yang diperlukan adalah :
a. Tanggal dan waktu jatuh
b. Deskripsikan pasien mengenai kejadian jatuh (bila
memungkinkan) :
1.
Apa yang sedang dilakukan pasien saat terjatuh
2.
Dimana lokasi pasien saat terjatuh.
c. Pemberitahuan kepada keluarga/wali
d. Pemeriksaan tanda vital (suhu,nadi, pernafasan, tekanan darah
dalam posisi berbaring, duduk, dan berdiri, tingkat kesadaran,dan
skala nyeri ).

RS RESTU IBU

PENANGANAN PASIEN JATUH DI RUANG GAWAT

DARURAT, RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
No. Dokumen :

Revisi : 00

Halaman : 1/1

Kep - D 0

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

e.
f.
1.
2.
3.
4.
5.
g.
1.

Pengobatan yang sedang diterima (obat yang diberikan ganda)

Pemeriksaan pasien :
daerah/lokasi cedera
kemungkinan penyebab jatuh
kondisi komorbid (demensia, penyakit jantung, neuropati,dll)
faktor resiko (gangguan keseimbangan/cara berjalan)
penilaian ulang resiko jatuh.
Faktor-faktor lain :
apakah pasien menggunakan alat bantu jalan? Bila ya, jenis
apa?
2. apakah pasien mengenakan alas kaki yang tepat?
3. Apakah terdapat pakaian yang terserak di lantai?
4. Apakah pasien menggunakan alat bantu sensorik?
(kacamata, alat bantu dengar)
5. lingkungan
a.
tempat tidur pada posisi tinggi atau rendah
b.
roda tempat tidur terkunci/tidak
c.
kursi roda terkunci/tidak
d.
lantai basah/tidak
e.
pencahayaan cukup/tidak
f.
bel memanggil perawat terjangkau/tidak
g.
meja disisi di tempat tidur dapat terjangkau/tidak
h.
barang-barang berserakan/tidak
i.
penghalang tempat tidur ada/tidak. Bila ada berapa
banyak.
j.
Pengobatan diikuti/tidak. Bila tidak mengapa
6. Melaporkan insiden pasien jatuh ke Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dengan menggunakan formulir Insiden
Keselamatan Pasien.
1. Instalasi rawat inap (IRNA)
2. Intensive Care Unit (ICU)
3. Unit Kamar Bedah
4. Instalasi Gawat Darurat.

RS RESTU IBU

PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN GAWAT

DARURAT, RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
No. Dokumen :

Revisi : 00

Halaman : 1/1

Kep - D 0
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tanggal terbit :

Disahkan oleh :
Direktur RS.Restu Ibu

2 Maret 2015

Drg.B.Agus.Wiatma.M.Kes

PENGERTIAN
TUJUAN

1. Menurunkan resiko pasien jatuh dan akibat tak terduga lainnya.

2. Membuat asuhan perawatan pasien menjadi lebih aman.

KEBIJAKAN

Panduan penerapan SKP 6 : mengurangi resiko cedera pada pasien akibat

jatuh yang ditetapkan berdasarkan prosedur yang tepat dengan memantau
baik konsekuensi yang diinginkan maupun tidak diinginkan dari tindakan
yang diambil untuk mengurangi jatuh. (SK Direktur RS Restu Ibu
Nomor..).

PROSEDUR

1. Penilaian resiko jatuh pada pasien rawat jalan (Test Timed Up & Go
(tes berdiri dan berjalan) :
a. Pengucapan salam dan memperkenalkan nama petugas (perawat,
bidan atau dokter) kepada pasien/keluarga.
b. Menjelaskan tindakan yang akan dilaksanakan

c. Penilaian resiko jatuh menggunakan metode Test Time Up & Go

(tes berdiri dan berjalan).
1. Menyiapkan peralatan : kursi berlengan, alat ukur panjang,
benda, dan stop watch.
2. Memastikan kursi dalam posisi aman dan stabil sehingga tidak
akan bergerak pada saat pasien bergerak dari duduk ke berdiri.
3. Menempatkan benda/penanda lainnya di lantai berjarak 2 meter
dari kursi.
4. Pasien memakai alas kaki.
5. Pasien yang menggunakan alat bantu jalan, tidak diantu oleh
orang lain.
6. Menyiapkan pasien dalam posisi duduk, kemudian meminta
pasien untuk berdiri.
7. Bila ada aba-aba untuk berjalan,pasien dengan kecepatan biasa
kearah benda kemudian kembali kea rah kursi dan ,
8. Hitung waktu pada saat aba-aba untuk berjalan sampai pasien
duduk kembali, hal ini diulang 3 kali.

RS RESTU IBU

PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN GAWAT

DARURAT, RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
No. Dokumen :

Revisi : 00

Halaman : 1/1

Kep - D 0
PROSEDUR

9. Nilai interpretasi :
a) nilai< 10 detik = normal
b) nilai<20 detik = mobilitas baik, bisa pergi keluar,
berjalan tanpa bantuan.
c) nilai<30 detik = masalah, tidak bisa pergi keluar Sendiri,
memerlukan bantuan .
d) nilai8,5 detik = resiko tinggi jatuh.
e) bila ditemukan resiko tinggi jatuh pasien yang tidak
didampingi keluarga, petugas (satpam/cleaning service )
mengantar pasien sampai masuk kendaraan.
d. Memberikan informasi dan edukasi pada pasien dan keluarga oleh
perawat, bidan dan dokter.
e. Memberikan brosur resiko jatuh.
f. Mendokumentasikan hasil penilaian resiko jatuh.
2. Penilaian resiko jatuh pada pasien gawat darurat dan pada pasien rawat
inap:
a. Penilaian resiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal pasien gawat
darurat di ruang rawat darurat rumah sakit oleh petugas
(dokter/perawat/bidan) pada formulir nomer.
b. Pengkajian harus lengkap dalam waktu 1 x 24 jam.
c. Penilaian ulang (reassesmen) jika diindikasikan terjadi perubahan
kondisi pasien atau pengobatan, dan lainnya setelah masuk di
ruang rawat inap.
d. Penilaian resiko jatuh pasien gawat darurat di ruang rawat darurat
dan rawat inap menggunakan skala :
1) Morse Fall Scale (MFS) untuk pasien dewasa
2) Humpty Dumty untuk pasien anak
3) Ontario Modified Stratify- Sydney Scoring untuk usia lanjut
(geriatri)
e. Menentukan tingkat resiko setelah dilakukan Skoring sebagai
berikut :
1) Pasien dewasa (Morse Fall Scale )
e.1.1 Skor 0- 24, tidak berisiko
e.1.2 Skor 25 -50, resiko rendah
e.1.3 Skor 51 , resiko tinggi
2) pasien anak (Humpty Dumpty)
e.2.1 skor 7-11, resiko rendah
e.2.2 skor12, resiko tinggi
3) pasien Geriatri (Ontario Modified Stratify- Sydney Scoring
e.3.1 skor 0-5, resiko rendah
e.3.2 skor 6-16, resiko sedang
e.3.3 skor 17-30, resiko tinggi

RS RESTU IBU

PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN GAWAT

DARURAT, RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
No. Dokumen :

Revisi : 00

Halaman : 1/1

Kep - D 0
PROSEDUR

UNIT TERKAIT

f. Pemasangan tanda jatuh (sign falls) pada pasien resiko tinggi :

1) Gelang berwarna kuning :
f.1.1 skor 51 pada dewasa
f.1.2 skor 12 pada anak
f.1.3 skor 17 pada geriatric/usia lanjut.
2) Tanda segitiga () berwarna kuning di tempat tidur pasien
Bila pasien mobilisasi pasang tanda resiko jatuh
segitiga berwarna kuning pada alat bantu yang
digunakan (kursi roda/tiang infus).
g. Pemberian informasi kepada pasien/keluarga tentang resiko pasien
jatuh oleh petugas (dokter/ perawat/ bidan ).
h. Mendokumentasikan hasil penilaian resiko jatuh kedalam dokumen
Rekam medis pasien.
i. Hasil penilaian dimonitor dan ditindak lanjuti sesuai derajat resiko
jatuh guna mencegah pasien jatuh serta akibat tidak terduga
lainnya.
1.
2.
3.
4.
5.

Komite Keperawatan
Bidang Pelayanan Perawatan
Instalasi Rawat Inap
Intensive Care Unit (ICU)
Para SMF