PEDOMAN

PELAYANAN PESERTA JKN/BPJS KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT ISLAM PATI
1. PENDAHULUAN.
Pelayanan kesehatan di rumah sakit pada akhir-akhir ini mengalami banyak kemajuan
dan perkembangan. Khususnya dalam hal tatakelola rumah sakit akan ada berbagai faktor
yang harus diperhatikan, antara lain mulai berlakunya JKN pada tahun 2014 ini. Dengan
system berbasis INA CBGs maka diharapkan rumah sakit dapat melakukan kendali biaya
dan kendali mutu secara sinergi. Sangat sulit berkompetisi manakala rumah sakit tidak
melakukan berbagai terobosan menyikapi pelaksanaan JKN ini. Berbagi regulasi yang
mendukung dilaksanakannya JKN juga belum terselesaikan sehingga akan
mempengaruhi pelaksanaan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Dengan berakhirnya
system fee for service dan berubah ke system berbasis kapitasi maka perlu adanya
merubah pola kerja dan mindset dari pelaksana di lapangan. Untuk bisa mengadaptasi
pola tersebut maka dibutuhkan loyalitas dan pengorbanan dari para pelaksana pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
2. LATAR BELAKANG.
Dengan diberlakukannya JKN pada tahun 2014 ini maka diharapkan Rumah Sakit Islam
Pati dapat ikut andil dalam pelayanan kesehatan sebagai rumah sakit rujukan. Sehingga
perlu dilakukan persamaan persepsi oleh seluruh pelaksana, guna untuk menyelaraskan
apa apa yang harus dilakukan dilapangan menyikapi program JKN ini. Berkaitan dengan
itu maka Rumah Sakit Islam Pati harus menyiapkan diri dengan berbagai terobosan untuk
pengendalian biaya dan pengendalian mutu pelayanan berkaitan dengan minimnya tarif
INA CBGs yang terjadi sekarang ini..
3. TUJUAN.
Tujuan Umum :
- Dapat terselenggaranya pelayanan peserta JKN di RS Islam Pati dengan
memperhatikan agar tidak ada kerugian di Rumah Sakit, peserta, dan BPJS sebagai
operator dilapangan.
Tujuan Khusus :
-

Rumah Sakit Islam Pati dapat melakukan kendali biaya.

Rumah sakit Islam Pati dapat melakukan kendali mutu.
Ada keuntungan dari pelayanan peserta JKN.
Ada manfaat yang diperoleh oleh peserta JKN.
Tidak mengurangi niat baik dalam melayani pelanggan kami.

4. ALUR PELAYANAN PASIEN PESERTA JKN/BPJS Kes.

Dihalaman berikutnya.

5. KEBIJAKAN RUMAH SAKIT.

A. PENDAFTARAN POLI KLINIK/ UGD

Petugas pendaftaran memastikan kepesertaan pasien menggunakan BPJS,

asuransi lain/ pasien reguler (Umum).

Petugas Pendaftaran menerima persyaratan yang harus dipenuhi oleh pasien

untuk persyaratan klaim (Foto kopi rangkap 4 :
kartu BPJS
/ASKES/JAMKESMAS , KTP,KK,surat Rujukan dari faskes I bila tidak
emergency, disertai aslinya untuk diverifikasi) .
Petugas memberitahukan ruangan yang harus ditempati sesuai kartu BPJS,bisa
menempati ruangan di atasnya dengan iur biaya kecuali pasien BPJS penerima
bantuan iuran/PBI(JAMKESMAS)
Petugas memberikan informasi apabila naik kelas ke VIP tarif mengikuti tarif
RS ,iur biayanya adalah tarif RS dikurangi tarif INA CBGs sesuai kelas
semestinya
Petugas memberikan informasi apabila naik kelas, misalnya dari kelas II ke
kelas I iur biayanya adalah selisih antara tarif INA CBGs kelas Idikurangi tarif
INA CBGs kelas II
Untuk pasien BPJS PBI ( JAMKESMAS ) tidak diperbolehkan naik kelas
apabila naik kelas dinyatakan gugur kepesertaannya ketika di rawat ( pasien
umum/bayar sendiri.
Pememegang kartu BPJS Mandiri Kelas III diperbolehkan naik kelas.
Petugas menyodorkan formulir persetujuan naik kelas apabila di setujui untuk
ditanda tangani.
Apabila pasien/keluarga pasien mendaftar untuk berobat dengan mengatakan
akan menggunakan fasilitas BPJS (Mandiri/non mandiri) pasien didaftar sesuai
keinginannya diberi batasan waktu 3 x 24 jam, apabila kurun waktu tersebut
tidak bisa memenuhi maka pasien diperlakukan sebagai pasien umum/regular.
Pada kasus-kasus penyakit tertentu (sebelum pasien direkomendasi oleh dokter
untuk rawat inap jangan didaftar terlebih dahulu), untuk memastikan pasien bisa
dirawat inapkan atau tidak.
Contoh : Pasien kiriman dari PPK I/datang sendiri untuk bersalin, harus
diperiksa oleh dokter sudah ada tanda-tanda bersalin atau belum.
Hal-hal yang berkaitan dengan peralatan dan kebutuhan pribadi tidak termasuk
paket pelayan JKN/BPJS Kesehatan (Sikat gigi, Pasta gigi, sendok,Pembalut,
Handuk dll).
Petugas melakukan pendaftaran dan membuatkan SEP.
Pada kasus-kasus KLL petugas pendaftaran dan petugas UGD saling
berkoordinasi untuk memberitahukan kepada koordinator asuransi.
Apabila Pasien mendaftar via telpon , petugas pendaftaran memberikan
informasi untuk melengkapi persyaratan berobat ( Foto kopi rangkap 4 : kartu
BPJS /ASKES/JAMKESMAS , KTP,KK,surat Rujukan dari faskes I bila tidak
emergeny, surat kontrol , disertai aslinya untuk diverifikasi )
B. RAWAT JALAN POLI KLINIK

Petugas rawat jalan /Perawat memeriksa catatan medis pendaftaran untuk

memastikan peserta BPJS/tidak.
Petugas menyiapkan kertas formulir : Resep, Surat Perintah Pemeriksaan
( SPP ), Form Pengumpulan Data INA CBGs, Bukti tindakan dan penunjang
pemeriksaan.
Petugas memberitahukan kepada Dokter pemeriksa bahwa pasien tersebut
peserta BPJS, agar bisa memberikan terapi atau pemeriksaaan penunjang
seefisien mungkin.
Dokter dapat menuliskan resep selama 1 bulan untuk pasein kronis ( DM,
Hipertensi, Jantung, Asma, PPOK) sesuai dengan formularium obat nasional
Terapi 2 minggu inklude dengan tarif BPJS Rawat Jalan dan selebihnya di
klaimkan secara manual oleh bagian Apotik
Pasien yang di Rujuk balik ke PPK I, diberikan SEP yang sudah di
legalisasikan oleh petugas BPJS, beserta kopi resepnya.
Pasien dengan penyakit kronis yang belum dirujuk balik ke PPK I oleh PPK II
(Dokter Spesialis), kontrol berikutnya bisa menggunakan rujukan sebelumnya
yang berlaku/surat kontrol sampai dengan dinyatakan tidak perlu kontrol
ulang.
Pasien dengan penyakit kronis dengan jadwal kontrol satu bulan apabila obat
masih dan belum ada satu bulan kontrol lagi dengan kasus yang sama maka
tidak dapat dilayani, kecuali terdapat keluhan lain (diagnosis lain)
Pasien rujukan dari PPK I yang memerlukan konsul ke dokter spesialis
lainnya maka di buatkan rujukan intern (Rujukan antar Poli), Pembebanan
pemeriksaan di buat hanya satu untuk dokter konsulen.
Pemeriksaan penunjang Kebidanan dan Kandungan (USG) tidak di tulis di
pembebanan .
Pasien post operasi di wajibkan kontrol satu kali ke PPK II, kontrol
selanjutnya ke PPK I (Apabila ada indikasi medis kontrol ke PPK II, masih
diperbolehkan).
Penyakit tertentu yang harus dirawat inapkan, akan tetapi sarana prasarana
rumah sakit tidak mendukung , penyakit yang sulit dan harus di rawat di RS
type B di wajibkan untuk di rujuk.
Dokter PPK II (Spesialis ) diharapkan untuk efisiensi pemeriksaan penunjang
(Laboratorium, Radiologi dan USG).
Pasien pasca rawat inap yang harus kontrol tidak perlu membawa surat
rujukan dari PPK I, cukup menunjukkan surat kontrol dari RSI. Surat kontrol
berlaku sampai PPK II menyatakan tidak perlu kontrol.

C. RAWAT JALAN UGD

Petugas UGD/Perawat memeriksa catatan medis pendaftaran untuk memastikan

peserta BPJS/tidak.
Petugas menyiapkan kertas formulir : Resep, Surat Perintah Pemeriksaan
(SPP), Form Pengumpulan Data INA CBGs, Bukti tindakan dan penunjang
pemeriksaan.
Petugas memberitahukan kepada Dokter pemeriksa bahwa pasien tersebut
peserta BPJS, agar dokter bisa memberikan terapi atau pemeriksaaan penunjang
yang diperlukan sesuai dengan clinical pathway.
Penyakit tertentu yang harus di rawat inapkan , akan tetapi sarana prasarana
rumah sakit tidak mendukung, penyakit yang komplikatif dan harus di rawat di
RS type B di wajibkan untuk di rujuk.
Pasien dengan kasus kecelakaan, petugas UGD harus melakukan koordinasi
dengan petugas Asuransi untuk dilaporkan ke kantor Jasa Raharja.
Pasien kasus kecelakaan dengan luka luas dan indikasi medis diperlukan rawat
inap maka dirawat inapkan
Kasus - kasus tertentu (Luka gigitan ular) apabila ada indikasi medis dirawat
inapkan maka dapat dirawat inapkan.
Dokter UGD memberikan pemberian terapi dan pemeriksaan penunjang
(Laboratorium, Radiologi, dan USG ) sesuai dengan clinical pathway

D. RAWAT INAP.

Petugas/perawat rawat inap memastikan kepesertaan pasien JKN/BPJS atau

tidak
Pasien diberi pelayanan keperawatan dan medis sesuai SPO
Perawat ruangan memberitahukan ke DPJP bahwa pasien adalah peserta
JKN/BPJS.
Perawat /petugas administrasi ruangan menyiapkan formulir (resep, laborat,
radiologi, SPP dll) yang berkaitan dengan pelayanan pasien yang sudah
ditandai dengan stempel BPJS
Pemeriksaan penunjang diagnosis dilakukan sesuai dengan diagnosis.
Terapi pasien menggunakan buku acuan formularium obat nasional/FORNAS
Pasien JKN/BPJS PBI (Jamkesmas) tidak diperbolehkan naik kelas, jika naik
kelas gugur kepesertaannya sebagai peserta Jamkesmas (dianggap pasien
umum)
Pasien JKN/BPJS non PBI bisa naik kelas diatasnya dengan iur biaya.
Pasien rawat inap yang membutuhkan fasilitas yang lebih lengkap, dirujuk ke
RS tipe di atasnya.
Iur biaya peserta JKN/BPJS yang naik kelas VIP adalah biaya Rumah sakit
dikurangi tarif INA CBGs sesuai kelasnya.

Iur biaya peserta JKN/BPJS yang naik kelas II, kelas I, perhitungannya adalah
selisih biaya tarif INA CBGs haknya dengan tarif INA CBGs kelas yang
ditempati.
Perawat memberitahukan dokter DPJP untuk melengkapi diagnosis utama dan
diagnosis penyerta di catatan medis pasien.

E. INSTALASI FARMASI.
Pelayanan Resep Pasien JKN/BPJS Rawat Jalan
Pemberian obat pasien JKN/BPJS dengan penyakit non kronis, diberikan
sesuai resep dokter.
Pemberian obat pasien JKN/BPJS dengan penyakit kronis yang tidak dirujuk
balik diberikan maksimal 1 bulan, 2 minggu include klaim INA CBGs dan 2
minggu berikutnya diklaim tersendiri oleh bagian apotik secara manual
dengan software askes.
Pemberian obat pasien rawat jalan JKN/BPJS sesuai dengan formularium
nasional/FORNAS/generik.
Obat yang tidak masuk FORNAS, dikoordinasikan dengan dokter pemberi
resep.
Apoteker berhak dan mempunyai wewenang menentukan penggantian resep
yang tidak masuk FORNAS dengan obat yang ada di FORNAS dengan
komposisi dan dosis yang sama.
Apabila dokter tidak bersedia mengganti dengan obat yang ada di FORNAS,
maka harus ada persetujuan dari Ketua Tim Pengendali Asuransi Kesehatan,
Komite Medis, dan Direktur.

Pasien Peserta JKN/BPJS RAWAT INAP

Pasien Poliklinik rawat jalan indikasi untuk rawat inap maka pembebanan
pasien dibebankan dipoliklinik saja tidak dibebankan lagi dirawat inap dengan
dokter yang sama. Kecuali pasien divisit oleh dokter konsulen lain, dapat
dibebankan.
Pemberian obat pasien rawat inap JKN/BPJS sesuai dengan formularium
nasional/FORNAS/generik.
Obat yang tidak masuk FORNAS, dikoordinasikan dengan dokter pemberi
resep.
Pemberian obat sesuai dengan jumlah yang tertera diresep. Obat yang tidak
diberikan
ke
pasien
(dihentikan
DPJP),
perawat
harus
meretur/mengembalikannya ke apotik
Pasien setelah rawat inap yang dianjurkan kontrol ke poli RSI Pati diberikan
surat kontrol, apabila kontrol ke PPK I diberikan surat rujukan balik.

F. RUJUKAN.

Pasien emergency ke UGD tanpa rujukan dari PPK1 (rujukan intern UGD)
Pasien non emergency wajib membawa rujukan dari PPK I, kecuali pasien
kontrol pasca rawat jalan atau rawat inap yang harus dikelola oleh PPK II

(memakai surat kontrol)

Pasien masuk lewat UGD non emergency di luar jam kerja untuk rawat
inap, perawat UGD/perawat rawat inap memberitahukan kepada keluarganya
untuk meminta rujukan ke PPK1 dengan memberikan diagnosis penyakitnya

(ditulis dikertas)
Pasien JKN/BPJS yang dirujuk dari RSI Pati ke RS diatasnya disertakan surat

rujukan dari dokter DPJP dilampiri SEP

Pasien JKN/BPJS yang dirujuk ke RS diatasnya menggunakan Ambulance
RSI Pati petugas membawa formulir rujukan,formulir bukti penggunaan

ambulance, surat perintah rujuk yang harus ditanda tangani dan distempel.
Rujukan untuk penyakit tertentu (kasus jiwa, kanker, jantung, kelainan
darah/hemophilia dll) rujukan bisa langsung ke RS yang mempunyai

kompetensi
Rujukan pasien dari PPK tingkat I ke PPK tingkat II setelah diperiksa
hasilnya penyakit non kronik, maka pasien diberikan rujukan balik ke PPK
tingkat I.

G. KEUANGAN.
Pasien peserta JKN/BPJS menggunakan tarif INA CBGs.
Jasa medis pemeriksaan poliklinik sesuai dengan SK Direktur.
Jasa medis visite, konsul, tindakan, operasi sesuai dengan SK Direktur.
Penulisan pembebanan biaya harus dibedakan antara visit, konsul hadir, konsul
via telpon dan lapor pasien.
Pembebanan konsul pasien (hadir /pertelpon) hanya dibebani sekali perhari.
Pembebanan biaya beberapa tindakan dokter masih dalam satu diagnosis yang
dilakukan oleh DPJP pemberian jasa medis sesuai SK Direktur.
Pembebanan biaya beberapa tindakan dokter dalam satu diagnosis yang
dilakukan oleh dua dokter (dalam kasus emergency/kasus lain) pemberian jasa
medis sesuai SK Direktur.
Pembelian kebutuhan darah untuk pasien menggunakan uang pasien yang bisa
ditukar hari berikutnya ke bagian keuangan.
Penggunaan Alkes bedah umum, ortopedi dan mata sesuai dengan SK Direktur.

Bagi pasien BPJS yang belum melengkapi persyaratan diwajibkan menitipkan

uang sejumlah yang dikeluarkan rumah sakit sebagai jaminan. (pasien UGD
gawat tidak darurat langsung rawat jalan)

Hal- hal yang belum tercantum di Pedoman Pelayanan JKN/BPJS bisa dilihat
diedaran Yanmed sebelumnya.

PENUTUP
Demikian telah di susun buku Pedoman Pelayanan Peserta JKN di Rumah Sakit
Islam Pati
Harapan kami dengan di buatnya buku pedoman ini dapat menjadi acuan dan
pedoman bagi kita khususnya yang bertugas di bagian unit Asuransi Center BPJS Rumah
Sakit Islam

Pati. Buku pedoman ini akan di tinjau ulang

secara periodik sesuai

perkembangan waktu, apabila ada hal-hal yang baru maka buku pedoman akan selalu
diselaraskan sehingga masukan-masukan yang bersifat membangun masih sangat di
harapkan.
Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan
kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya, baik gagasan pemikiran,
tenaga dan kontribusi lainnya mendapat imbalan yang setimpal dari Allah SWT Amin

KATA PENGANTAR
Assalamualaikum wr. wb.
Puji syukur alhamdullillah senantiasa kita panjatkan kehadirat Allah SWT, atas
bimbingan dan petunjukNya dalam pembuatan Buku Pedoman Pelayanan Peserta JKN di
Rumah Sakit Islam Pati (RSI Pati) kami susun dengan maksud untuk membukukan
penatalaksanaan kegiatan unit Asuransi Center BPJS di Rumah Sakit Islam Pati, sehingga
tercapai mutu pelayanan JKN yang setinggi-tingginya dan dapat digunakan sebagai
pedoman kerja bagi pejabat dan staf Asuransi Center BPJS di Rumah Sakit Islam Pati
Karena buku pedoman ini bersifat dinamis maka buku Pedoman Pelayanan
Peserta JKN di Rumah Sakit Islam Pati ini akan direvisi secara periodik

sesuai

perkembangan waktu, apabila ada hal-hal yang baru maka buku Pedoman akan selalu
diselaraskan sehingga saran dan masukan yang bersifat membangun dari semua pihak
sangat kami harapkan.

Kami menyadari dalam pedoman ini kemungkinan masih terdapat kekurangan

dalam penyajian ataupun isinya, oleh karena itu saran dan masukan dalam
penyempurnaan akan sangat kami hargai.
Demikian Buku Pedoman Pelayanan Peserta JKN di Rumah Sakit Islam Pati ini
kami buat, mudah-mudahan dapat digunakan sebagai bahan acuan untuk Pelayanan
Kesehatan Rumah Sakit Islam Pati di waktu yang akan datang. Semoga Allah SWT
memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kita semua, Amin.
Wassalamualaikum wr. wb.