SURAT KETERANGAN

MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Riky Liliyanti. A.Md. Keb

2. N I P : 198406192010012007
3. Tempat/Tanggal Lahir : Long Beluah, 19 Juni 1984
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Kristen
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir
8. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda /IIIb
9. Pada Instansi : Rumah Sakit Umum Kota Tarakan
10. Masa Kerja Golongan : TAHUN BULAN
11. Gaji Pokok :
12. Alamat/Telp/HP : JL. Aki Balak RT 08 Perumahan citra Cemerlang
blok H11 No. Telp 081319540945

Menerangkan dengan sesunggguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………-…………………………….
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ………-………………..

b. Mempunyai pensiunan/pensiunan janda Rp. ………-…………………..

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

NO. NAMA ISTRI DAN ANAK TANGGAL PEKERJAAN KET

TANGGUNGAN / SEKOLAH
KELAHIRAN PERKAWINAN
1 Salvinus Tupen Tanjung 08 januari S2
redep 17 sep 2010 Suami
1980
2 Justin Axel Yuat Tarakan, 20 SD AK
Sep 2010

AK
3. Jonathan Evan Yuat Tarakan, 13 SD
Mei 2012

d. Jumlah keluarga seluruhnya ...8... Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar).
 Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-
undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tarakan, 03 Januari 202202

Mengetahui; Yang Menerangkan,
Direktur

dr. Joko Haryanto, M.M. Riky Liliyanti

NIP.197611112005021002 NIP. 198406192010012007

Keterangan :
1. AK (Anak Kandung)
2. AT (Anak Tiri)
3. AA (Anak Angkat)
4. Cerot yang tidak perlu