Halaman : 1/4
1. Lembar partograf
2. Alat tulis (pulpen)
3. Penggaris
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait R. KIA, UGD
8. Dokumen 1. Status Pasien
Terkait 2. Rekam Medis
No Kegiatan Ya Tidak
Apakah diupayakan suatu tindakan agar tidak terjadi hubungan
1
silang dan aliran balik?
Apakah jaringan instalasi ditata rapi dan tidak menjadi tempat
2
perindukan serangga dan tikus?
Apakah pelaksanaan perbaikan/rehab dilakukan oleh pihak lain yang
3
berkompeten?
Apakah air bersih diperoleh dari Perusahaan Air Minum dan sumber
4 air tanah. (Sumber air bersih dan sarana distribusinya tidak ada
pencemaran fisik, kimia dan bakteriologis)?
Apakah tersedia air bersih untuk kebutuhan pasien dan tenaga
5
kesehatan Puskesmas?
Apakah suhu dan kelembaban udara tiap ruangan di Puskesmas diatur
6
dengan menggunakan ventilasi dan alat penata udara seperti AC,
kipas angin, dll?
Apakah pencahayaan alam maupun buatan intensitasnya sesuai
7
dengan kebutuhan?
8 Apakah bola lampu yang berkurang fungsinya segera diganti?
CR : .......................................%
Pelaksana/Auditor : ..