No.

: 02/Mei/BPJS/RSRI/2015
Hal
: Pelayanan Pasien BPJS
Lampiran : -

Balikpapan, 18 Mei 2015

Kepada
Yth.
Ditempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya pelayanan pasien JKN di RS. Restu Ibu maka dengan ini kami
Manajemen RS. Restu Ibu memohon kerjasamanya TS dalam hal prosedur pelayanan dibawah
ini :
1. Semua pendaftaran pasien dilakukan satu pintu yaitu di pendaftaran.
2. Penulisan resume medis pasien JKN dengan lengkap dan jelas (Diagnosa Utama,
Diagnosa Tambahan, Tindakan, beserta codingnya). Masing-masing computer billing
Poli Rawat Jalan dapat mengakses INA CBGs dengan alamat web 192.168.4.170/inacbg
di Mozilla atau Chrome.
3. Melengkapi jawaban rujukan balik ke Faskes 1.
4. Tindakan yang dapat dilakukan di Instalasi Rawat Jalan dihari yang sama

dengan

konsultasi (salah satu saja) : USG di poli (berlaku tarif seperti tercantum dibawah), USG
di radiologi (untuk kasus tertentu, perawat poli harus konfirmasi Tim BPJS terlebih
dahulu), pemeriksaan Laboratorium maksimal dua items dengan tarif maksimal Rp
80.000,-, ganti balut, EKG, rontgen 1 jenis (extremitas/thorax/kepala, BNO), CT Scan
Kepala tanpa kontras, CT Scan Thorax tanpa kontras. Atau jika pemeriksaan dianggap
sangat penting, Dokter/perawat/petugas Laboratorium/Radiologi harus menghubungi
Tim Internal BPJS terlebih dahulu. Tarif pemeriksaan Laboratorium yang dilakukan pada
hari yang berbeda dengan konsultasi maksimal Rp 140.000,- . Kami menyarankan USG
dilakukan di poliklinik.
5. Semua pemeriksaan penunjang dilakukan dengan mempertimbangkan paket INA CBGs
Rp.140.000,- sampai Rp166.000,6. Jika sudah dilakukan tindakan (ganti balut, fisioterapi) sedapat mungkin tidak melakukan
pemeriksaan penunjang di hari yang sama.
7. Pemberian Alkes (neck collar, korset) hanya untuk kasus rawat jalan, dengan syarat
pemberian sesuai indikasi dan pembelian semua melalui depo rawat jalan.

8. Untuk pemberian obat Prolanis (Obat untuk Penyakit Kronis) dan Alkes diperlukan
legalitas prosedur dari Verifikator dikantor BPJS RSRI (Andhin) sebelum pasien ke
Depo Rawat Jalan/RJ.
9. Keberadaan Verifikator hanya di jam kerja dan ketersediaan obat-obat Prolanis di RSRI
tidak selalu lengkap karena kekosongan di PBF, sehingga pemberian obat/alkes akan
diatur oleh pihak Depo RJ.
10. ABHP disediakan oleh dokter yang merawat, tarif ganti balut menggunakan tarif sesuai
sosialisasi yang terdahulu.
11. Dokter spesialis sedapat mungkin tidak mengkonsulkan pasien ke dokter spesialis lain
dalam satu hari pemeriksaan.
12. Pasien rawat jalan maupun rawat inap (perawatan di kelas Asoka, Cemara & Pinus )
tidak boleh bayar selisih (untuk obat/alkes, pemeriksaan penunjang, tindakan) kecuali
pasien setuju dan tanda tangan bahwa status jaminannya berubah menjadi cash sejak
awal perawatan. Dokter diharapkan tidak menawarkan tindakan/alkes/obat yang jelas
membuat tarif RSRI lebih besar dari tarif INA CBGs tanpa sepengetahuan Tim Internal
BPJS RSRI.
13. Rujukan Dokter Spesialis untuk MRS harus mencantumkan diagnosa utama, diagnosa
tambahan dan tindakan.
14. Waktu kontrol pasien sedapat mungkin 4 hari kemudian, baik dari rawat jalan
sebelumnya maupun dari rawat inap, kecuali kasus bedah.
15. Prosedur pendaftaran/pemesanan kamar semua pasien rawat inap melalui IGD, tidak
diperkenankan langsung menghubungi ruang rawat inap.
16. Perawatan di kelas Asoka, Cemara & Pinus harus menggunakan obat generik atau yang
masuk dalam daftar Formularium Nasional/Fornas. Jika ada obat diluar Fornas maka
otomatis diganti oleh farmasi dengan konfirmasi ke dokter spesialis yang merawat. Jika
didapatkan kesulitan dalam penggunaan obat sesuai Fornas, maka Tim Internal BPJS
berhak mengganti obat.
17. Obat diluar Fornas atau tidak ada generiknya, jika dibutuhkan, bisa diberikan pada pasien
yang sesuai kelasnya, dengan menghubungi Tim Internal JKN RSRI.
18. Pasien JKN masuk di VIP menggunakan obat non generik.
19. Untuk pasien BPJS dengan COB (Cost of Benefit), misalnya BPJS-Inhealth, jasa dokter
dibayar sesuai billing inhealth.
20. Pasien dengan status BPJS COB Inhealth, pemberian obat harus sesuai DPHO Inhealth.
21. Jasa pelayanan Dokter/Perawat :
PELAYANAN
Jasa USG di poliklinik (termasuk sewa alat)
Jasa Operator Operasi
Jasa Anestesi
Jasa Crew
Sewa alat di OK
Jasa Spesialis resusitasi bayi SC (termasuk
visite)
Jasa Spesialis partus normal & induksi
Jasa Spesialis untuk tindakan non-bedah
(pungsi pleura, pasang CVC, vena sectie,

TARIF
Rp. 80.000,21% dari INA CBGs
8,4% dari INA CBGs
3,15% dari INA CBGs
50% dari tarif RSRI
21% dari tarif INA CBGs.
50% dari tarif RSRI
50% dari tariff RSRI

ganti balut, setting ventilator, setting CPAP,

pasang cateter, pasang infus)
EKG
Jasa Radiolog untuk USG
Jasa crew Radiologi USG
Jasa Radiolog untuk CTscan tanpa/dengan
kontras
Jasa crew Radiologi CTscan tanpa/dengan
kontras
Jasa Radiolog untuk Rontgen konvensional
Jasa crew untuk Rontgen konvensional
USG oleh Spesialis bukan Radiolog di
Radiologi
Jasa Dokter Hemodialisa
Jasa perawat Hemodialisa

Rp. 12.500,20% dari tarif RSRI

5% dari pendapatan dokter radiologi
10% dari tarif RSRI
27% dari pendapatan dokter radiologi
Rp. 7.500,-/ro
Rp 2.500/ro
12,5% dari tarif RSRI
Rp. 50.000,Rp. 75.000,-

22. Jika ada kesulitan atau ada yang dipertanyakan dapat menghubungi dengan tarif INA
CBGs harap menghubungi dr. TH. Prawestirini atau dr. Vernilina.
Demikian sosialisasi Prosedur Pelayanan JKN di RSRI, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
Mengetahui,
Direktur RS. Restu Ibu

Drg. Agus Wiatma, M.Kes

Tim Internal BPJS

RS. Restu Ibu Balikpapan

dr. TH. Prawestirini

dr. Vernilina