PENDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI RSIA

BUAH HATI

Lampiran I : Surat Keputusan Direktur RSIA Buah Hati

Nomor : 076/SK/RSIABH/II/2023
Tanggal : 23 Februari 2023
Perihal : Pedoman Sasaran Keselamatan Pasien di RSIA Buah Hati

RSIA BUAH HATI

JL. GRAND HOTEL N0.66 LEMBANG – KAB. BANDUNG BARAT
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA BUAH HATI
NOMOR : 076/SK/RSIABH/II/2023
TENTANG
INDIKATOR MUTU PELAYANAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN PASIEN
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan kepuasan pasien maka perlu
di tingkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
b. Bahwa dalam rangka upaya pelayanan kesehatan yang bermutu
tinggi kepada pasien di RSIA Buah Hati dengan mengedepankan
prinsip “ Kesempurnaan dari HATI (Humanis, Akurat, Tanggap,
Integritas).
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
poin a dan b, perlu ditetapkan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien dengan Surat Keputusan Direktur RSIA Buah
Hati.
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan;
3. Undang -Undang RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
Mengingat : 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017
tentang keselamatan pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 30 Tahun 2022 tentang
Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat Praktek
Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan
Masyarakat Rumah Sakit, Laboraturium Kesehatan Dan Unit
Tranfusi Darah.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Menetapkan Indikator Mutu Pelayanan Kesehatan Dan Keselamatan
Pasien di RSIA Buah Hati.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan, perubahan regulasi dan
perubahan keilmuan, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Bandung Barat
Pada tanggal : 23 Februari 2023
Direktur RSIA Buah Hati

Dr. Neilvy Ratnadewi SpOg

 LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSIA
BUAH HATI
NOMOR : 076/SK/RSIABH/ II/2023
TANGGAL : 23 Februari 2023

INDIKATOR MUTU PELAYANAN DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RSIA BUAH HATI
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Topik Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhanm seluruh
pemberi pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai
dengan ketentuan WHO.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar
untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
Operasional menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak kotor
atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-
based handrubs) dengan kandungan alkohol 60-80% bila
tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan
tangan sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan
pada saat tertentu sebagai upaya untuk menghentikan penularan
mikroba selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien atau pakaian pasien,
sebelum menangani obat-obatan dan sebelum menyiapkan
makanan pasien.
 b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan
tangan yang dilakukan sebelum melakukan tindakan steril
atau aseptik, contoh: pemasangan intra vena kateter
(infus),perawatan luka, pemasangan kateter urin,
suctioning, pemberian suntikan dan lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti
muntah, darah, nanah, urin, feses, produksi drain, setelah
melepas sarung tangan steril dan setelah melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah
melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas
menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat kesehatan
yang ada di lingkungan pasien, meliputi: menyentuh tempat
tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat- alat
di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan
terpapar kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan
atau pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada
permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah kebersihan
tangan yang dilakukan sesuai peluang yang diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan
tangan dengan benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan untuk
mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan tangan di unit
sesuai dengan waktu yang ditentukan untuk melakukan
observasi dalam satu bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan observasi
maksimal 20 menit (rerata 10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah
pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu periode
observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu
observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat mencatat
semua indikasi kegiatan yang dilakukan.
 Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
x 100%
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
dilakukan dalam periode observasi
Target ≥ 85%
Pencapaian
Penanggung Tim PPI RS
Jawab

2. Kepatuahan Menggunakan Alat Pelindung Diri;

Topik Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulangan
penyakit yang dapat menimbulkan wabah atau kedaruratan
kesehatan masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
6. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan pemberi
pelayanan dalam menggunakan APD sesuai dengan prosedur.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam
menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan
cara mengurangi risiko infeksi.
Definisi 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang
Operasional dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat, partikel
padat, cair, atau udara untuk melindungi pemakainya dari
cedera atau transmisi infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas dalam
menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan indikasi ketika
melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh atau membran
mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh atau
cairan infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko transmisi
(kontak, droplet dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaia terhadap
petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi dengan tepat
 saat memberikan pelayanan kesehatan pada periode observasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi menggunakan
APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan, perawat, petugas
laboratorium.
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan
sebagai periode yang ditetapkan dalam proses observasi
penilaian kepatuhan.
Formula Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai
indikasi dalam periode observasi
x 100%
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan
APD dalam periode observasi
Target 100%
Pencapaian
Penanggung Komite PPI RS
Jawab

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien;

Topik Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin
keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah
insiden keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperlukan
indikator yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan
pemberi pelayanan dalam melakukan proses identifikasi.
Dengan adanya indikator tersebut diharapkan pemberi
pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai proses rutin
dalam proses pelayanan.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan
identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.
Definisi 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
Operasional kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang
 dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal
dua penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir,
nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di
Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau
verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar
pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian cairan
intravena, pemberian darah dan produk darah, radioterapi,
dan nutrisi.
b. Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan invasif
lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit.
c. Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi lumbal,
endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi, dan
lain- lain.
d. Kondisi tertentu: pasien tidak dapat berkomunikasi (dengan
ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan
melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yang
dilakukan dengan benar.

Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan

identifikasi pasien secara benar dalam periode
x 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
dalamperiode observasi
Target 100%
Pencapaian
Penanggung Kepala pelayanan medis
Jawab

4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi;

Topik Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Dasar Pemikiran 1. Undang Undang mengenai Rumah Sakit
2. Berdasarkan Survei Penduduk Antar Sensus
(SUPAS) tahun 2015, Angka Kematian Ibu (AKI) di
Indonesia pada tahun 2015 adalah 305 per 100.000
kelahiran hidup, ini masih merupakan yang
tertinggi di Asia Tenggara. Kejadian kematian
 ibu ini terbanyak ditemukan di rumah sakit sebesar
78%. Tingginya Angka Kematian Ibu ini
mengindikasikan masih perlunya dilakukan
peningkatan tata kelola dan peningkatan mutu
pelayanan antenatal care dan persalinan. Untuk itu
diperlukan indikator untuk memantau kecepatan
proses pelayanan operasi seksio sesarea.
Dimensi Mutu Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi
seksio sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan ibu dan bayi.
Definisi Operasional 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk
mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi
sejak diputuskan operasi sampai dimulainya insisi
operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit.
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio
sesarea yang bertujuan untuk menyelamatkan ibu
dan/atau bayi dan tidak dapat ditunda
pelaksanaannya.
3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan
seksio sesarea pada keadaan di mana terdapat
ancaman langsung bagi kelangsungan hidup ibu atau
janin.
4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio
sesarea emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang
memberikan pelayanan seksio sesaria.

Formula Jumlah pasien yang diputuskan tindakan

seksio sesarea emergensi kategori I yang mendapatkan
tindakan seksio
sesarea ≤ 30 menit
x 100%
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan
seksio sesarea emergensi kategori I
Target Pencapaian ≥ 80%
Penanggung Jawab Kepala pelayanan medis

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan;

Topik Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan
kesehatan termasuk di unit rawat jalan. Walaupun
tidak dalam kondisi gawat maupun darurat namun
tetap harus dilayani dalam waktu yang ditetapkan.
Hal ini untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan
pasien akan rencana diagnosis dan pengobatan.
Waktu tunggu yang lama dapat menyebabkan
ketidakpuasan pasien dan keterlambatan diagnosis
maupun pengobatan pasien.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan
sebagai dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit
rawat jalan agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga
meningkatkan kepuasan pasien.
Definisi Operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang
dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan petugas
pendaftaran sampai mendapat pelayanan
dokter/dokter spesialis.
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses
saat petugas pendaftaran menanyakan dan
mencatat/menginput data sebagai pasien atau pada
saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran untuk
pendaftaran online.
a. pasien datang langsung, maka dihitung sejak
pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai mendapat pelayanan dokter/ dokter
spesialis.
b. pasien mendaftar online, maka dihitung sejak
pasien melakukan konfirmasi kehadiran kepada
petugas pendaftaran sesuai jam pelayanan pada
pendaftaran online sampai mendapat pelayanan
dokter/ dokter spesialis.
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak
bukti pendaftaran tercetak pada anjungan
mandiri sampai mendapat pelayanan dokter/
dokter spesialis.
Formula Jumlah pasien rawat jalan dengan
waktu tunggu ≤ 60 menit
 x 100%
Jumlah pasien rawat jalan yang
diobservasi
Target Pencapaian ≥ 80%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan

6. Penundaan Operasi Elektif;

Topik Indikator Penundaan Operasi Elektif
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Rumah Sakit
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam
memberikan pelayanan termasuk tindakan operasi,
sesuai dengan kebutuhan pasien untuk mendapatkan
hasil pelayanan seperti yang diinginkan dan
menghindari komplikasi akibat keterlambatan
operasi.
Dimensi Mutu 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu
pelaksanaannya terencana atau dapat dijadwalkan.
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi
yang tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi
yang ditentukan.
Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan
penjadwalan operasi.
Definisi Operasional 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu
pelaksanaannya terencana atau dapat dijadwalkan.
2. Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi
yang tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi
yang ditentukan.
Formula Jumlah pasien yang jadwal operasinya
tertunda lebih dari 1 jam
x 100%
Jumlah pasien operasi elektif
Target Pencapaian ≤ 5%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah/Bedah Sentral

7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter;

Topik Indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter
 Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang mengenai pelayanan public
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi
kepada kebutuhan pasien, bukan kepada
keinginan rumah sakit.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan 1. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi
kepada pasien rawat inap sesuai waktu yang
ditetapkan.
2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah pukul
06.00 – 14.00.
Definisi Operasional Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan
dokter untuk melihat perkembangan pasien yang
menjadi tanggung jawabnya.
Formula Jumlah pasien yang di-visite dokter
pada pukul 06.00-14.00
x 100%
Jumlah pasien yang diobservasi
Target Pencapaian ≥ 80%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat inap

8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium;

Topik Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien.
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil
laboratorium kritis sangat penting dalam kelanjutan
tata laksana pasien. Hasil kritis menunjukkan
kondisi pasien yang membutuhkan keputusan
klinis yang segera untuk upaya pertolongan pasien
dan mencegah komplikasi akibat keterlambatan.
Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan
laboratorium.
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan bagaimana
nilai kritis dilaporkan dan didokumentasikan untuk
menurunkan risiko keselamatan pasien.
 Definisi Operasional 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
kategori kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan
memerlukan penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu
yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan
telah dibaca oleh dokter/analis yang diberi
kewenangan hingga dilaporkan hasilnya kepada
dokter yang meminta pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah
waktu pelaporan ≤ 30 menit.
Formula jumlah hasil kritis laboratorium yang
dilaporkan ≤ 30 menit
x 100%
jumlah hasil kritis laboratorium yang
diobservasi
Target Pencapaian 100%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional;

Topik Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dasar Pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
Formularium Nasional.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat
meningkatkan efisiensi dalam penggunaan obat-
obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan
masukan-masukan pemberi layanan, dan
pemilihannya berdasarkan kepada mutu obat,
rasio risiko dan manfaat,
Dimensi Mutu Efisien dan efektif
Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif
dan efisien berdasarkan daftar obat yang mengacu pada
formularium nasional.
Definisi Operasional 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat
terpilih yang dibutuhkan dan digunakan sebagai
acuan penulisan resep pada pelaksanaan pelayanan
kesehatan dalam penyelenggaraan program jaminan
 kesehatan.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
adalah peresepan obat (R/: recipe dalam lembar
resep) oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar obat di
Formularium Nasional dalam penyelenggaraan
program jaminan kesehatan.
Formula Jumlah R/ recipe dalam lembar resep
yang sesuai dengan formularium nasional
x 100%
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep
yang diobservasi
Target Pencapaian ≥ 80%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway);
Topik Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran
2. Permenkes mengenai Standar Pelayanan Kedokteran.
Untuk menjamin kepatuhan dokter atau dokter gigi
di rumah sakit terhadap standar pelayanan maka
perlu dilakukan monitor kepatuhan penggunaan
clinical pathway.
3. Kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway
adalah kepatuhan seluruh Profesional Pemberi
Asuhan terhadap alur klinis/clinical pathway yang
telah ditetapkan.
4. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway
sesuai dengan prioritas nasional adalah:
a. Hipertensi
b. Diabetes melitus
c. TB
d. HIV
5. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran
kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway
untuk RS khusus disesuaikan dengan program
prioritas nasional yang ada dan pelayanan prioritas di
rumah sakit tersebut.
Dimensi Mutu 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan
pelayanan terpadu/terintegrasi yang merangkum
 setiap langkah yang diberikan pada pasien,
berdasarkan standar pelayanan medis, standar
pelayanan keperawatan dan standar pelayanan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya yang
berbasis bukti dengan hasil terukur, pada jangka
waktu tertentu selama pasien dirawat di Rumah
Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses
pelayanan secara terintegrasi yang diberikan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) kepada pasien
yang sesuai dengan clinical pathway yang
ditetapkan Rumah Sakit.
Tujuan Untuk menjamin kepatuhan Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) di rumah sakit terhadap standar
pelayanan dan untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis di rumah sakit.
Definisi Operasional 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan
pelayanan terpadu/terintegrasi yang merangkum
setiap langkah yang diberikan pada pasien,
berdasarkan standar pelayanan medis, standar
pelayanan keperawatan dan standar pelayanan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya yang
berbasis bukti dengan hasil terukur, pada jangka
waktu tertentu selama pasien dirawat di Rumah
Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses
pelayanan secara terintegrasi yang diberikan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) kepada pasien
yang sesuai dengan clinical pathway yang ditetapkan
Rumah Sakit.
Formula Jumlah pelayanan oleh PPA yang
sesuai dengan clinical pathway
x 100%
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA
Pada clinical pathway yang diobservasi
Target Pencapaian ≥ 80%
Penanggung Jawab Bidang Pelayanan Medik, Komite Medik, Komite
Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan lain

11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh;

 Topik Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Dasar Pemikiran Permenkes mengenai Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam
menjalankan upaya pencegahan jatuh agar terselenggara
asuhan pelayanan yang aman dan mencapai pemenuhan
sasaran keselamatan pasien.
Definisi Operasional 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
a. Asesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh
pada pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh
sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit.
Formula Jumlah pasien rawat inap berisiko
tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga
upaya pencegahan risiko jatuh
x 100%
Jumlah pasien rawat inap yang
berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
Target Pencapaian 100%
Penanggung Jawab Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan pasien

12. Kecepatan Waktu Tanggap Complain;

Topik Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit Pasal 32 bahwa setiap pasien
mempunyai mengajukan pengaduan atas kualitas
pelayanan yang didapatkan.
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi,
dan efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah
Sakit. Apabila selama perawatan pasien merasa
bahwa rumah sakit belum menunaikan kewajiban
 tersebut maka pasien memiliki hak untuk
mengajukan komplain.
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit yang
merespon dan menindaklanjuti keluhan tersebut
dalam waktu yang telah ditetapkan agar keluhan
pasien dapat segera teratasi.
Dimensi Mutu Berorientasi pada Pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon
keluhan pasien agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan
untuk sebagai bentuk pemenuhan hak pasien.
Definisi Operasional 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang
waktu Rumah sakit dalam menanggapi keluhan
tertulis, lisan atau melalui media massa melalui
tahapan identifikasi, penetapan grading risiko,
analisis hingga tindak lanjutnya.
2. Grading risiko dan standar waktu tanggap komplain:
a. Grading Merah (ekstrim) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam sejak
keluhan disampaikan oleh pasien/
keluarga/pengunjung. Kriteria: cenderung
berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/ kelangsungan
organisasi, potensi kerugian material, dan lain-
lain.
b. Grading Kuning (tinggi) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari sejak keluhan
disampaikan oleh pasien/ keluarga/pengunjung.
Kriteria: cenderung berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi kerugian immaterial,
dan lain- lain.
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari sejak keluhan
disampaikan oleh pasien/ keluarga/pengunjung.
Kriteria: tidak menimbulkan kerugian berarti
baik material maupun immaterial.
Formula Jumlah komplain yang ditanggapi dan
ditindaklanjuti sesuai waktu yang
ditetapkan sesuai dengan grading
x 100%
Jumlah komplain yang disurvei
 Target Pencapaian ≥ 80%
Penanggung Jawab Kepala Bagian Humas/Unit Pengaduan/Bagian yang
menangani complain

13. Kepuasan Pasien.

Topik Indikator Kepuasan Pasien
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai pelayanan public
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan Publik.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar
upaya-upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya
pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pasien.
Definisi Operasional 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian
pasien terhadap kinerja pelayanan yang diberikan
oleh fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei
sedang berada di lokasi unit pelayanan, atau yang
pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan
sampel dari Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran
secara komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien
terhadap kualitas layanan yang diberikan oleh
fasilitas pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang
terdapat dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai
variabel penyusunan survei kepuasan untuk
mengetahui kinerja unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini
meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
 e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan
Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari
kegiatan Survei Kepuasan berupa angka.
Formula Total nilai persepsi seluruh responden
x 25
Total unsur yang terisi dari seluruh responden
Target Pencapaian ≥ 76,61
Penanggung Jawab Kepala Bagian Humas

Ditetapkan : Bandung Barat

Pada tanggal : 23 Februari 2023

Direktur RSIA Buah Hati

Dr. Neilvy Ratnadewi, SpOG

 SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
Ketepatan identifikasi pasien di Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati :
1. Identifikasi menggunakan gelang pasien. Identifikasi terdiri minimal 2 dari 3 identitas :
a. Nama pasien sesuai dengan e KTP bila tidak ada KTP gunakan identitas lainnya
yaitu SIM dan KK
b. Nomer Rekam Medis pasien
c. Dan tanggal lahir sesuai e KTP bila tidak ada KTP gunakan identitas lainnya yaitu
SIM dan KK
2. Identitas pasien pada gelang identitas pasien harus tercetak dengan huruf kapital
3. Jika pasien lupa dengan tanggal lahir, identitas pasien menggunakan usia dan Alamat
4. Tulis tangan hanya boleh bila printer sedang rusak / tidak ada fasilitas untuk itu dan
harus segera diganti bila printer berfungsi kembali
5. Warna gelang;
a. Gelang warna biru di pakai oleh pasien laki laki baik dewasa maupun anak anak
b. Gelang warna pink dipakai oleh pasien wanita baik anak anak maupun dewasa
c. Gelang /penanda merah sebagai tanda alergi
d. Gelang/penanda kuning sebagai penanda resiko jatuh
e. Gelang/penanda ungu sebagai penanda Do not Resucitate
6. Pada gelang identifikasi pasien, nama pasien harus ditulis lengkap sesuai KTP bila tidak
ada KTP dapat menggunakan identitas lain. Bila tidak ada semua, minta
pasien/keluarga untuk menulis pada formular identitas yang disediakan di Rumah Sakit
dengan huruf kapital, nama tidak boleh disingkat, tidak boleh salah ketik walaupun satu
huruf.
7. Petugas Rawat inap melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan nama, umur,
tanggal lahir dan alamat pasien pasien dengan cara verbal dan mencocokan dengan
gelang identitas pasien pasien (visual) Semua pasien harus di identifikasi secara benar
sebelum dilakukan:
a. Pemberian obat
b. Tranfusi darah atau produk darah
c. Pengambilan sample darah,urine dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis;
 d. Sebelum pemberian pengobatan
e. Sebelum pemberian Tindakan
f. Pemberian radioterapi
g. Pemberian intravena
h. Prosedur radiologi diagnostic
i. Identifikasi pasien yang koma
8. Identifikasi pasien rawat jalan dengan cara verbal/menanyakan kepada pasien atau
keluarga pasien dan mencocokannya dengan lembar registrasi rawat jalan yang berisi
nama, nomor rekam medis, umur dan alamat pasien.Pasien rawat jalan tidak memakai
gelang identitas pasien kecuali telah ditetapkan lainoleh rumah sakit misalnya ruang cuci
darah dan lain-lain
9. Identifikasi pasien dengan identitas tidak/belum diketahui Bila di IGD mendapatkan
pasien dengan keadaan tidak sadar dan tidak memiliki identitas,maka petugas pendaftaran
membuatkan rekam medis yang berisi identitas pasien dengan data Mr X/Mrs Y.
10. Bila terdapat nama pasien yang sama, pada cover luar status rekam medis dan semua
formulir permintaan penunjang untuk setiap unit harus memiliki tanda ”HATI HATI
PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA ” Tulis nama lengkap bila nama tidak
memiliki nama panjang gunakan nama ayah kandung atau alamat
11. Identifikasi pasien instalasi gizi gunakan nama lengkap, tanggal lahir, nomor
rekammedis, diet yang diberikan dan nama ruang perawatan.
12. Identifikasi Pasien Pada Keadaan Tertentu Identifikasi Pasien harus dilakukan secara
cermat dan hati-hati pada keadaan pasien:
1) Pasien bayi dan anak identifikasi pasien dengan cara menanyakan nama, tanggal
lahir, umur dan alamat pada orang tuanya
2) Pasien baru masuk di unit perawatan tersebut melakukan identifikasi ulang identitas
pasien dengan petugas lainnya yang terkait (pasien pindah tempat tidur/ruangan,
pasien baru (operan pasien)
3) Penurunan kesadaran, disorientasi, gangguan psikis
4) Dalam keadaan tersedasi/terbius dan mengalami disabilitas sensori
mengidentifikasi pasien dengan cara melibatkan keluarga pasien.
5) Pada pasien bayi dan tersedasi, identifikasi dilakukan secara berulang
(melakukan pembacaan dan penilaian ulang minimal 2 kali)
a. Identifikasi Pasien Pada Bayi Baru Lahir
1) Identifikasi bayi baru lahir :
Pemasangan gelang identitas bayi baru lahir dengan menggunakan gelang
sementara yang didapat dari petugas pendaftaran yang berisi label identitas ibu bayi
2) Setelah didaftarkan, gelang sementara dilepas dan diganti dengan gelang identitas
bayi dari pendaftaran.
3) Identifikasi bayi kembar baru lahir :
Memasangkan gelang Identitas sesuai waktu bayi lahir dengan menuliskan Nama
Ibu dan Nomor RM Bayi ditambah nomor urut kelahiran (Contoh : By. Ny. Ana 1,
By. Ny. Ana 2).
4) Identifikasi pasien kembar yang akan masuk perawatan bersamaan: Memastikan
identiitas yang diberikan oleh orang yang mengetahui dengan benar Identitas
masing-masing pasien, misalkan orang tua bayi.
 b. Identifikasi Pasien Yang Tidak Memungkinkan Pemasangan Gelang Identitas
1) Identifikasi pada pasien yang tidak mungkin dipasang gelang identitas misalnya :
a) Pasien yanh memiliki extremitas
b) Pada pasien luka bakar
c) Pada pasien psikiatri
Pada pasien dengan keadaan tersebut di atas maka gelang identitas pasien diganti dengan papan
nama pasien yang diletakkan diatas tempat tidur pasien, papan tersebut berisi :
a) Nama Pasien
b) Tanggal lahir
c) Nomor rekam medis
d) Tanggal masuk
 SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Ketentuan menerima perintah secara lisan dan lisan lewat telepon Rumah Sakit Ibu dan
Anak Buah Hati :
1. Penerima perintah menulis lengkap perintahnya, membaca ulang dan melakukan
konfirmasi.
2. Tulisan di tulis lengkap terdiri dari jam/tanggal, isi perintah, nama perintah dan tanda
tangan, nama pemberi perintah dan tanda tangan (pada kesempatan berikutnya)
3. Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung obat Look Alije Sound Alike (LASA)
mana nama obat lasa harus dieja satu persatu hurufnya.
4. Diunit pelayanan harus tersedia daftar obat LASA.
5. Konfirmasi lisan dan tulisan, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi perintah mendengar
pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran pembacaan secara lisan misal “ya
sudah benar” konfirmasi tertulis dengan tanda tangan pemberi perintah yang harus
diminta pada kesempatan kunjungan berikutnya.
6. Handover
a. Melaporkan pasien dengan teknik SBAR :
1) Situation : Laporan keluhan utama pasien
2) Background : Meliputi diagnosa medis, program terapi, tindakan yang
telah dilakukan
3) Asesment : Masalah yang terjadi pada pasien
4) Rekomendasi : Rencana tindakan yang belum jelas
b. Konfirmasi ulang laporan pasien yang belum jelas oleh penerima operan
c. Cek inventaris alat kesehatan yang biasa digunakan
d. Laporan kendala fasilitas dan alat diruangan untuk tindak lanjut
e. Sebutkan kembali informasi yang diperoleh sampai yang memberi informasi
menjadi OK/Ya
f. Tanda tangani buku operan dinas oleh PJ shift sebelumnya dan PJ Shift yang akan
berdinas
7. Bila kondisi tidak memungkinkan seperti dikamar operasi, dan situaso gawat darurat di
IGD
8. Atau IRRI diperbolehkan tidak melakukan pembacaam kembali (read back).
 9. Bila ditemukan hasil pemeriksaan kritis laboraturium dan radiologi, maka petugas
laboraturium dan radiologi melapor ke Dokter jaga/perawat untuk ditindak lanjuti.
10. Pelaporan nilai kritis dilaporkan dalam waktu 30 menit setelah pemeriksaan selesai
dilakukan.
11. Rumah Sakit menetapkan nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik klinik dan hasil
diagnostik kritis.

Hasil Kritis laboraturium :

No Parameter Nilai Kritis Rendah Nilai Kritis Tinggi
Kuantitatif
1. Hemoglobin < 7g/dL > 20 g/Dl
Hemoglobin (Neonatus) < 6 g/dL -
2. Hematokrit < 20 % > 60 %
Hematokrit (Neonatus) < 33 % > 70 %
3. Jumlah Leukosit < 2000/ mm3 > 40000/ mm3
Jumlah Leukosit (Neonatus) > 50000/ mm3
4. Jumlah Netrofil Absolut (ANC) 0 - 9μgl/dL -
5. Jumlah Trombosit < 50.000 / mm3 > 1.000.000 / mm3
Jumlah Trombosit Neonatus < 30.000 / mm3 > 1.000.000 / mm3
Jumlah Trombosit Pasien Keganasan < 10.000 / mm3 -
Jumlah Trombosit Terapi UFH < 100.000/ mm3 -
6. INR - > 3 detik
7. APTT - > 90 detik
APTT (Neonatus) ≥ 240 detik
8. Fibrinogen < 50 mg/dL
9. Protombin Time ≥ 110 detik
Pemeriksaan Hematologi, Koagulasi, dan Bank Darah
No Parameter Nilai Kritis Rendah Nilai Kritis Tinggi
Bahan Pemeriksaan Serum
Glukosa < 50 mg/dL > 500 mg/dL
1.
Glukosa (Neonatus) ≤ 46,8 mg/dL > 540 mg/dL
Ureum 2 mg/dL > 100 mg/dL
2.
Ureum (Neonatus) > 56 mg/dL
Kreatinin - > 5 mg/dL
3. Kreatinin (Neonatus) > 5,65 mg/dL
Natrium < 120 mEq/L > 160 mEq/L
4. Natrium (Neonatus) < 120 mEq/L > 160 mEq/L
Kalium < 2,5 mEq/L > 6 mEq/L
5.
Kalium (Neonatus/ CKD) < 2,5 mEq/L > 6,2 mEq/L
< 3,2 mg/dL > 6,5 mg/dL
6. Kalsium ion
< 0,8 mmol/L > 0,58 mmol/L
6,5 mg/dL > 13 mg/dL
7. Kalsium Total
1,63 mmol/L
Magnesium 1,8mg/dL > 5 mg/dL
8.
Magnesium (Neonatus) - > 9,73 mg/dL
Bilirubin - > 15 mg/dL
9. Bilirubin (Neonatus) - > 15 mg/dL

Nilai Kritis Radiologi :

Area Anatomis Kondisi Kategori Kritis

Sistem Saraf Pusat 1. Pendarahan serebral (Subdural dan Epidural) atau
Hematoma
2. Tumor otak (Efek Massa)

3. Stroke Akut

4. Fraktur depresi pada tengkorak

5. Fraktur tulang belakang cervical

Leher 1. Diseksi arteri karotis

2. Critical carotid stenosis

Dada 1. Tension arteri karotis

2. Diseksi aorta

3. Emboli paru
4. Aneurisma pecah atau impending ruputure
Abdomen 1. Udara bebas diabdomen (bila tanpa riwayat pembedahan dalam
waktu dekat)
2. Ischemic bowel
3. Appendictitis, emboli vena aorta
4. Volvulus
 5. Perlukaan organ dalam trauma
6. Pendarahan retroperitoneal
7. Obstruksi usus
Urogenital 1. Kehamilan ektopik
2. Placenta previa menjelang aterm
3. Tersia testis atau ovarium
4. Kematian Fetus
Vaskuler 1. DVT atau oksklusi vaskuler
2. Robekan arteri femoralis

SASARAN III

PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI ( HIGH-

ALERT )

Ketentuan penyimpanan obat high alert di Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati;

1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap obat

2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan diserahkan kepada
perawat
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain dalam kontainer/rak tersendiri/khusus
4. Simpan obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double,double
pintu,setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan dicatat,setiap
ganti shif harus tercatat dalam buku pergantian shif lengkap dengan jumlahnya dan
ditandatangani.
5. Elektrolit konsentrat tidak boleh berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis. Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan
pasien harus diberi lebel yang jelas dan elektrolit konsentrat hanya boleh ada diruang
IGD, IBS dan IRB ,dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted )
6. Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada perawat lain untuk
memastikan tak ada salah obat ( double check )
7. Obat high alert dalam infus : cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa infus, tempel
stiker label,nama obat pada botol infus,dan diisi dengan catatan sesuai ketentuan
8. Resep obat harus diisi dengan lengkap nama, tanggal lahir, nomor RM, BB (khusus
pasien anak), alamat, tanggal permintaan resep dan nama ruangan serta bubuhkan
stempel dokter
 SASARAN IV
KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
A. Ketentuan verifikasi praoperatif di Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati :
1. Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar.
2. Memastikan bahwa semua dokumen foto dan hasil penunjang diberi label
dengan baik dan di pampang.
3. Melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan atau yang
dibutuhkan.
4. Tahap “Sebelum insisi” (time out)
a) Memungkinkan semua pertanyaan atau kekeliruan diselesaikan
b) Dilakukan di tempat dimana Tindakan akan dilakukan tepat sebelum
Tindakan dimulai.
c) Melibatkan seluruh tim operasi.
5. Rumah Sakit menggunakan surgery safety checklist (WHO-2009) tim
yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi/time
out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/Tindakan pembedahan.
B. Ketentuan penandaan operasi di Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati :
1. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (literality), multiple
struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang belakang),
kecuali section
2. Perlu melibatkan pasien
3. Penandaan diberikan tanda silang (X) dan tanda panah menggunakan
spidol maker khusus yang tidak mudah luntur terkena air, alcohol, ataupun
betadine yang dapat mengurangi resiko infeksi.
4. Tanda mudah dikenali
5. Digunakan secara konsisten di Rumah Sakit
6. Dibuat oleh operator/orang yang akan melakukan Tindakan
7. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan dan harus
terlihat sampai saat akan disayat.
 SASARAN V
PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
Ketentuan prosedur cuci tangan (hand hygiene) di Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati :
1. Rumah Sakit menggunakan pedoman hand hygiene terbaru WHO patient safety
yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum.
2. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia pedoman hand hygene tersebut.
3. Penerapan program hand hygiene yang efektif bertujuan untuk pengurangan secara
berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan Kesehatan dirumah sakit
4. Pengunjung pasien wajib melakukan cuci tangan.

SASARAN VI
PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
A. Ketentuan pengurangan resiko jatuh di Runah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati :
1. Melakukan proses assesmen awal atas pasien terhadap resiko jatuh dan
melakukan assesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi
atau pengobatan.
2. Menerapkan langkah-langkah untuk pencegahan/mengurangi resiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil assesmen dianggap berisiko jatuh.
3. Memonitor hasil penerapan langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh, baik
keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak
diharapkan.
B. Penilaian resiko jatuh pasien rawat inap menggunakan :
1. Pasien anak usia <17 tahun menggunakan penilaian Skala Humpty Dumpty
2. Pasien dewasa usia ≥ 17 tahun menggunakan penilaian Skala Jatuh Morse
(Morse Fall Scale)
3. Pasien geriatri (usia ≥ 60 tahun) menggunakan penilaian skala Sydney Scaring
C. Jika skor penilaian resiko jatuhnya tinggi maka dilakukan oemasangan gelang kuning
dan dilakukan pencegahan pasien jatuh yang pelaksanaannya sesuai dengan panduan
pengurangan resiko pasien jatuh.
D. Penilaian pasien resiko jatuh di IGD dan rawat jalan menggunakan get up and go
penanda pasien resiko jatuh dirawat jalan menggunakan penanda pin warna kuning
dan stiker resiko jatuh di status pasien
E. Ketentuan langkah-langkah pencegahan/mengurangi risiko pasien jatuh di Rumah
Sakit Ibu dan Anak Buah Hati :
1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan
2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip
3. Sediakan kursi roda yang terkunci disamping tempat tidur pasien
4. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang
5. Pastikan lorong bebas dari hambatan
6. Tempatkan alas bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien
7. Pasang bedside rel
8. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur.
9. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang dapat mempengaruhi
tingkat kesadaran
10. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman dan segera laporkan
untuk perbaikan
11. Jangan biarkan pasien beresiko jatuh tanpa pengawasan, saat didaerah diagnostik
atau terapi
12. Pastikan pasien yang diangkat dengan brandcard/tempat tidur, posisi bedside rel
dalam keadaan terpasang
13. Informasikan dan mendidik pasien dan/atau keluarga mengenai rencana perawatan
untuk mencegah jatuh.
14. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan yang dibutuhkan
 BAB I

IDENTIFIKASI PASIEN

A. Definisi Identifikasi Pasien

Identifikasi pasien adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan

tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan
keterangan tersebut dengan individu seseorang. Pasien adalah seseorang individu yang
mencari atau menerima perawatan medis. Proses identifikasi pasien perlu dilakukan sejak
dari awal pasien masuk kerumah sakit, yang kemudian di identitas tersebut akan selalu
dikonfirmasi dalam segala proses di rumah sakit, seperti saat sebelum memberikan obat,
darah atau produk darah, sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk lain untuk
pemeriksaan, sebelum memberikan pengobatan dan tindakan/prosedur.

B. Tujuan Identifikasi Pasien

Tujuan identifikasi pasien adalah untuk memastikan ketepatan pasien yang akan
menerima layanan atau tindakan serta untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang
dibutuhkan oleh pasien. Tujuan identifikasi pasien antara lain :

a) Untuk memberikan identitas pada pasien

b) Untuk membedakan pasien
c) Untuk menghindari kesalahan medis (mal praktek)

C. Manfaat Identifikasi Pasien

1. Pasien
a) Pasien mendapatkan pelayanan dan pengobatan yang benar dan tepat sesuai
kebutuhan atau instruksi medis
b) Pasien terhindar dari kemungkinan terjadinya kesalahan dalam memberikan
pelayanan
c) Pasien merasa aman dan nyaman serta dapat bekerjasama dalam menjalani
perawatan atau prosedur layanan di RS
2. Rumah Sakit
a) Prosedur identifikasi pasien dilaksanakan secara seragam, benar, dan tepat
diseluruh unit pelayanan
b) Mencegah terjadinya kesalahan atau insiden kesemalatan pasien
 c) Menjamin keselamatan pasien RS

BAB II

RUANG LINGKUP

1. Pelaksanaan Identifikasi oleh petugas

a. Gelang Identitas Rawat Inap
1) Gelang warna biru untuk pasien laki-laki
2) Gelang merah muda untuk pasien perempuan
3) Gelang kuning untuk penanda pasien resiko jatuh tinggi
4) Gelang warna merah untuk penanda pasien alergi

Untuk pasien DNR diberikan tanda dengan menempelkan stiker warna ungu
digelang identitas bertuliskan “DNR”.

b. Petugas Pelaku Identifiksi Pasien

1) Dokter
2) Perawat
3) Petugas Administrasi
4) Petugas Rekam Medis
5) Petugas Farmasi
6) Petugas Laboraturium
7) Petugas Gizi
c. Identifikasi Pasien Dengan Benar
1) Identifikasi pasien dilakukan mulai saat pasien melakukan pendaftaran,
memperoleh pelayanan sampai pasien pulang.
2) Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien :
a) Nama lengkap pasien
b) Tanggal lahir pasien
d. Keadaan untuk melakukan identifikasi pasien :
Identifikasi pasien menggunakan dua identitas tersebut di atas harus dilakukan
terutama pada keadaan :
1) Sebelum pemberian obat, darah, dan produk darah.
 2) Sebelum melakukan pengambilan sample untuk pemeriksaan
laboraturium/penunjang lainnya, misalnya pengambilan darah, urine, feces, dan
lainnya.
3) Sebelum melakukan tindakan/prosedur pemeriksaan atau terapi
4) Pada saat penyajian makanan
5) Pemberian radioterapi
6) Pemberian cairan intravena
7) Sebelum melakukan hemodialis
8) Sebelum melakukan prosedur radiologi diagnostik
9) Pasien koma
e. Saat pemasangan gelang identifikasi petugas harus :
1) Jelaskan manfaat gelang pasien
2) Membaca ulang data yang ada di gelang pasien
3) Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak, melepas, menutupi gelang
4) Meminta pasien untuk mengingatkan petugas bila akan melakukan tindakan
atau memberi obat
5) Meminta pasien untuk mengingatkan petugas bila memberikan pengobatan
tidak mengkonfirmasi nama dan mengecek gelang identifikasi.
f. Hal-hal yang Perlu DIperhatikan :
Jika terdapat perbedaan identitas pasien yang tercantum di rekam medis/form
laboratorium/wadah obat, dan lainnya dengan di gelang identitas pasien, maka
petugas yang menemukan harus :
1) Petugas mencatat nama/nomor yang tertera di gelang dan nama/nomor yang
tertera di media lain, menanyakan secara sopan kepada pasien ejaan penulisan
nama yang benar.
2) Segera melaporkan hal tersebut, kepada Kepala Unit/Kepala
Ruangan/Penanggung Jawab tim/Shift jika terdapat perbedaan signifikan
(perbedaan nomor rekam medis, perbedaan nama, bedatanggal lahir bukan
perbedaan suku kata/huruf.
3) Jika hanya terdapat perbedaan huruf, petugas petugas dapay melakukan
pemeriksaan ulang diberkas rekam medis, pasien atau menanyakan langsung ke
bagian pendaftaran pasien.
4) Perubahaan penulisan nama dan nomor rekam medis merupakan kewenangan
bagian pendaftaran dan kepala unit/kepala ruangan dan dinyatakan dalam
 dikumen tertulis yang ditanda tangani kepala unit masing-masing (pendaftaran
dan rawat inap).

BAB III

TATA LAKSANA

1. Tata laksana pemasangan gelang :

a. Petugas pendaftaran membuat gelang pasien dengan menggunakan :
1) Gelang berwarna biru untuk laki-laki dan merah muda untuk perempuan
2) Identitas pasien yang diketik di gelang yaitu : nama pasien, nomor
rrekam medis, tanggal lahir
3) Huruf yang diketik menggunakan huruf kapital
b. Petugas memastikan identitas dengan mencocokkan nama pasien sesuai
dengan gelang pasien dan menjelaskan manfaat pemasangan gelang.
c. Petugas menjelaskn resiko, apabila pasien menolak, menutup gelang atau tidak
mau memakai gelang pasien.
d. Petugas meminta kepada pasien atau keluarga untuk mengingatkan petugas
akan melakukan tindakan dengan melihat gelang pasien
e. Petugas memasangkan grlang pasien dengan mengulang identitas yang ada
digelang dengan tulisan dibaca oleh petugas
f. Untuk pasien yang memiliki alergi obat dipasang gelang berwarna merah yang
diisi data oleh perawat dan data alergi harus didokumentasikan di rekam medis
pasien, pasien resiko jatuh dipasang gelang kuning dan untuk pasien yang
menolak dilakukan restitusi diberikan penanda berwarna ungu bertuliskan
“DNR”.
2. Identifikasi Pasien
a. Pasien Rawat Jalan
Pasien rawat jalan dapat diidentifikasi dengan cara :
1) Menanyakan langsung nama pasien dan menilai kesesuaiannya dengan
yang tercantum diberkas rekam medik pasien
2) Menilai kesesuaian antara tanggal lahir pasien yang tertera di berkas
rekam medis pasien dengan kartu identitas pasien (KTP untuk pasien
dewasa dan untuk anak menggunakan KK)
b. Identifikasi pasien dengan identitas tidak/belum diketahui
Bila di IGD mendapatkan pasien dengan keadaan tidak sadar dan tidak
memiliki identitas, maka petugas pendaftaran membuatkan rekam medis yang
berisi identitas pasien dengan data Mr X/Mrs Y.
c. Identifikasi pasien rawat inap
Pasien rawat inap diidentifikasi dengan cara :
1) Semua pasien rawat inap menggunakan gelang identitas pasien sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan
2) Sebelum melakukan tindakan/pemberian terapi harus dilakukan
prosedur identifikasi pasien
3) Identifikasi pasien rawat inap dilakukan dengan menilai kesesuaian
antara NAMA dan TANGGAL LAHIR pasien yang tertera di gelang
identitas pasien dengan form atau label pada wadah tertentu.
4) Identifikasi pasien harus dilakukan setiap kali sebelum melakukan
tindakan/pemberian terapi.
5) Selalu libatkan pasien dan/atau keluarganya dalam identifikasi dengan
menyebutkan nama pasien secara jelas dan lengkap sesuai ketentuan
d. Identifikasi pasien untuk pemberian obat
Pemberian obat kepada psien sesuai dengan Prinsip 7 benar :
1) Benar Obat
2) Benar Dosis
3) Benar Cara Pemberian
4) Benar waktu pemberian
5) Benar Pasien
6) Benar Informasi
7) Benar Dokumentasi
e. Identifikasi Pasien untuk pemberian Tranfusi Darah
1) Verifikasi oleh dua orang perawat dan didokumentasikan di label
darah
2) Sebelum memulai transfusi darah atau produk darah :
3) Cocokkan kantong darah atau produk darah dengan :
 Instruksi dokter di rekam medis pasien
 Form permintaan transfusi darah
  Kartu label
4) Cocokkan kantong darah atau produk darah dengan identitas pasien
5) Jika memungkinkan, libatkan pasien dengan mengkonfirmasi
identitas dan golongan darah
6) Dokumentasikan tanggal dan jam transfusi akan dilakukan
f. Identifikasi Pasien Untuk Pengambilan Sample Darah
1) Lihat instruksi Dokter di rekam medis pasien
2) Nilai kesesuaian antara NAMA dan TANGGAL LAHIR pasien yang
tertera di gelang identitas pasien dengan formulir laboratorium
3) Pemberian label pada tabung darah segera setelah darah diambil
4) Cara pelabelan tabung darah meliputi :
1) Nama Pasien
2) Nomor Rekam Medis
3) Tanggal Lahir
4) Golongan Darah
5) Dokter Pengirim
6) Jenis Darah
g. Identifikasi Pasien Pada Keadaan Tertentu
Identifikasi Pasien harus dilakukan secara cermat dan hati-hati pada keadaan
pasien :
1) Pasien bayi dan anak
2) Pasien baru masuk di Unit perawatan tersebut
3) Pasien yang berpindah tempat tidur, berpindah kamar/ruang perawatan
4) Penurunan kesadaran, disorientasi, gangguan psikis
5) Dalam keadaan tersedasi/terbius
6) Mengalami disabilitasi sensori

Identifikasi secara cermat dan hati-hati pada keadaan pasien di atas

dilakukan dengan cara :

1) Melibatkan keluarga/penunggu pasien dalam proses identifikasi

(pasien anak, penurunan kesadaran, disabilitas sensorik) atau,

2) Melakukan pemeriksaan ulang identitas pasien dengan petugas

lainnya yang terkait (pasien pindah tempat tidur/ruangan, pasien
baru (operan pasien) atau,
 3) Pada pasien bayi dan tersedasi, identifikasi dilakukan secara
berulang (melakukan pembacaan dan penilaian ulang minimal 2
kali)

h. Identifikasi Pasien Pada Bayi Baru Lahir

1) Identifikasi Bayi Baru Lahir

Pemasangan gelang identitas bayi baru lahir dengan menggunakan

gelang sementara yang didapat dari petugas pendaftaran yang
berisi label identitas Ibu bayi.

2) Setelah didaftarkan gelang sementara dilepas dan diganti

dengan gelang identitas bayi dari pendaftaran.

3) Identifikasi bayi kembar baru lahir :

Memasangkan gelang Identitas sesuai waktu bayi lahir dengan

menuliskan nama ibu dan nomor RM Bayi ditambah nomor
urut kelahiran (Contoh: By Ny. Ana 1, By. Ny Ana 2).

4) Identifikasi pasien kembar yang akan masuk perawatan

bersamaan : memastikan Identitas yang diberikan oleh orang
yang mengetahui dengan benar Identitas masing-msing pasien
misalkan orang tua bayi.
i. Identifikasi Pasien yang tidak Memungkinkan Pemasangan Gelang Identitas
Identifikasi pada pasien yang tidak memungkinkan dipasang gelang identitas
misalnya :
a) Pasien yang tidak memiliki extremitas
b) Pasien luka bakar
c) Pada pasien psikiatri

Pada pasien dengan keadaan tersebut di atas maka gelang identitas oasien
diganti dengan papan nama pasien yang diletakkan diatas tempat tidur
pasien berisi :

a) Nama pasien
b) Tanggal lahir
c) Nomor rekam medis
d) Tanggal masuk
 e) Dokumentasi foto wajah pasien
j. Pelepasan gelang
a) Pasien yang akan dirujuk ke rumah sakit lain untuk alih rawat, gelang
identitas pasien dilepas sesuai dengan prosedur yang berlaku
b) Pasien yang akan di rujuk ke rumah sakit lain untuk pemeriksaan
penunjang, gelang identitas pasien tetap dipertahankan kecuali bila
pemeriksaan yang akan dilakukan mengharuskan gelang identitas
pasien dilepas, maka dilakukan pemasangan ulang gelang identitas
pasien yang baru.
c) Pasien yang dinyatakan pulang dan pasien yang meninggal gelang di
lepas setelah menyerahkan surat ijin pulang dari kasir.
BAB IV

DOKUMENTASI

1. Gelang Identifikasi Pasien (gelang putih warna biru, gelang merah muda, gelang
kuning, merah dan stiker DNR)

2. Lembar Registrasi Rawat Jalan

3. KTP/KK PASIEN