SK Profil Indikator Mutu Revisi Final

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
ATMA HUSADA MAHAKAM

NOMOR 188.4 / 117 / RSJD AHM-TU / 2022
TENTANG
PROFIL INDIKATOR NASIONAL MUTU,
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT DAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memuhi Standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit wajib ditetapkan Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit Jiwa Daerah
Atma Husada Mahakam;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
menetapkan Keputusan Direktur tentang Penetapan Indikator Mutu Prioritas di
lingkungan Rumah Sakit Jiwa Daerah Atma Husada Mahakam.
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2020 Tentang
Komite Mutu Rumah Sakit;
4. Peraturan Gubernur Kalimantan Timur Nomor 81 Tahun 2011 tentang Penjabaran
Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit Jiwa Daerah Atma Husada Mahakam.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PROFIL INDIKATOR NASIONAL MUTU,
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT DAN INDIKATOR MUTU
PRIORITAS UNIT PADA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA
MAHAKAM.
KEDUA : Indikator Nasional Mutu yang dimaksud dalam diktum kesatu sebagaimana tercantum
pada Lampiran I keputusan ini;
KETIGA : Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit yang dimaksud dalam diktum kesatu sebagaimana
tercantum pada Lampiran II keputusan ini ;
KEEMPAT : Indikator Mutu Prioritas Unit yang dimaksud dalam diktum kesatu sebagaimana
tercantum pada Lampiran III keputusan ini
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Samarinda
pada tanggal 13 Januari 2022
Direktur,
dr. H. Jaya Mualimin, Sp.KJ, M.Kes, MARS

Pembina Tk. I
NIP.197107202106041002
Jalan Kakap No.23 Samarinda 75115 Telp. (0541) 743364 Fax. 741035
Website : rsjdahm.kaltimprov.go.id //email : rsjdahm@gmail.com 1 - 69
LAMPIRAN I KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT
JIWA DAERAH ATMA HUSADA
MAHAKAM TENTANG PROFIL
INDIKATOR NASIONAL MUTU,
INDIKATOR MUTU PRIORITAS
RUMAH SAKIT DAN
INDIKATOR MUTU UNIT
PROFIL INDIKATOR NASIONAL MUTU
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pemikiran Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
penanggulangan penyakit yang dapat
menimbulkan wabah atau kedaruratan
kesehatan masyarakat.
4. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan
seluruh pemberi pelayanan dalam melakukan
cuci tangan sesuai dengan ketentuan WHO.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan
kesehatan sebagai dasar untuk memperbaiki
dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan petugas dan pasien
dengan cara mengurangi risiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.
Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci
Operasional tangan menggunakan sabun dan air mengalir
bila tangan tampak kotor atau terkena cairan
tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-
based handrubs) dengan kandungan alcohol
60-80% bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan
dengan benar adalah kebersihan tangan
sesuai indikasi dan langkah kebersihan
tangan sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan
tangan dilakukan pada saat tertentu
sebagai upaya untuk menghentikan
penularan mikroba selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan
terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien
yaitu sebelum menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien atau
pakaian pasien, sebelum menangani
obat-obatan dan sebelum menyiapkan
makanan pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu
setelah menyentuh tubuh/permukaan
tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur
aseptik adalah kebersihan tangan yang
dilakukan sebelum melakukan tindakan
steril atau aseptik, contoh: pemasangan
intra vena kateter (infus),
perawatan luka, pemasangan kateter
urin, suctioning, pemberian suntikan dan
lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh
pasien seperti muntah, darah, nanah,
urin, feces, produksi drain, setelah
melepas sarung tangan steril dan setelah
melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan
pasien adalah melakukan kebersihan
tangan setelah tangan petugas menyentuh
permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien,
meliputi: menyentuh tempat tidur pasien,
linen yang terpasang di tempat tidur, alat-
alat di sekitar pasien atau peralatan lain
yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di
mana tangan terpapar kuman setelah
menyentuh permukaan (lingkungan atau
pasien) atau tangan menyentuh zat yang
terdapat pada permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
adalah kebersihan tangan yang dilakukan
sesuai peluang yang diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis
dan tenaga kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah
penilaian kepatuhan pemberi pelayanan yang
melakukan kebersihan tangan dengan benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan
observasi atau penilaian kepatuhan dengan
metode dan tool yang telah ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang
digunakan untuk mendapatkan minimal 200
peluang kebersihan tangan di unit sesuai
dengan waktu yang ditentukan untuk
melakukan observasi dalam satu bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk
melakukan observasi maksimal 20
menit (rerata 10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi adalah jumlah pemberi
pelayanan yang diobservasi dalam satu
periode observasi.
diobservasi pada waktu observasi tidak
boleh lebih dari 3 orang agar dapat
mencatat semua indikasi kegiatan yang
dilakukan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan
(pembilang) yang dilakukan
Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
(penyebut) seharusnya dilakukan dalam periode observasi
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Seluruh peluang yang dimiliki oleh
pemberi pelayanan terindikasi harus
melakukan kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Pengambilan
Data
Besar Sampel Minimal 200 Peluang
Cara Non probability Sampling – Consecutive sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpula
Data
Penyajian Data Tabel
Run chart
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Analisis dan
Pelaporan Data
Penanggung Komite PPI RS
Jawab
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Pemikiran Keselamatan Pasien.
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
penanggulangan penyakit yang dapat
menimbulkan wabah atau kedaruratan
kesehatan masyarakat.
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
6. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan
pemberi pelayanan dalam menggunakan APD
sesuai dengan prosedur.
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit
dalam menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna
layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi
Definisi 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat

Operasional alat yang dirancang sebagai penghalang
terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair,
atau udara untuk melindungi pemakainya dari
cedera atau transmisi infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah
kepatuhan petugas dalam menggunakan APD
dengan tepat sesuai dengan indikasi ketika
melakukan tindakan yang memungkinkan
tubuh atau membran mukosa terkena atau
terpercik darah atau cairan tubuh atau cairan
infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko
transmisi (kontak, droplet dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah
penilaian terhadap petugas dalam
menggunakan APD sesuai indikasi dengan
tepat saat memberikan pelayanan kesehatan
pada periode observasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang
terindikasi menggunakan APD, contoh dokter,
dokter gigi, bidan, perawat, petugas
laboratorium.
observasi atau penilaian kepatuhan dengan
metode dan tool yang telah ditentukan.
6. Periode observasi adalah waktu yang
ditentukan sebagai periode yang ditetapkan
dalam proses observasi penilaian kepatuhan.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD
(pembilang) sesuai indikasi dalam periode observasi
Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
(penyebut) menggunakan APD dalam periode observasi
Target 100%
Pencapaian
Semua petugas yang terindikasi harus
menggunakan APD
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD
Pengambilan
Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan
Pelaporan Data
Jawab
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Pemikiran Keselamatan Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting
untuk menjamin keselamatan pasien selama
proses pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien
maka diperlukan indikator yang mengukur
dan memonitor tingkat kepatuhan pemberi
pelayanan dalam melakukan proses
identifikasi.
Dengan adanya indikator tersebut diharapkan
pemberi pelayanan akan menjadikan
identifikasi sebagai proses rutin dalam proses
pelayanan.

Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk
melakukan identifikasi pasien dalam melakukan
tindakan pelayanan.
Definisi 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis
Operasional dan tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan
dengan menggunakan minimal dua penanda
identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir,
nomor rekam medik, NIK sesuai dengan
yang ditetapkan di Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual
(melihat) dan atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi
pasien secara benar pada setiap keadaan
terkait tindakan intervensi pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat,
pemberian cairan intravena, pemberian
darah dan produk darah, radioterapi, dan
nutrisi.
b. Prosedur tindakan: tindakan operasi atau
tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan
yang ditetapkan rumah sakit.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel,
pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi
jantung, pemeriksaan radiologi, dan
lain- lain.
d. Kondisi tertentu: pasien tidak dapat
berkomunikasi (dengan ventilator), pasien
bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh
tindakan intervensi yang dilakukan dengan
benar.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang
(pembilang) melakukan identifikasi pasien secara benar
dalam periode observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
(penyebut) periode observasi
Target 100%
Pencapaian
Semua pemberi pelayanan yang memberikan
pelayanan kesehatan.
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Pengambilan
Data
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart

dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan

Jawab
4. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dasar 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Pemikiran Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan
pelayanan kesehatan termasuk di unit rawat
jalan. Walaupun tidak dalam kondisi gawat
maupun darurat namun tetap harus
dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal
ini untuk menjamin terpenuhinya
kebutuhan pasien akan rencana
diagnosis dan pengobatan. Waktu tunggu
yang lama dapat menyebabkan
ketidakpuasan pasien dan keterlambatan
diagnosis maupun pengobatan pasien.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu
di pelayanan sebagai dasar untuk perbaikan
proses pelayanan di unit rawat jalan agar lebih
tepat waktu dan efisien sehingga
meningkatkan kepuasan pasien.
Definisi 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu
Operasional yang dibutuhkan mulai saat pasien kontak
dengan petugas pendaftaran sampai
mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran
adalah proses saat petugas pendaftaran
menanyakan dan mencatat/menginput data
sebagai pasien atau pada saat pasien
melakukan konfirmasi kehadiran untuk
pendaftaran online.
a. pasien datang langsung, maka dihitung
sejak pasien kontak dengan petugas
pendaftaran sampai mendapat pelayanan
dokter/ dokter spesialis.
b. pasien mendaftar online, maka dihitung
sejak pasien melakukan konfirmasi
kehadiran kepada petugas pendaftaran
sesuai jam pelayanan pada pendaftaran
online sampai mendapat pelayanan
dokter/ dokter spesialis.
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung
sejak bukti pendaftaran tercetak pada
anjungan mandiri sampai mendapat
pelayanan dokter/ dokter spesialis.

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤
(pembilang) 60 menit
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria inklusi :
Pasien yang berobat di rawat jalan
Kriteria eksklusi:
a. Pasien medical check up, pasien poli gigi
b. Pasien yang mendaftar online atau anjungan
mandiri datang lebih dari 60 menit dari waktu
yang sudah ditentukan
c. Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Sumber data sekunder antara lain dari:
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
2. Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
3. Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Instrumen Formulir Waktu Tunggu Rawat jalan
Pengambilan
Data
Cara Probability Sampling – Simple
Pengambilan Random
Sampel Sampling/Stratified Random sampling (berdasar
poliklinik rawat jalan)
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan
Jawab
5. Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Judul Indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Dasar 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004mengenai
pemikiran Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 mengenai
Pelayanan Publik
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi
kepada kebutuhan pasien, bukan kepada
keinginan rumah sakit.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan 1. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan
visitasi kepada pasien rawat inap sesuai waktu
yang ditetapkan.
2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah
pukul 06.00 – 14.00.
Definisi Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan

Operasional dokter untuk melihat perkembangan pasien yang
menjadi tanggung jawabnya.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul
(pembilang) 06.00 – 14.00
Denominator Jumlah pasien yang diobservasi
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Visite dokter pada pasien rawat inap
Kriteria Eksklusi:
1. Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
2. Pasien konsul
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap
dalam rekam medik
Instrumen Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Pengambilan
Data
Cara Probability Sampling – Stratified Random
Pengambilan Sampling
Sampel (berdasarkan unit pelayanan)
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart

Analisis dan
Pelaporan Data
Penanggung Kepala Instalasi Rawat inap
Jawab
6. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun
pemikiran 2017 mengenai Keselamatan Pasien.
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil
laboratorium kritis sangat penting dalam
kelanjutan tata laksana pasien. Hasil kritis
menunjukkan kondisi pasien yang
membutuhkan keputusan klinis yang segera
untuk upaya pertolongan pasien dan
mencegah komplikasi akibat keterlambatan.
Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan
laboratorium.
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan
bagaimana nilai kritis dilaporkan dan
didokumentasikan untuk menurunkan risiko
keselamatan pasien.
Definisi 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan
Operasional yang termasuk kategori kritis sesuai
kebijakan rumah sakit dan memerlukan
penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah
waktu yang dibutuhkan sejak hasil
pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh
dokter/analis yang diberi kewenangan hingga
dilaporkan hasilnya kepada dokter yang
meminta pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium
adalah waktu pelaporan ≤ 30 menit.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan
(pembilang) ≤ 30 menit
Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Semua hasil pemeriksaan laboratorium
yang memenuhi kategori hasil kritis.
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber data Data sekunder dari:
Catatan Data Laporan Hasil Tes Kritis
Laboratorium
Instrumen Formulir Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Pengambilan
Data
1. 2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Probability Sampling – Simple Random Sampling

Pengambilan /Systematic Random Sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium
Jawab
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dasar 1. Keputusan Menteri Kesehatan
pemikiran mengenai Formularium Nasional.
2. Kepatuhan terhadap formularium
dapat meningkatkan efisiensi dalam
penggunaan obat-obatan.
3. Formularium rumah sakit
disusun berdasarkan masukan-masukan
pemberi layanan, dan pemilihannya
berdasarkan kepada mutu obat, rasio
risiko dan manfaat, berbasis bukti,
efektivitas dan efisiensi. Pengadaan
obat-obatan di rumah sakit mengacu
pada formularium rumah sakit.
Dimensi Mutu Efisien dan efektif
Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien
yang efektif dan efisien berdasarkan daftar obat
yang mengacu pada formularium nasional.
Definisi 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat
Operasional terpilih yang dibutuhkan dan digunakan
sebagai acuan penulisan resep pada
pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
adalah peresepan obat (R/: recipe dalam lembar
resep) oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar
obat di Formularium Nasional dalam
penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
Satuan Persentase
pengukuran
Numerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai
(pembilang) dengan formularium nasional
Denominator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
(penyebut) diobservasi
Target ≥ 80%
Pencapaian
Resep yang dilayani di RS
Kriteria Eksklusi:
1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS
tetapi dibutuhkan pasien dan telah
mendapatkan persetujuan komite medik dan
direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar
FORNAS karena stok obat nasional
berdasarkan e- katalog habis/kosong.
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium
Pengambila Nasional
n Data
Cara Probability Sampling – Simple Random Sampling/

Pengambilan Systematic random Sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
Analisis dan
Pelaporan Data
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi
Jawab
8. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Dasar 1. Undang-Undang mengenai Praktik
Pemikiran Kedokteran
2. Permenkes mengenai Standar
Pelayanan Kedokteran. Untuk menjamin
kepatuhan dokter atau dokter gigi di rumah
sakit terhadap standar pelayanan maka
perlu dilakukan monitor kepatuhan
penggunaan clinical pathway.
3. Kepatuhan terhadap alur
klinis/clinical pathway adalah kepatuhan
seluruh Profesional Pemberi Asuhan
terhadap alur klinis/clinical pathway yang
telah ditetapkan.
4. Pemilihan penyakit yang akan
dilakukan pengukuran kepatuhan
terhadap alur klinis/clinical pathway
sesuai dengan prioritas nasional adalah:
a. Skizofrenia
b. Skizoafektif
c. Gangguan Afektif Bipolar
d. Psikiatri Akut
e. Depresi Berat dengan gejala psikiatri
untuk RS khusus disesuaikan dengan
program prioritas nasional yang ada dan
pelayanan prioritas di rumah sakit tersebut.
Dimensi Mutu Efektif, integrasi
Tujuan Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) di rumah sakit terhadap standar
pelayanan dan untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis di rumah sakit.
Definisi 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan
Operasional pelayanan terpadu/terintegrasi yang
merangkum setiap langkah yang diberikan
pada pasien, berdasarkan standar pelayanan
medis, standar pelayanan keperawatan dan
standar pelayanan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) lainnya yang berbasis bukti dengan hasil
terukur, pada jangka waktu tertentu selama
pasien dirawat di Rumah Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah
proses pelayanan secara terintegrasi yang
diberikan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
kepada pasien yang sesuai dengan clinical
pathway yang ditetapkan Rumah Sakit.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai
(pembilang) dengan clinical pathway
Denominator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada
(penyebut) clinical pathway yang diobservasi
Target ≥ 80%
Pencapaian
Periode Analisis Kriteria Inklusi :
dan Pelaporan Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan
Data ruang lingkup clinical pathway yang diukur
Kriteria Eksklusi :
1. Pasien yang pulang atas permintaan
sendiri selama perawatan.
2. Pasien yang meninggal
3. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi
klinis pasien dalam perkembangan pelayanan.
4. Pasien yang diantar oleh Dinas Sosial atau
pasien yang tidak memiliki keluarga
5. Pasien yang telah dianjurkan pulang oleh
DPJP tapi keluarga tidak kooperatif
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien
Instrumen Formulir Kepatuhan Clinical Pathway
Pengambilan Data
Sampel (berdasarkan masing-masing Clinical Pathway)
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung Bidang Pelayanan Medik, Komite Medik, Komite
Jawab Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan lain
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Dasar Pemikiran Permenkes mengenai Keselamatan Pasien

Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam
menjalankan upaya pencegahan jatuh agar
terselenggara asuhan pelayanan yang aman dan
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien.
Definisi 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
Operasional a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien

jatuh adalah pelaksanaan ketiga upaya
pencegahan jatuh pada pasien rawat inap
yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan
standar yang ditetapkan rumah sakit.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh

(pembilang) yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko
jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
(penyebut) yang diobservasi
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi: Pasien rawat inap berisiko tinggi
jatuh
Kriteria Eksklusi: Pasien yang tidak dapat

dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti
pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien menolak
intervensi
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam
Medis
Instrumen Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Pengambilan
Data
Cara Probability Sampling – Stratified Random Sampling
Pengambilan (berdasarkan Unit Pelayanan)
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan

Jawab Pasien
10. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Dasar 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang
Pemikiran Rumah Sakit pasal 32 bahwa setiap pasien
mempunyai mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan.
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
anti diskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan Rumah Sakit.
Apabila selama perawatan pasien merasa
bahwa rumah sakit belum menunaikan
kewajiban tersebut maka pasien memiliki hak
untuk mengajukan komplain.
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit
yang merespon dan menindaklanjuti keluhan
tersebut dalam waktu yang telah ditetapkan
agar keluhan pasien dapat segera teratasi
Dimensi Mutu Berorientasi pada Pasien

Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit
dalam merespon keluhan pasien agar dapat
diperbaiki dan ditingkatkan untuk sebagai
bentuk pemenuhan hak pasien.
Definisi 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah
Operasional rentang waktu Rumah sakit dalam
menanggapi keluhan tertulis, lisan atau
melalui media massa melalui tahapan
identifikasi, penetapan grading risiko, analisis
hingga tindak lanjutnya.
2. Grading risiko dan standar waktu tanggap
komplain:
a. Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam sejak
keluhan disampaikan oleh pasien/
keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/
kelangsungan organisasi, potensi kerugian
material, dan lain-lain.
b. Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari sejak
keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan pemberitaan media,
potensi kerugian immaterial, dan lain-lain.
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari sejak
keluarga/pengunjung. Kriteria: tidak
menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial.

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan
(pembilang) ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan
berdasarkan grading
Denominator Jumlah komplain yang disurvei
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Semua komplain (lisan, tertulis, dan media massa)
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan Komplain

Instrumen 1. Formulir Komplain
Pengambilan a. 2. Laporan Tindak Lanjut Komplain
Data
b. 2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)

Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart

dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Bagian Humas/Unit Pengaduan/Bagian
Jawab yang menangani complain
11. Kepuasan Pasien
Judul Indikator Kepuasan Pasien

Dasar 1. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
Pemikiran 2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi mengenai
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan
Publik.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai
dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan
terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pasien.
Definisi 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan
Operasional penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan
yang diberikan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat
survei sedang berada di lokasi unit pelayanan,
atau yang pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan
menggunakan sampel dari Krejcie dan Morgan
4. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan
5. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan
pengukuran secara komprehensif tentang
tingkat kepuasan pasien terhadap kualitas
layanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan kepada pasien.
6. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek
yang terdapat dalam penyelenggaraan
pelayanan sebagai variabel penyusunan survei
kepuasan untuk mengetahui kinerja unit
pelayanan.
7. Unsur survei kepuasan pasien dalam
peraturan ini meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur
c. Waktu Penyelesaian
d. Biaya/Tarif
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan
f. Kompetensi Pelaksana
g. Perilaku Pelaksana
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan
Masukan
i. Sarana dan prasarana.
j. Indeks Kepuasan adalah hasil
pengukuran dari kegiatan Survei Kepuasan
berupa angka.
Jenis Indikator Outcome
Satuan Indeks
Pengukuran
Numerator Tidak ada
(pembilang)
Denominator Tidak ada
(penyebut)
Target ≥ 76,61
Pencapaian
Seluruh pasien
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak kompeten dalam
mengisi kuesioner dan/atau tidak ada
keluarga yang mendampingi.
Formula
Metode Survei
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil survei
Instrumen Kuisioner (terlampir)
Pengambilan
Data
Besar Sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara Stratified Random Sampling

Pengambilan
Sampel
Periode Semesteran
Pengumpulan
Data
Run chart
Periode Analisis Semesteran, Tahunan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Bagian Humas
Jawab
Direktur,

Pembina Tk. I
NIP.197107202106041002
LAMPIRAN II KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA
DAERAH ATMA HUSADA
RUMAH SAKIT DAN INDIKATOR
MUTU UNIT
PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar Pemikiran a. Peraturan Menteri Kesehatan

mengenai Keselamatan Pasien.
b. Ketepatan identifikasi menjadi sangat
penting untuk menjamin keselamatan
pasien selama proses pelayanan
dan mencegah insiden keselamatan
pasien.
c. Untuk menjamin ketepatan identifikasi
pasien maka diperlukan indikator
yang mengukur dan memonitor
tingkat kepatuhan pemberi pelayanan
dalam melakukan proses
identifikasi.
Dengan adanya indikator tersebut
diharapkan pemberi pelayanan
akan menjadikan identifikasi sebagai
proses rutin dalam proses pelayanan.

Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan
untuk melakukan identifikasi pasien dalam
melakukan tindakan pelayanan.
Definisi 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga
Operasional medis dan tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah
proses identifikasi yang dilakukan
pemberi pelayanan dengan
menggunakan minimal dua penanda
identitas seperti: nama lengkap, tanggal
lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai
dengan yang ditetapkan di Rumah
Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara
visual (melihat) dan atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan
identifikasi pasien secara benar pada
setiap keadaan terkait tindakan
intervensi pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian
obat, pemberian cairan intravena,
pemberian darah dan produk darah,
radioterapi, dan nutrisi.
b. Prosedur tindakan: tindakan operasi
atau tindakan invasif lainnya sesuai
kebijakan yang ditetapkan rumah
sakit.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan
sampel, pungsi lumbal,
endoskopi, kateterisasi jantung,
pemeriksaan radiologi, dan lain-
lain.
d. Kondisi tertentu: pasien tidak
dapat berkomunikasi (dengan
Jenis Indikator Proses ventilator), pasien bayi, pasien tidak
sadar, bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika
Satuan Persentase
pemberi pelayanan melakukan
Pengukuran
Numerator Jumlah pemberi pelayanan
identifikasi seluruhyang
tindakan
(pembilang) melakukan identifikasi
intervensi yang pasien secara
dilakukan dengan
benarbenar.
dalam periode observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
(penyebut) dalam
Target periode observasi

100%
Pencapaian
Semua pemberi pelayanan yang
memberikan pelayanan kesehatan.
Kriteria Eksklusi: Tidak ada
Formula
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi
Pengambilan Pasien
Data
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi >
30)
Cara Non Probability Sampling – Consecutive
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart

dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik dan

Jawab Keperawatan
2. Komunikasi Efektif (Tulbakon)
Judul Indikator Komunikasi Efektif (Tulbakon)
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan Pasien.
2. Ketepatan melakukan Tulbakon saat
menerima instruksi verbal melalui telephone
sangat penting untuk menjamin
keselamatan pasien selama proses
pelayanan dan mencegah terjadinya insiden
keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan melakukan
instruksi verbal yang diterima melalui
telephone, maka diperlukan indikator yang
mengukur dan memonitor bukti konfirmasi
yang ditandatangani oleh pemberi informasi
dalam waktu 1 x 24 jam. Dengan adanya
indikator tersebut diharapkan pemberi
pelayanan akan menjadikan Tulbakon
sebagai proses rutin saat menerima
instruksi lisan secara lisan melalui
telephone, dan pemberi informasi harus
mengkonfirmasi dan menandatatangani
instruksi lisan yang diberikan melalui
telephone dalam 1x24 jam, sehingga proses
pelayanan bisa dilakukan dengan baik demi
menjamin keselamtan pasien.
Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan Pasien
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam
menjamin keselamatan pasien dengan
prosedur komunikasi efektif lisan melalui
telephone yang dikonfirmasi dan
ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam
waktu 1 x 24 jam dalam bentuk Tulbakon agar
tidak ada kesalahan dalam menerima pesan /
instruksi.
Definisi Komunikasi Efektif lisan melalui telephone
Operasional adalah kegiatan untuk memastikan setiap
instruksi verbal agar dilakukan dengan benar
dan sesuai dengan instruksi.
Pemberi Instruksi adalah petugas kesehatan
(DPJP, Dokter Jaga dan Dokter Ruangan) yang
memberikan instruksi melalui telephone.
Kepatuhan penandatanganan komunikasi
lisan / melalui telephone adalah bukti
konfirmasi yang ditandatangani oleh petugas
kesehatan (DPJP, Dokter Jaga dan Dokter
Ruangan) dalam waktu 1 x 24 jam setelah
pemberian instruksi / perintah lisan melalui
telephone dalam bentuk Tulbakon.
Komunikasi Efektif Tulbakon adalah teknik
komunikasi lisan melalui telephone dengan
menulis, membaca ulang dan melakukan
konfirmasi pesan yang diterima oleh pemberi
pesan.
Jenis Indikator Proses dan Outcome
Satuan Prosentase
Pengukuran
Numerator Jumlah komunikasi lisan melalui telephone
(Pembilang) yang dikonfirmasi dan ditandatangani oleh
petugas kesehatan (DPJP, Dokter Jaga, Dokter
Ruangan) yang memberi instruksi dalam
waktu 1 x 24 jam dalam bentuk Tulbakon
dalam waktu 1 bulan.
Denumerator Jumlah seluruh komunikasi lisan melalui
(Penyebut) telephone dalam bentuk tulbakon dalam waktu
1 bulan yang sama
Target Pencapaian 100 %
Kriteria Kriteria Inklusi: Seluruh komunikasi lisan
yang dilakukan melalui telephone yang
dikonfirmasi dan ditandatangani oleh pemberi
instruksi dalam waktu 1 x 24 jam dalam
bentuk Tulbakon.
Formula Jumlah komunikasi lisan melalui telephone
dalam bentuk Tulbakon yang dilakukan oleh
petugas kesehatan (DPJP, Dokter Jaga dan
Dokter Ruangan) yang dikonfirmasi dan
ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam
waktu 1 x 24 jam dalam waktu 1 bulan
X 100 %
Seluruh Jumlah komunikasi lisan melalui
telephone dalam bentuk tulbakon selama 1
bulan di bulan yang sama
Metode Sensus Harian
Pengumpulan Data
Sumber Data Status Rekam Medis Pasien
Instrumen Form Survey ketepatan melakukan Tulbakon
Pengambilan Data saat menerima instruksi melalui telephone
dalam bentuk tulbakon
Besar Sampel Jumlah sampel 100 % populasi
Cara Pengambilan Non Probability Sampling – Consecutive
Sampel Sampling
Periode Setiap Bulan
Pengumpulan Data
Penyajian Data Tabel dan Chart
Periode Analisis Setiap Bulan
dan Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala IGD dan Rawat Inap
3. Keamanan Obat
Judul Indikator Keamanan obat-obat high alert di ruang
perawatan
Dasar Pemikiran Permenkes No. 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan supervisi
pemberian obat high alert
Definisi Obat yang perlu diwaspadai (High alert )
Operasional adalah obat yang memiliki risiko lebih tinggi
untuk menyebabkan / menimbulkan adanya
komplikasi atau membahayakan pasien secara
signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan
dan penyimpanan.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang resep obat high alertnya
(pembilang) dilakukan double check
Denominator Jumlah pasien yang mendapat obat high alert
(penyebut)
Kriteria Inklusi: resep pasien yang mengandung obat
high alert
Eksklusi: resep obat high alert di unit
distribusi rawat jalan
Formula Numerator × 100%
Denomerator
Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Sumber data Resep dokter yang mengandung obat high alert
di ruang perawatan
Instrumen Formulir verifikasi 5 benar dan catatan
Pengambilan Data penggunaan obat (CPO)
Besar Sample 1. Total sampel (apabila jumlah populasi
≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah
populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling
Sample
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Penyajian Data Tabel, Run Chart
Periode Analisis Triwulan
dan Pelaporan Data
Penanggung Jawab Ka. Instalasi Rawat Inap
4. Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Judul Indikator Resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan
mengenai Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan
mengenai Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan
mengenai penanggulangan penyakit
yang dapat menimbulkan wabah
atau kedaruratan kesehatan masyarakat.
4. Rumah sakit harus memperhatikan
kepatuhan seluruh pemberi pelayanan
dalam melakukan cuci tangan sesuai dengan
ketentuan WHO.
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan
kesehatan sebagai dasar untuk
memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan
agar dapat menjamin
Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan
Operasional mencuci tangan menggunakan sabun dan air
mengalir bila tangan tampak kotor atau
terkena cairan tubuh, atau menggunakan
alkohol (alcohol- based handrubs) dengan
kandungan alcohol 60-80% bila tangan
tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan
dengan benar adalah kebersihan
tangan sesuai indikasi dan langkah
kebersihan tangan sesuai rekomendasi
WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa
kebersihan tangan dilakukan pada saat
tertentu sebagai upaya untuk
menghentikan penularan mikroba selama
perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan
tangan terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien
yaitu sebelum menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien
atau pakaian pasien, sebelum
menangani obat-obatan dan
sebelum menyiapkan makanan
pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien
yaitu setelah menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur
aseptik adalah kebersihan tangan
yang dilakukan sebelum melakukan
tindakan steril atau aseptik, contoh:
pemasangan intra vena kateter
(infus), perawatan luka,
pemasangan kateter urin,
suctioning, pemberian suntikan dan
lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan
tubuh pasien seperti muntah, darah,
nanah, urin, feces, produksi drain,
setelah melepas sarung tangan steril
dan setelah melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan
lingkungan pasien adalah melakukan
kebersihan tangan setelah tangan
petugas menyentuh permukaan,
sarana prasarana, dan alat kesehatan
yang ada di lingkungan pasien,
meliputi: menyentuh tempat tidur
pasien, linen yang terpasang di tempat
tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi
di mana tangan terpapar kuman setelah
menyentuh permukaan (lingkungan atau
pasien) atau tangan menyentuh zat yang
terdapat pada permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang
dilakukan adalah kebersihan tangan yang
dilakukan sesuai peluang yang
diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga
medis dan tenaga kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan
adalah penilaian kepatuhan pemberi
pelayanan yang melakukan kebersihan
tangan dengan benar.
observasi atau penilaian kepatuhan
dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu
yang digunakan untuk mendapatkan
minimal 200 peluang kebersihan tangan di
unit sesuai dengan waktu yang ditentukan
untuk melakukan observasi dalam satu
bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk
melakukan observasi maksimal 20
menit (rerata 10 menit).
diobservasi adalah jumlah pemberi
pelayanan yang diobservasi dalam satu
periode observasi.
diobservasi pada waktu observasi tidak
boleh lebih dari 3 orang agar dapat
mencatat semua indikasi kegiatan yang
dilakukan.
Satuan Prosentase
Pengukuran
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan
(Pembilang) yang dilakukan
Denumerator Jumlah total peluang kebersihan tangan
(Penyebut) yang seharusnya dilakukan dalam periode
observasi
Target Pencapaian ≥ 85%
Kriteria Kriteria Inklusi:
Seluruh peluang yang dimiliki oleh
pemberi pelayanan terindikasi harus
melakukan kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula x 100 %
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Pengambilan Data
Besar Sampel Jumlah sampel 200 peluang
Cara Pengambilan Non Probability Sampling – Consecutive
Sampel Sampling
Periode Setiap Bulan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel dan Chart
Periode Analisis Setiap Bulan, triwulanan, tahunan
dan Pelaporan
Data
Jawab
5. Risiko Pasien Jatuh
Judul Risiko Pasien Jatuh

Indikator
Dasar Permenkes mengenai Keselamatan Pasien

Pemikiran
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan
dalam menjalankan upaya pencegahan
jatuh agar terselenggara asuhan pelayanan
yang aman dan mencapai pemenuhan
sasaran keselamatan pasien.
Definisi 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
Operasional a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien

jatuh adalah pelaksanaan ketiga upaya
pencegahan jatuh pada pasien rawat inap
yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan
standar yang ditetapkan rumah sakit.
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi

(pembilang) jatuh yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan risiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi

(penyebut) jatuh
Target yang diobservasi

100%
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi: Pasien rawat inap berisiko tinggi

jatuh
Kriteria Eksklusi: Pasien yang tidak dapat

dilakukan asesmen ulang maupun edukasi
seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa
yang sudah melewati fase akut, dan pasien
menolak intervensi
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari
rekam Medis
Instrumen Formulir Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Pengambilan
Data
Periode Bulanan
Sampel (berdasarkan Unit Pelayanan)
Pengumpulan
Penyajian Tabel
Data
Data Run chart
Analisis dan
Pelaporan
Data
Penanggung Bidang Keperawatan dan Komite
Jawab Keselamatan Pasien
6. Kelengkapan Assesmen Medis Rawat Inap

Judul Indikator Kelengkapan Assesmen medis Rawat Inap
Dasar Permenkes No 269 Tahun 2008 tentang

Pemikiran rekam medis
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan
keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik
Operasional yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤
24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau
setelah pasien rawat inap diputuskan untuk
pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak
lanjut, dan resume.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
(pembilang) yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
(penyebut)
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria: Kriteria inklusi: Seluruh pengisian rekam
medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Kriteria eksklusi: tidak ada
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Survei
Instrumen Formulir pelaporan pengisian rekam medik

Pengambilan 24 jam setelah selesai pelayanan
Data
Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data
Run chart
Periode Analisis 3 bulan
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi rekam medik/wadir
Jawab pelayanan medik
7. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical

Pathway)
Dasar 1. Undang-Undang mengenai Praktik

Pemikiran Kedokteran
2. Permenkes mengenai Standar
Pelayanan Kedokteran. Untuk menjamin
kepatuhan dokter atau dokter gigi di rumah
sakit terhadap standar pelayanan maka
perlu dilakukan monitor kepatuhan
penggunaan clinical pathway.
3. Kepatuhan terhadap alur
klinis/clinical pathway adalah kepatuhan
seluruh Profesional Pemberi Asuhan
terhadap alur klinis/clinical pathway yang
telah ditetapkan.
sesuai dengan prioritas nasional adalah:
a. Hipertensi
b. Diabetes mellitus TB
c. HIV
d. Keganasan
Dimensi Mutu terhadap
Efektif, integrasi alur klinis/clinical pathway
untuk RS khusus disesuaikan dengan
Tujuan Untuk menjamin
program kepatuhan
prioritas nasional Profesional
yang ada dan
Pemberi
pelayanan prioritas di rumah sakit sakit
Asuhan (PPA) di rumah
terhadap standar pelayanan
tersebut. dan untuk
meningkatkan mutu pelayanan klinis di rumah
sakit.
Definisi 1. Clinical Pathway adalah suatu
Operasional perencanaan pelayanan
terpadu/terintegrasi yang merangkum
setiap langkah yang diberikan pada
pasien, berdasarkan standar pelayanan
medis, standar pelayanan keperawatan
dan standar pelayanan Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) lainnya yang berbasis bukti
dengan hasil terukur, pada jangka waktu
tertentu selama pasien dirawat di Rumah
Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway
adalah proses pelayanan secara
terintegrasi yang diberikan Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) kepada pasien
yang sesuai dengan clinical pathway
yang ditetapkan Rumah Sakit.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai
(pembilang) dengan clinical pathway
Denominator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada

(penyebut) clinical pathway yang diobservasi
Target ≥ 80%
Pencapaian
Periode Kriteria Inklusi :
Analisis Pasien yang menderita penyakit sesuai
dan batasan ruang lingkup clinical pathway yang
Pelaporan diukur
Data
Kriteria Eksklusi :
1. Pasien yang pulang atas permintaan
sendiri selama perawatan.
2. Pasien yang meninggal
3. Variasi yang terjadi sesuai dengan
indikasi klinis pasien dalam perkembangan
pelayanan.
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder dari rekam medis pasien
Instrumen Formulir Kepatuhan Clinical Pathway

Pengambilan
Data

Sampel (berdasarkan masing-masing Clinical Pathway)
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
Analisis
dan
Pelaporan
Penanggung Bidang Pelayanan Medik, Komite Medik,
Data
Jawab Komite
Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan lain

8. Kelengkapan Asesment Rawat Jalan dan NAPZA
Judul Indikator Kelengkapan Asesmen Medis Rawat Jalan dan

NAPZA
Dasar 1. Undang-undang Rumah Sakit No.44 tahun 2009
Pemikiran 2. PERMENKES Nomor
269/MENKES/PER/III/2018 Tentang Rekam
Medis terkait Pemilihan Indikator Kelengkapan
Asesmen Medis Rawat Jalan.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
melengkapi informasi berkaitan dengan pasien
rawat jalan dan NAPZA yang memerlukan pengisian
asesment medis rawat jalan.
Definisi Asesmen awal medis adalah penilaian yang
Operasional dilakukan oleh Dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP)/ Dokter Jaga Ruangan untuk
memastikan perencanaan medik yang dilakukan
tepat bagi pasien.
Asesmen awal medis rawat jalan dan NAPZA
merupakan langkah awal dalam memulai proses
pelayanan yang bertujuan mengidentifikasi
kebutuhan pasien yang didokumentasikan dalam
form asesmen awal medis rawat jalan. Asesmen
medis rawat jalan dikatakan lengkap bila semua
form asesmen awal medis telah lengkap terisi
disertai nama dan tanda tangan Dokter yang
memeriksa.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Pasien-pasien rawat jalan yang dilakukan asesmen
(pembilang) awal medis dalam 24 jam pertama secara lengkap
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang telah dilakukan
(penyebut) asesmen awal medis dalam satu bulan
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi :
Pasien rawat jalan dengan kasus yang memerlukan
pengisian asesmen medis rawat jalan:
1. Kunjungan pertama pasien di Instalasi Rawat
Jalan dan rekam medis
2. Kunjungan pasien dengan diagnosa yang sama
selama 3 kali dalam sebulan
3 Terdapat diagnosa baru dan mendapat
pengobatan baru
4. Ditemukan diagnosa yang memerlukan rujukan
ke bagian lain (RS lain)
Kriteria Ekslusi :
Pasien yang tidak dibawa berobat
Formula
Metode Data sekunder

Pengumpulan
Sumber Data Rekam Medis Pasien
Instrumen Formulir Asesmen medis pasien
Pengambilan
Data
Besar sampel Purposive sampling (teknik penentuan sampel
dengan pertimbangan tertentu, pemilihan subjek
disesuaikan dengan kriteria-kriteria tertentu yang
diterapkan berdasarkan tujuan)
Cara Non Probability Sampling- Purposive Sampling
Pengambilan
sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel Run Chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Rekam Medik
Jawab
9. Tidak Adanya Kejadian Pasien Yang Cidera Karena Fiksasi
Judul Indikator Tidak Adanya Kejadian Pasien Yang Cidera Karena

Fiksasi
Dasar Pemikiran a. Peraturan Menteri Kesehatan
pasien selama proses pelayanan dan
mencegah insiden keselamatan pasien.
pasien maka diperlukan indikator yang
mengukur dan memonitor tingkat
kepatuhan pemberi pelayanan dalam
melakukan proses identifikasi.
proses rutin dalam proses pelayanan.

Tujuan Terselenggaraya pelayanan perawatan yan aman
dan efektif
Definisi Tidak ada pasien yang cidera dalam melakukan
Operasional fiksasi pada masa perawatan
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang dirawat dalam satu bulan
(pembilang) dikurangi jumlah pasien yang cidera saat
dilakukan fiksasi
Denominator Pasien yang dirawat dalam satu bulan
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Selurh pasien yang dirawat dalam satu bulan

Formula
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Observasi Pasien Yang Cidera saat
Pengambilan Fiksasi
Data
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi PPI

Jawab
Direktur,

Pembina Tk. I
NIP.197107202106041002
LAMPIRAN III KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT
JIWA DAERAH ATMA HUSADA
RUMAH SAKIT DAN
INDIKATOR MUTU UNIT
PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
1. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Judul Waktu Tunggu Rawat Jalan

Indikator
Dasar 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
Pemikiran 2. Rumah sakit harus menjamin
ketepatan pelayanan kesehatan termasuk di
unit rawat jalan. Walaupun tidak dalam
kondisi gawat maupun darurat namun
tetap harus dilayani dalam waktu yang
ditetapkan. Hal ini untuk menjamin
terpenuhinya kebutuhan pasien akan
rencana diagnosis dan pengobatan.
Waktu tunggu yang lama dapat
menyebabkan ketidakpuasan pasien dan
keterlambatan diagnosis maupun pengobatan
pasien.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu

di pelayanan sebagai dasar untuk perbaikan
proses pelayanan di unit rawat jalan agar
lebih tepat waktu dan efisien sehingga
meningkatkan kepuasan pasien.
Definisi 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu
Operasional yang dibutuhkan mulai saat pasien kontak
dengan petugas pendaftaran sampai
mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran
adalah proses saat petugas pendaftaran
menanyakan dan mencatat/menginput data
sebagai pasien atau pada saat pasien
melakukan konfirmasi kehadiran untuk
pendaftaran online.
a. pasien datang langsung, maka
dihitung sejak pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai mendapat
pelayanan dokter/ dokter spesialis.
b. pasien mendaftar online, maka
dihitung sejak pasien melakukan
konfirmasi kehadiran kepada petugas
pendaftaran sesuai jam pelayanan pada
pendaftaran online sampai
mendapat pelayanan dokter/ dokter
spesialis.
c. Pasien anjungan mandiri, maka
Jenis Proses dihitung sejak bukti pendaftaran
Indikator tercetak pada anjungan mandiri
sampai mendapat pelayanan dokter/
Satuan Persentase
dokter spesialis.
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu

(pembilang) tunggu ≤
Denominator 60 menitpasien rawat jalan yang diobservasi

Jumlah
(penyebut)
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria inklusi :
Pasien yang berobat di rawat jalan
Kriteria eksklusi:
a. Pasien medical check up, pasien poli gigi
b. Pasien yang mendaftar online atau
anjungan mandiri datang lebih dari 60 menit
dari waktu yang sudah ditentukan
c. Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Sumber data sekunder antara lain dari:
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
2. Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
3. Formulir Waktu Tunggu Rawat Jalan
Instrumen Formulir Waktu Tunggu Rawat jalan
Pengambilan
Data
Cara Probability Sampling – Simple

Pengambilan Random
Sampel Sampling/Stratified Random sampling
(berdasar poliklinik rawat jalan)
Periode Bulanan
Pengumpula
Data
Penyajian Tabel
Data Run chart

Analisis dan
Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Jalan
Jawab
2. Tidak Ada Pasien Yang Di Fiksasi > 24 Jam
Judul Tidak Ada Pasien Yang Di Fiksasi > 24 Jam

Indikator
Dasar a. Peraturan Menteri Kesehatan
Pemikiran mengenai Keselamatan Pasien.
pasien selama proses pelayanan dan
mencegah insiden keselamatan pasien.
pasien maka diperlukan indikator yang
mengukur dan memonitor tingkat
kepatuhan pemberi pelayanan dalam
melakukan proses identifikasi.
proses rutin dalam proses pelayanan
Tujuan Terselenggaraya pelayanan perawatan yan aman

dan efektif
Definisi Tidak ada pasien yang dilakukan fiksasi pada
Operasional masa rawat setelah 24 jam
Jenis Proses
Indikator
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang dirawat dalam satu bulan
(pembilang) dikurangi jumla pasien yang difiksasi >24 jam
Denominator Pasien yang dirawat dalam satu bulan

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Selurh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Kriteria Eksklusi: Pasien perawatan fisik dan

resiko jatuh
Formula
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Observasi Pasien Yang Di Fiksasi > 24
Pengambilan Jam
Data
Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Tabel
Data Run chart

Analisis dan
Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi Rawat Inap
Jawab
3. Pasien Dapat Di Tenangkan Dalam Waktu < 48 Jam
Judul Pasien dapat ditenangkan dalam waktu < 48 jam
Definisi Jumlah pasien gaduh gelisah yang dapat
Operasional ditenangkan ≤ 48 jam di IGD
Tujuan Mengurangi durasi rawat igd > 48 jam

Dasar Undang undang tentang rumah sakit
Pemikiran
Numerator Jumlah pasien gaduh gelisah yang dapat
ditenangkan ≤ 48 jam di IGD
Denominator Jumlah seluruh pasien gaduh gelisah di IGD
Target 100 %
Capaian
Kriteria Kriteria inklusi: -
Kriteria eksklusi:
1. Pasien gangguan jiwa disertai penyakit fisik.
2. Tidak bisa dipindahkan karena ruang intensif
psikiatri penuh
Formula Jumlah pasien gaduh gelisah yang dapat
Pengukuran ditenangkan ≤ 48 jam dibagi jumlah seluruh
pasien gaduh gelisah di IGD dikali 100%
Metodologi Menggunakan metode sampling dilakukan
pengumpulan sampling menjadi 20. Melakukan telaah di data
data yang telah disampling
Cakupan data Pengumpulan data dilakukan dengan melakukan
telaah dokumen rekap harian IGD.
Frekuensi Tiap bulan
pengumpulan
data
Frekuensi Tiap tiga bulan
analisis data
Metodologi Distribusi, frekuensi, diagram batang
analisa data
Sumber data Rekap harian IGD
Penanggung Kepala Instalasi IGD
Jawab
pengumpulan
data
4. Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet
Judul Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet
Definisi Kesesuaian jenis diet antara yang diminta oleh
Operasional dokter dengan yang disajikan pada saat makan.
Kesesuaian diet meliputi jumlah kalori, jenis
makanan, volume diet cair.
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi dalam
kesesuaian diet oleh dokter dengan yang disajikan
pada saat makan.
Dasar Undang undang tentang rumah sakit
Pemikiran
Numerator Jumlah kejadian kesalahan jenis diet makanan
pasien per bulan
Denominator Jumlah porsi makanan diet dalam bulan tersebut
Formula Jumlah kejadian kesalahan jenis diet makanan
Pengukuran pasien per bulan dibanding jumlah porsi makanan
diet dalam bulan tersebut
Metodologi Probability sampling
pengumpulan
data
Cakupan data Inklusi adalah Petugas diet menyajikan makanan
yang tidak sesuai dengan jenis diet yang diminta
pada saat makan.
Eksklusi adalah Diet bebas.

pengumpulan
data
analisis data
analisa data
Sumber data Catatan petugas pantry ruangan
Penanggung Kepala Instalasi Gizi
Jawab
pengumpulan
data
Publikasi data Laporan Internal dan eksternal
5. SPM Baku Mutu Air Limbah : ph, BOD5, COD, TSS
Judul Indikator SPM Baku Mutu Air Limbah : ph, BOD5, COD, TSS
Dasar Permenkes No 18 Tahun 2020 tentang pengelolaan

Pemikiran limbah medis fasilitas pelayanan kesehatan
berbasis wilayah
Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap

keamanan limbah cair rumah sakit
Definisi Baku Mutu adalah standar minimal pada limbah
Operasional cair yang dianggap aman bagi kesehatan, yang
merupakan ambang batas yang ditolerir dan
diukur dengan indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter COD
(Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter TSS (Total
Suspended Solid) 30 mg/liter
PH : 6-9, ammonia < 0.1 mg/l, phasphat < 2 mg/l
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah
(pembilang) sakit yang sesuai dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
(penyebut)
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria: Kriteria inklusi: seluruh hasil limbah cair rumah
sakit yang dapat diukur
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Survei
Instrumen Hasil survei laboratorium pemeriksaan
Pengambilan limbah cair rumah sakit
Data
Sampel
Periode 3 bulan
Pengumpulan
Data
Run chart
Periode 3 bulan
Analisis dan
Pelaporan Data
Penanggung Kepala IPSRS
Jawab
6. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racik

Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
Dasar 1.
Permenkes No 72 tahun 2016 tentang standar
Pemikiran pelayanan kefarmasian di rumah sakit
2. Undang-Undang mengenai Rumah Sakit
3. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu
dalam memberikan pelayanan
termasuk pelayana obat, sesuai dengan
kebutuhan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah

Operasional tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat racikan
Satuan Waktu (menit)

Pengukuran
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat
(pembilang) racikan pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
(penyebut)
Target ≤60 menit
Pencapaian
Kriteria: Kriteria inklusi: seluruh pasien yang
membutuhkan pelayanan obat racikan
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Survei
Instrumen Formulir Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Pengambilan
Data
Cara Probability Sampling – Simple Random
Pengambilan
Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data
Run chart
Periode 3 bulan
Analisis dan
Pelaporan Data
Penanggung Kepala instalasi Farmasi
Jawab
7. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat

Inap Dan Ruang Pelayanan
Judul Ketepatan waktu untuk penyediaan linen untuk
ruang rawat inap dan ruang pelaayanan
Definisi Ketepatan waktu penyediaan linen pakaian kepada
Operasional ruang rawat inap maupun ruang pelayanan lain
Tujuan Kebutuhan linen ruangan rawat inap dan ruang
pelayanan tercukupi
Dasar Undang undan rumah sakit
Pemikiran
Numerator Jumlah seluruh waktu pembagian linen di ruang
rawat inap dan ruang pelayanan
Denominator Jumlah seluruh waktu pembagian linen yang tidak
tepat waktu diruang rawat inap dan ruang
pelayanan
Formula Jumlah seluruh waktu pembagian linen di ruang
Pengukuran rawat inap dan ruang pelayanan dibanding Jumlah
seluruh waktu pembagian linen yang tidak tepat
waktu diruang rawat inap dan ruang pelayanan
pengumpulan
data
Cakupan data Inklusi adalah Petugas linen membagikan linen
tepat waktu
Eksklusi adalah waktu diluar pembagian linen

pengumpulan
data
analisis data
analisa data
Sumber data Catatan petugas pantry ruangan
Penanggung Kepala Instalasi Laundry
Jawab
pengumpulan
data
8. Waktu Tanggap Kerusakan Alat < 15 Menit

Judul Waktu tanggap kerusakan alat kurang dari
15 menit
Definisi Operasional Kecepatan waktu menanggapi alat
yang rusak adalah waktu yang
dibutuhkan mulai laporan alat rusak
diterima sampai dengan petugas
melakukan pemeriksaan terhadap
alat yang rusak untuk tindak
Lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu
15 menit harus sudah ditanggapi
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan
ketanggapan dalam kerusakan alat
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan
pelayanan
Dasar Pemikiran Adanya perubahan data di SISMADAK
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang
ditanggapi kurang atau sama dengan 15
menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat
dalam satu bulan
Formula Pengukuran Angka laporan kerusakan alat yang
ditanggapi kurang atau sama dengan 15
menit dalam satu bulan dibanding angka
seluruh laporan kerusakan alat dalam
satu bulan
pengumpulan data
Cakupan data Inklusi adalah seluruh laporan kerusakan
alat
Ekslusi adalah tidak ada
pengumpulan data
Frekuensi analisis data 3 bulan
Metodologi analisa Distribusi, frekuensi, diagram batang
data
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat
Penanggung Jawab Kepala IPSRS
pengumpulan data
Standar ≥80 %
9. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Dasar pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan
2. Kecepatan dan ketepatan

pelaporan hasil laboratorium kritis
sangat penting dalam kelanjutan
tata laksana pasien. Hasil kritis
menunjukkan kondisi pasien
yang membutuhkan keputusan
klinis yang segera untuk upaya
pertolongan pasien dan
mencegah komplikasi akibat
keterlambatan.
Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan
pelayanan laboratorium.
2. Tergambarnya sistem yang
menunjukkan bagaimana nilai
kritis dilaporkan dan
didokumentasikan untuk
Definisi Operasional menurunkan
1. Hasil kritis risiko keselamatan
adalah hasil
pasien.
pemeriksaan yang termasuk
kategori kritis sesuai kebijakan
rumah sakit dan memerlukan
penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis
laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan sejak hasil
pemeriksaan keluar dan telah
dibaca oleh dokter/analis yang
diberi kewenangan hingga
dilaporkan hasilnya kepada
dokter yang meminta
pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis
laboratorium adalah waktu
pelaporan ≤ 30 menit.
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang

(pembilang) dilaporkan ≤ 30 menit
Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang

(penyebut) diobservasi
Target Pencapaian 100%

Semua hasil pemeriksaan
laboratorium yang memenuhi kategori
hasil kritis.

Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber data Data sekunder dari:
Catatan Data Laporan Hasil
Tes Kritis Laboratorium
Instrumen Formulir Pelaporan Hasil Kritis

Pengambilan Data Laboratorium
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤

30)
4. 2. Rumus Slovin (apabila jumlah
Cara Pengambilan Probability
populasi Sampling – Simple Random
> 30)
Sampel Sampling /Systematic Random Sampling
Periode Pengumpulan Bulanan

Data
Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
10. Perawatan Jenazah Sesuai Standar Universal Precaution

Judul Indikator Perawatan Jenazah Sesuai Standar
Universal Precaution
Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Pemikiran Indonesia Nomor 59 Tahun 2014
Tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Dalam Penyelenggaraaan
Program Jaminan Kesehatan
2. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129
Tahun 2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan

pelayanan perawatan jenazah yang aman
Definisi Universal Precaution adalah kewaspadaan
Operasional terhadap penyakit HIV/AIDS dengan
menggunakan standar Alat Pelindung Diri
(APD)
Numerator (pembilang) Seluruh perawatan jenazah dikurangi

perawatan jenazah yang tidak sesuai
dengan universal precaution
Denominator (penyebut) Seluruh perawatan jenazah
Kriteria: Kriteria inklusi : tidak ada

Kriteria ekslusi : pasien yang meninggal
dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap atau pasien APS atau dirujuk
sebelum waktu 24 jam
Formula
Metode Pengumpulan Retrospektif

Data
Sumber Data Instalasi Perawatan Jenazah

30)
30)
Cara Total sampling
Pengambilan
Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel, Run Chart
Periode Analisis dan 3 bulan

Pelaporan Data
Penanggung Kepala Instalasi Perawatan Jenazah
Jawab
11. Kelengkapan Assesmen

Judul Indikator Kelengkapan asesmen medis dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk rawat inap
Dasar Adanya perubahan data di
Pemikiran SISMADAK
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi

kelengkapan asesmen medis dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk rawat inap
Definisi Yang dimaksud asesmen medis lengkap
Operasional dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap adalah :
Proses kegiatan mengevaluasi pasien oleh
tenaga medis paling lambat 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap meliputi
mengumpulkan informasi, menganalisa
informasi dan membuat rencana
pelayanan untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi
Numerator (pembilang) Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan

oleh tenaga medis dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap dalam
waktu 1 bulan
Denominator (penyebut) Jumlah total pasien yang masuk rawat inap
dalam waktu 24 jam, dalam waktu 1 bulan
Kriteria: Kriteria inklusi : tidak ada

Kriteria ekslusi : pasien yang meninggal
dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap atau pasien APS atau dirujuk
sebelum waktu 24 jam
Formula
Metode Pengumpulan Retrospektif

Data
Sumber Data Rekam medik
Instrumen Pengambilan Formulir Kelengkapan asesmen medis

Data dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap
30)
30)
Cara Probability sampling
Pengambilan
Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Distribusi, frekuensi, diagram
batang
Periode Analisis dan 3 bulan
Pelaporan Data
Penanggung Kepala Instalasi rekam medik
Jawab
12. Kelengkapan Inform Consent

Judul Kelengkapan Inform Consent
Definisi Informed Consent adalah persetujuan yang
Operasional diberikan pasien atau keluarga pasien atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan informasi kepada pasien / keluarga
pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut
Dasar 1. Undang-Undang mengenai rumah sakit
Pemikiran 2. Permenkes mengenai Standar
Pelayanan Kedokteran.
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medic
yang disurvey yang mendapat informasi lengkap
sebelum memberikan persetujuan tindakan medic
dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis
dalam bulan tersebut
Formula Informed Consent yang tidak lengkap dalam
Pengukuran satu bulan / Jumlah pasien yang mendapat
tindakan medis dalam bulan tersebut X 100%
Metodologi 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
pengumpulan 2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
data
Cakupan data Jumlah seluruh pasien yang mendapat tindakan
medis dalam satu bulan
pengumpulan
data
analisis data
analisa data
Sumber data Rekam medis pasien
Penanggung Kepala Instalasi rekam medik
Jawab
pengumpulan
data
13. Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Setelah

24 Jam
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Setelah 24
Jam
Dasar Permenkes No 269 Tahun 2008 tentang
Pemikiran rekam medis
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan
keselamatan
kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik
Operasional yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu
≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan
atau setelah pasien rawat inap diputuskan
untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut, dan resume.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1
(pembilang) bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
(penyebut)
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria: Kriteria inklusi: Seluruh pengisian rekam
medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Survei
Instrumen Formulir pelaporan pengisian rekam

Pengambilan medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Data
Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data
Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Instalasi rekam medik/wadir
Jawab pelayanan medik
14. Tidak Adanya Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis

Judul Indikator Tidak Adanya Kejadian Kesalahan
Tindakan Rehabilitasi Medik
Dasar Permenkes mengenai Keselamatan Pasien
Pemikiran
Dimensi Mutu 1. Permenkes mengenai Keselamatan Pasien
2. Keputusan Direktur Jenderal
Pemasyarakatan Kementerian Hukum Dan
Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Nomor Pas-30.Ps.01.07.01 Thn. 2016
Tentang Standar Terapi Rehabilitasi Medik
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis
dalam rehabilitasi medik
Definisi Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah
Operasional memberikan atau tidak memberikan tindakan
rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak
sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak
sesuai dengan pedoman/standar pelayanan
rehabilitasi medik
Jenis Indikator Outcome
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram
(pembilang) rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan
tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram
(penyebut) rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria inklusi : seluruh pasien yang mengikuti
program rehabilitasi medik selama satu bulan
Kriteria eksklusi: pasien yang mengikuti
program rehabilitasi medik < 1 (satu) bulan
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Kejadian Kesalahan Tindakan

Pengambilan Rehabilitasi Medik
Data
Cara Probability Sampling – Stratified
Pengambilan Random Sampling
Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data
Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala instalasi rehabilitasi medik
Jawab
15. Waktu Tunggu Pelayanan Foto Thorax

Judul Indikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto
Thorax
Dasar 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
Pemikiran 2. Rumah sakit harus menjamin
ketepatan pelayanan kesehatan. Walaupun
tidak dalam kondisi gawat maupun darurat
namun tetap harus dilayani dalam waktu
yang ditetapkan. Hal ini untuk menjamin
terpenuhinya kebutuhan pasien akan
rencana diagnosis dan pengobatan.
Waktu tunggu yang lama dapat
menyebabkan ketidakpuasan pasien dan
keterlambatan diagnosis maupun pengobatan
pasien.
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
radiologi
Definisi Waktu tunggu hasil foto thorax adalah tenggang
Operasional waktu mulai pasien di foto sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi.
Satuan Waktu (Jam)

Pengukuran
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
(pembilang) foto thorax dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan
(penyebut) tersebut
Target ≤ 3 jam
Pencapaian
Kriteria: Kriteria inklusi: seluruh pasien yang
menggunakan layanan dengan foto thorax
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Instrumen 1. Catatan Pendaftaran Pasien yang melakukan

Pengambilan pelayanan foto thorax
Data 2. Rekam medik pasien yang melakukan
pelayanan foto thorax
Cara Probability Sampling – Simple Random
Pengambilan
Sampel
Periode 1 bulan
Pengumpulan
Data
Run chart
dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala instalasi radiologi
Jawab
Direktur,

Pembina Tk. I
NIP.197107202106041002

SK Profil Indikator Mutu Revisi Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Profil Indikator Mutu Revisi Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

ATMA HUSADA MAHAKAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM

dr. H. Jaya Mualimin, Sp.KJ, M.Kes, MARS

PROFIL INDIKATOR NASIONAL MUTU

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai

Definisi 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai

Dimensi Mutu Keselamatan

Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan

4. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Jenis Indikator Proses

Judul Indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Definisi Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan

Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan

6. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi

Cara Probability Sampling – Simple Random Sampling

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Cara Probability Sampling – Simple Random Sampling/

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Dimensi Mutu Keselamatan

2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien

Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh

Kriteria Eksklusi: Pasien yang tidak dapat

Penanggung Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan

10. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Dimensi Mutu Berorientasi pada Pasien

Jenis Indikator Proses

Sumber Data Data sekunder dari catatan Komplain

Cara Probability Sampling – Simple Random Sampling

Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan

11. Kepuasan Pasien

Judul Indikator Kepuasan Pasien

Cara Stratified Random Sampling

dr. H. Jaya Mualimin, Sp.KJ, M.Kes, MARS

PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar Pemikiran a. Peraturan Menteri Kesehatan

Dimensi Mutu Keselamatan

Target periode observasi

Kriteria Eksklusi: Tidak ada

Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik dan

4. Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

5. Risiko Pasien Jatuh

Judul Risiko Pasien Jatuh

Dasar Permenkes mengenai Keselamatan Pasien

2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien

Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi

Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi

Target yang diobservasi