PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPAS
Jl. Raya KapasNo.132KodePos 60981 Telp. (0353) 885541
BOJONEGORO
Email : puskesmaskapas132@gmail.com

ANALISA DARI BUKTI IDENTIFIKASI KTD, KTC, KPC, KNC

BULAN FEBRUARI - AGUSTUS 2017

No TGL. NAMA KORBAN LOKASI/ UNIT MASALAH ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT KET
1. 13-01-2017 Ny. chomisah Halaman Pasien jatuh dari Halaman parker Membuat halaman parker tidak KTD
Parkir sepeda motor karena berupatanah yang licin dengan memberi paving
halaman parker basah kondisinya licin setelah pada tempat parkir
setelah hujan hujan
2 25-02-2017 - Poli gigi Lampu dental unit Berpotensi terjadi Mengajukan Perbaikan lampu KPC
tidakmenyala kesalahan pada dental unit
pemeriksaan dan
prosedur pada pasien
poli gigi
3 29-03-2017 Sri giarti Tangga Petugas terpeleset Anak tangga cukup  Memberi anti slip pada anak KTD
ditangga, karena tinggi dan lantai tangga
terburu-buru menuruni terbuat dari bahan  Memberikan himbauan
tangga porselan licin untuk berhati- hati ketika
 menuruni anak tangga
4 11-4-2017 Tn. Parmo Poli umum Salah pemanggilan Pasien yang dipanggil Petugas memanggil nama KNC
pasien dengan nama tidak sesuai dengan dengan alamat tinggal dengan
yang sama identitas dalam rekam pengeras suara, sehingga
medis (nama pasien dapat membedakan dan
terdengar sama mendengar dengan jelas
dengan alamat panggilan dari petugas
berbeda)
5 7-07-2017 Ny Titik Poli umum Pasien datang dengan Pasien alergi obat Memberi terapi antialergi dan KTD
keluhan diare dan tetrasiklin menghentikan obat yang
diterapi obat oleh menyebabkan pasien alergi
dokter paracetamol,
tetrasiklin dan oralit.
Keesokannya pasien
control dengan
keluhan gatal stelah
munum obat
6 15-07-2017 Petugas tertusuk jarum Balita memberontak Petugas segera mencuci tangan KTD
Mas’udah Poli Imunisasi sesaat setelah setelah dilakukan dan mengusap luka tusukan
melakukan imunisasi imunisasi dan tidak dengan betadin dan meminta
pada balita ada yang membantu bantuan dokter untuk
memegang dan memeriksa luka bekas tusukan
kemudian jarum yang
 digunakan imunisasi
menusuk tangan
petugas sebelum
petugas sempat
menutup jarum spuit
karena tersenggol
balita
7 21-08-2016 - Laboratorium Tabung hb tiba-tiba Petugas kurang hati-  Menata ulang ruang KNC
jatuh dan pecah hati dalam laboratorium dengan
menempatkan tabung membersihkan area kerja
karena area kerja dari selain peralatan
laboratorium terlalu laboratorium
banyak barang  Memberikan himbauan
kepada petugas
laboratorium untuk bekerja
secara hati-hati
 Membuat poster tentang
bekerja aman di
laboratorium

Koordinator tim PMKP

Drg. Lucy Ferrina

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAPAS
Jl. Raya KapasNo.132KodePos 60981 Telp. (0353) 885541
BOJONEGORO
Email : puskesmaskapas132@gmail.com

EVALUASI DANBUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT KTD, KTC, KPC, KNC

BULAN FEBRUARI – AGUSTUS 2017

PELAKSANAAN BUKTI HASIL EVALUASI

No MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT
PELAKSANAAN
1. Pasien jatuh dari Membuat halaman parker tidak Dilakukan Pavingisasi di 15 Terlampir Jika hujan halaman sudah tidak
sepeda motor karena licin dengan memberi paving februari 2017 tergenang air dan tidak licin.
halaman parker pada tempat parkir Kejadian pasien jatuh tidak ada
basah setelah hujan sampai bulan Agustus
2 Lampu dental unit Mengajukan Perbaikan lampu Telah dilakukan perbaikan Terlampir Lampu dental unit sudah dapat
tidak menyala pada dental unit dental unit dari Dinas menyala dan membantu
Kesehatan Kabupaten pada petugas dalam melakukan
23 Mei 2017 pemeriksaan kepada pasien
3 Petugas terpeleset  Memberi anti slip pada anak Telah dilakukan pemberian Terlampir Pengguna tangga
ditangga, karena tangga anti slip dan himbauan menggunakan tangga dengan
terburu-buru  Memberikan himbauan untuk menggunakan tangga hati-hati dan tidak ada yang
 menuruni tangga untuk berhati- hati ketika
menuruni anak tangga
4 Salah pemanggilan Petugas memanggil nama
pasien dengan nama dengan alamat tinggal dengan
yang sama pengeras suara, sehingga
pasien dapat membedakan dan
mendengar dengan jelas
panggilan dari petugas
5 Pasien alergi obat Memberi terapi antialergi dan
tetrasiklin menghentikan obat yang
menyebabkan pasien alergi
6 Petugas tertusuk Petugas segera mencuci tangan
jarum sesaat setelah dan mengusap luka tusukan
melakukan imunisasi dengan betadin dan meminta
pada balita bantuan dokter untuk
memeriksa luka bekas tusukan
7 Tabung sampel tiba-  Menata ulang ruang
tiba jatuh dan pecah laboratorium dengan
membersihkan area kerja
secara hati-hati pada 1 April
2017
Petugas Memanggil nama
dan alamat pasien dilakukan
sejak bulan 17 April 2017
Petugas memberi terapi anti
alergi segera setelah pasien
control dengan keluhan
gatal-gatal
Petugas mendapat
penanganan segera setelah
tertusuk jarum
Kejadian dianalisis lebih
lanjut oleh tim RCA untuk
mendapat rekomendasi
penanganan kejadian pada
19 Juli 2017
Menata ulang ruang
laboratorium dengan
membersihkan area kerja
terpeleset karena sudah diberi
anti slip
Terlampir Pasien dapat mendengar
dengan jelas panggilan dari
petugas
Terlampir Pasien minum anti alergi dan
sudah tidak terasa gatal
Terlampir Seluruh petugas dapat lebih
berhati-hati dalam
menggunakan segala alat medis
yang tajam agar terhindar dari
resiko tertusuk atau terluka
Terlampir Area kerja cukup luas untuk
meletakkan peralatan
laboratorium dengan aman
 dari selain peralatan dari selain peralatan
laboratorium laboratorium, Memberikan
 Memberikan himbauan himbauan kepada petugas
kepada petugas laboratorium untuk bekerja
laboratorium untuk bekerja secara hati-hati, Membuat
secara hati-hati poster tentang bekerja
 Membuat poster tentang aman di laboratorium
bekerja aman di dilaksanakan pada 24
laboratorium Agustus 2017

Koordinator tim PMKP

Drg. Lucy Ferrina