DINAS KESEHATAN LANTAMAL III

BK KELAPA GADING

KETETAPAN KEPALA BK KELAPA GADING

Nomor : SK/ /IX/2023

tentang
PENETAPAN INDIKATOR MUTU KLINIK
BK KELAPA GADING
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KETETAPAN KEPALA BK KELAPA GADING,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan peningkatan mutu

pelayanan dan keselamatan, hanya dapat terlaksana
jika terdapat kejelasan mengenai tenaga kesehatan
yang terlibat dan bertanggung jawab dalam upaya
tersebut;
b. bahwa sehubungan dengan pernyataan huruf a di atas,
agar pelaksanaan pertanggungjawaban upaya
peningkatan mutu dan keselamatan dapat berjalan
dengan optimal, maka dipandang perlu untuk
membentuk tim peningkatan mutu dan keselamatan.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, dan b, maka perlu dilakukan
revisi Surat Keputusan Nomor 02 Tahun 2021 tentang
Pembentukan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
BK Kelapa Gading.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2
Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 4 tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 30 tahun 2022
tentang indikator Nasional, Mutu Pelayanan Kesehatan
Tempat praktek Dokter dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat
Kesehatan, Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium
Kesehatan, dan Unit Transfudi Darah;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BK KELAPA GADING.

KESATU : Menetapkan Indikator Mutu BK Kelapa Gading
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA : Uraian profil indikator Mutu BK Kelapa Gading terlampir
pada lampiran dalam keputusan ini.
KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal, September 2023
Kepala Balai Kesehatan Kelapa Gading,

drg.Denny Nirbianto
Kapten Laut (K) NRP 20141/P
DINAS KESEHATAN LANTAMAL III Lampiran SK Ka BK Kelapa
BK KELAPA GADING Gading
Nomor SK/ IX/2023
Tanggal September 2023

PROFIL INDIKATOR MUTU BK KELAPA GADING

1. Jumlah Indikator Mutu Yang Dihitung

No Indikator Jml Jml Yang Sudah Keterangan
Dihitung Rutin
1 Mutu Nasional 4 4

2 Mutu Prioritas 1 1 Kelengkapan Pengisian Catatan

Rekam Medik
Jml. Total Indikator Mutu 5 5

2. Pengukuran Indikator Mutu Menggunakan Profil Indikator Mutu Indikator

Mutu Nasional Terdiri Dari :
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
1 Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

2 Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.

2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan
dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Klinik harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi pelayanan dalam
melakukan kebersihan tangan sesuai dengan ketentuan WHO.

3 Dimensi Mutu Keselamatan

4 Tujuan 1. Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar untuk

memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin
keselamatan petugas dan pasien/pengguna layanan dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terakait pelayanan kesehatan.
5 Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan menggunakan sabun
dan air mengalir bila tangan tampak kotor atau terkena cairan tubuh, atau
menggunakan alkohol (alcohol-based handrubs) dengan kandungan
alkohol 60-80% bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah kebersihan tangan
sesuai indikasi dan langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi WHO.
3. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sesudah kontak dengan pasien
c. Sebelum melakukan prosedur aseptic

d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien

e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
6 Jenis Indikator Proses

7 Satuan Pengukuran Persentase

8 Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan

(pembilang)

9 Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam
(penyebut) periode observasi

10 Target Pencapaian ≥ 85%

11 Kriteria: Kriteria Inklusi:
Seluruh peluang yang dimiliki pemberi pelayanan yang terindikasi harus
melakukan kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi: Tidak ada
12 Formula Jumlah Tindakan Kebersihan Tangan Yang Dilakukan
x100 %
Jumlah Total Peluang Kebersihan Tangan Yang Seharusnya
dilakukan Dalam Periode Obesvasi
13 Metode Observasi
Pengumpulan Data

14 Sumber Data Hasil Observasi

15 Intrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan

Pengambilan Data

16 Besar Sampel Minimal 200 Peluang

17 Cara Pengambilan Non probability Sampling – Consecutive sampling
Sampel

18 Periode Bulanan
Pengumpulan Data
18 Penyajian Data Tabel
Run chart
20 Periode Analisis dan Triwulanan

Pelaporan Data

21 Penanggung Jawab Penanggung jawab mutu

b. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

1 Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
2 Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan
dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulangan penyakit yang
dapat menimbulkan wabah atau kedaruratan kesehatan masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
5. Pedoman Teknis Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Tingkat Pertama.
6. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
7. Klinik harus memperhatikan kepatuhan pemberi pelayanan dalam
menggunakan APD sesuai dengan prosedur.

3 Dimensi Mutu Keselamatan

4 Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas dalam menggunakan APD.

2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan cara
mengurangi risiko infeksi.
5 Definisi 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang dirancang sebagai
Operasional
penghalang terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair, atau udara untuk
melindungi pemakainya dari cedera atau transmisi infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas dalam menggunakan
APD dengan tepat sesuai dengan indikasi ketika melakukan tindakan yang
memungkinkan tubuh atau membran mukosa terkena atau terpercik darah atau
cairan tubuh atau cairan infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko transmisi
(kontak, droplet dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian petugas dalam
menggunakan APD sesuai indikasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi menggunakan APD, dokter,
dokter gigi, bidan, perawat, dan petugas laboratorium.
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau penilaian kepatuhan
dengan metode dan tool yang telah ditentukan.
6. Periode observasi adalah waktu yang digunakan untuk melakukan pengamatan.

6 Jenis Indikator Proses

7 Satuan Persentase
Pengukuran
8 Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi dalam periode
(pembilang) observasi

9 Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD dalam periode
(penyebut) observasi

10 Target 100%
Pencapaian
11 Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
Kriteria Eksklusi: tidak ada
12 Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai
Formula indikasi dalam periode observasi
x100 %
Jumlah seluruh petugas yeng terindikasi menggunakan APD dalam
periode observasi
13 Metode Observasi
Pengumpulan
Data
14 Sumber Data Hasil Observasi
15 Intrumen
Pengambilan Data Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD
16 Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
17 Cara Pengambilan Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD
Sampel
18 Periode
Pengumpulan Bulanan
Data
18 Penyajian Data Tabel
Run chart
20 Periode Analisis
dan Pelaporan Triwulanan dan Tahunan
Data

21 Penanggung
Jawab Penanggung jawab mutu

c. Kepatuhan Identifikasi Pasien

1 Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

2 Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin
keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperlukan indikator
yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan pemberi pelayanan
dalam melakukan proses identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut
diharapkan pemberi pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai
proses rutin dalam proses pelayanan

3 Dimensi Mutu Keselamatan

4 Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan identifikasi

pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.
5 Definisi Operasional 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang dilakukan
pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal dua penanda identitas
seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai
dengan yang ditetapkan di
Klinik.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar pada
setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian cairan intravena.
b. Prosedur tindakan: pencabutan gigi, imunisasi, pemasangan alat
kontrasepsi, persalinan, dan tindakan kegawatdaruratan.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan melakukan
identifikasi seluruh tindakan intervensi yang dilakukan

6 Jenis Indikator Proses

7 Satuan Pengukuran Persentase

8 (pembilang) Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara benar
dalam periode observasi.

9 Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi.

(penyebut)

10 Target Pencapaian 100%

11 Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan kesehatan.
Kriteria Ekklusi: Tidak ada

12 Formula
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien
secara benar dalam periode observasi
x100 %
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
observasi

13 Metode Observasi
Pengumpulan Data
14 Sumber Data Hasil Observasi
15 Intrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Pengambilan Data
16 Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
17 Cara Pengambilan
Sampel Non Probability Sampling – Consecutive Sampling

18 Periode Analisis Bulanan

Pengumpulan Data

19 Penyajian Data Tabel

Run chart

20 Periode Analisis dan Triwulanan dan Tahunan

Pelaporan Data

21 Penanggung Jawab Penanggung jawab mutu

d. Kepuasan Pasien
1 Judul Indikator Kepuasan Pasien
2 Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi mengenai Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat
Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.

3 Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien

4 Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar upayaupaya
peningkatan mutu dan terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pasien.
5 Definisi Operasional 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien terhadap
kinerja pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang berada di lokasi
unit pelayanan, atau yang pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan sampel dari Krejcie
dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran secara
komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien terhadap kualitas
layanan yang diberikan oleh fasyankes kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat dalam
penyelenggaraan pelayanan sebagai variabel penyusunan survei
kepuasan untuk mengetahui kinerja unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari kegiatan Survei Kepuasan
berupa angka.

6 Jenis Indikator Outcome

7 Satuan Pengukuran Indeks
8 Numerator
(pembilang) Tidak ada

9 Denominator
(penyebut) Tidak ada

10 Target Pencapaian ≥ 76.61

11 Kriteria: Kriteria Inklusi: Seluruh pasien Kriteria
Eksklusi:

Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner dan/atau tidak ada
keluarga yang mendampingi.

12 Formula Total nilai persentasi seluruh responden

x25 % Total
unsur yang terisi dari seluruh responden

13 Metode Survei
Pengumpulan Data
 14 Sumber Data Hasil Survei

15 Intrumen
Pengambilan Data Kuisioner

16 Besar Sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan

17 Cara Pengambilan
Sampel Stratified Random Sampling

18 Periode
Pengumpulan Data Bulanan

19 Penyajian Data Tabel

Run chart
20 Periode Analisis dan Triwulan, Tahunan
Pelaporan Data

21 Penanggung Jawab Penanggung jawab mutu

2. Indikator Mutu Prioritas Klinik

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Poliklinik
1 Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Poliklinik

2 Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Klinik.

2. Klinik harus bisa menjamin kelengkapan pengisian rekam medik. Hal ini
untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien akan rencana diagnosis
dan pengobatan.

3 Dimensi Mutu Penyediaan Rekam Medik

4 Tujuan Rekam medik terisi dengan lengkap

5 Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap setelah selesai pelayanan diisi oleh tenaga medis
dan paramedis (SOAP,KIE,Askep Diagnosia, Kode ICD, kajian sosial,
pengobatan, nama petugas dan tanda tangan) serta pengisiian identitas
rekam medik lengkap oleh petugas rekam medik (nama,nomor rekam medik,
tanggal lahir, jenis kelamin, alamat)

6 Jenis Indikator Proses

7 Satuan Pengukuran Prosentase

8 Numerator Jumlah rekam medik yang terisi dengan lengkap

(pembilang)

9 Denominator Jumlah rekam medik yang disampling pada hari tersebut

(penyebut)

10 Target Pencapaian ≥ 80%

11 Kriteria: Inklusi adalah semua kolom yang ada pada rekam

Eklusi : Tidak Ada

12 Formula
Jumlah rekam medik Poliklinik yang diisi lengkap x 100

Jumlah semua rekam medik

13 Metode Observasi
Pengumpulan Data

14 Sumber Data 1. Rekam medik pasien poliklinik

2. Formulir kelengkapan pengisian rekam medik
15 Intrumen Formulir kelengkapan pengisian rekam medik
Pengambilan Data

16 Besar Sampel
Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
17 Cara Pengambilan Formulir kelengkapan pengisian rekam medik
Sampel

18 Periode Bulanan
Pengumpulan Data

19 Penyajian Data Tabel

Run chart

20 Periode Analisis dan Triwulanan, Tahunan

Pelaporan Data

21 Penanggung Jawab Koordinator Poliklinik

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal, September 2023
Kepala Balai Kesehatan Kelapa
Gading,

drg.Denny Nirbianto
Kapten Laut (K) NRP 20141/P