Panduan Pengisian

Alat Pantau Kinerja Sistem Pelayanan Maternal

Penjelasan mengenai alat pantau:

Alat Pantau Sistem Kinerja Pelayanan Maternal adalah daftar standar kinerja dan kriteria verifikasi yang diatur berdasarkan langkah-langkah dalam
memberikan pelayanan maternal. Manfaat alat pantau ini adalah:
1. Memuat kriteria verifikasi yang mudah diamati dengan pilihan jawaban "ya" dan "tidak".
2. Mengukur tingkat kinerja yang diterapkan pada fasilitas atau institusi
3. Membantu mengidentifikasi kesenjangan kinerja
4. Membangun secara objektif tingkat kinerja yang diinginkan

Alat Pantau Sistem Kinerja Pelayanan Maternal terdiri dari 6 instrumen, yaitu:
1. Instrumen I : Sumber daya manusia yang mendukung pelayanan maternal
2. Instrumen II : Sarana dan prasarana untuk pelayanan maternal
3. Instrumen III: Dukungan pelayanan maternal
4. Instrumen IV: Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
5. Instrumen V: Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
6. Instrumen VI: Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas

Bagaimana menggunakan alat pantau ini:

Alat pantau ini digunakan untuk melakukan asesmen di fasilitas. Di setiap area, setiap standar mempunyai instruksi khusus tentang bagaimana dan
dimana mengumpulkan/memverifikasi informasi yang dibutuhkan serta beberapa pengamatan yang diinginkan.

Ada beberapa cara untuk mendapatkan data, yaitu:

• Pengamatan langsung yang objektif
• Mengkaji dokumen administrasi seperti formulir administrasi, catatan statistik, catatan layanan, rekam medis
• Wawancara terarah
• Simulasi klinik

Sebagai bagian dari siklus peningkatan kualitas, maka tim mutu dan aktor di fasilitas kesehatan dapat melakukan evaluasi secara mandiri. Kemudian, tim
pendamping atau pemantau di tingkat kabupaten dapat melakukan pemantauan secara berkala atau setiap tiga bulan sekali. Hal ini diperlukan, selain
sebagai bentuk implementasi kegiatan juga menjadikan penilaian ini lebih valid karena adanya pihak eksternal (tim pendamping).

Tim pendamping merupakan suatu tim yang terdiri dari para klinisi yang bertugas membina dan memverifikasi hasil pemantauan, seperti spesialis anak,
Ada beberapa cara untuk mendapatkan data, yaitu:
• Pengamatan langsung yang objektif
• Mengkaji dokumen administrasi seperti formulir administrasi, catatan statistik, catatan layanan, rekam medis
• Wawancara terarah
• Simulasi klinik

Sebagai bagian dari siklus peningkatan kualitas, maka tim mutu dan aktor di fasilitas kesehatan dapat melakukan evaluasi secara mandiri. Kemudian, tim
pendamping atau pemantau di tingkat kabupaten dapat melakukan pemantauan secara berkala atau setiap tiga bulan sekali. Hal ini diperlukan, selain
sebagai bentuk implementasi kegiatan juga menjadikan penilaian ini lebih valid karena adanya pihak eksternal (tim pendamping).

Tim pendamping merupakan suatu tim yang terdiri dari para klinisi yang bertugas membina dan memverifikasi hasil pemantauan, seperti spesialis anak,
dokter umum, spesialis obstetri dan genekologi, perawat, dan bidan yang berasal dari institusi kesehatan (Dinkes, RSUD) atau pusat pelatihan klinik
kesehatan anak dan organisasi profesi (IDAI, IDI, IBI, POGI).

Bagaimana cara mengisi alat pantau ini:

1. Lengkapi data identitas fasilitas pada bagian "Data fasilitas" sebelum melakukan pengisian instrumen termasuk informasi penanggung jawab
pemantauan dan tanggal pemantauan.

2. Catat segera informasi yang dikumpulkan.

3. Terdapat 2 kolom untuk melakukan penilaian, yaitu “Ya/tidak”, dan "Nilai".
4. Pada kolom “Ya/tidak”, tuliskan angka “1” jika prosedur pada kriteria verifikasi dilakukan atau alat yang dimaksud tersedia sebagaimana disebutkan
dalam standar.
5. Pada kolom “Ya/tidak”, tuliskan angka “0” jika prosedur pada kriteria verifikasi tidak dilakukan atau alat yang dimaksud tidak tersedia sebagaimana
disebutkan dalam standar.
6. Pada kolom “Ya/tidak”, tuliskan “N/A” jika prosedur pada kriteria verifikasi tidak dilakukan atau alat yang dimaksud tidak tersedia sebagaimana
disebutkan dalam standar karena tidak ada kasus atau keterbatasan sarana di Puskesmas Non Poned.
7. Jangan biarkan salah satu dari kolom "Ya/tidak" tersebut kosong
8. Setelah menilik seluruh kriteria verifikasi yang diminta pada setiap instrumen, maka secara otomatis akan muncul angka “0” (nol) atau angka “1”
(satu) pada kolom nilai:
• Pada kolom "Nilai" akan muncul angka “0” (nol) jika ada MINIMAL SATU kriteria verifikasi diberikan angka “0”
• Pada kolom "Nilai" akan muncul angka “1” (satu) jika SELURUH kriteria verifikasi diberikan angka “1” dan "N/A"
9. Kolom Catatan – kolom ini sangat berguna untuk melakukan analisis dan sebaiknya dimanfaatkan sebanyak mungkin oleh staf fasilitas untuk memberi
penjelasan terhadap pengisian dalam kolom "Ya/tidak". Contohnya kolom ini digunakan untuk untuk menuliskan catatan atau mendokumentasikan
bagaimana suatu kriteria yang perlu dipenuhi, atau keterangan mengapa metode yang berbeda digunakan dalam menentukan kriteria verifikasi.
10. Perhatikan penggunaan kata "dan", "atau", "/" pada kriteria verifikasi, dimana kata "dan" di nilai sebagai satu kesatuan untuk dipenuhi sebagai
suatu kriteria verifiasi, sementara "atau" dan "/" adalah pilihan, dimana bila terpenuhi salah satu kriteria telah tercapai.

Bagaimana menghitung hasil pencapaian secara manual:

1. Setiap instrumen memiliki jumlah kriteria verifikasi dan standar kinerja yang berbeda-beda. Perhatikan jumlah total kriteria verifikasi dan standar
kinerja setiap instrumen.
2. Untuk menghitung pencapaian kriteria verifikasi, hitung jumlah angka “1” dan "N/A" pada kolom jawaban "Ya/tidak", kemudian dibagi dengan total
jumlah kriteria verifikasi per instrument, kemudian dikalikan 100%. Misalnya pada instrumen - 1 terdapat 3 angka“1” dan "N/A" pada kolom "Ya/tidak"
maka dihitung 3/4 x 100% = 75%
3. Untuk menghitung pencapaian standar kinerja, hitung jumlah nilai pada kolom jawaban "Nilai", kemudian dibagi dengan total jumlah standar kinerja
per instrument, kemudian dilakian 100%. Misalnya jumlah nilai pada instrumen-II yaitu 4 maka dihitung 4/7 x 100% = 57%
4. Semua sheet penilaan kinerja sudah dilengkapi rumus, sehingga jika proses pengisian mengikuti langkah diatas, maka semua penjumlahan akan
terhitung otomastis. Dan hasil penilaian dapat dilihat pada sheet "grafik kinerja" Silahkan diisi sheet data fasilitas agar langsung keluar di grafik kinerja

Mengembangkan rencana aksi

Setelah setiap pemantauan, petugas (tim mutu dan aktor di fasilitas kesehatan) harus mengembangkan sebuah Rencana Tindak Lanjut (RTL) yang
strategis, yang didalamnya berisi rencana operasional untuk memandu implementasi dari proses peningkatan. Rencana-rencana ini relatif merupakan
alat pantau yang sederhana yang menggambarkan kesenjangan dan penyebab yang perlu diminimalisasi, intervensi khusus yang harus dilakukan, orang-
orang yang terlibat, kerangka waktu pelaksanaan dan penunjang potensial yang dibutuhkan. Identifikasi orang-orang yang bertanggung jawab dan
menentukan kerangka waktu merupakan hal yang sangat penting karena mereka memenuhi kegiatan tindak lanjut dalam perencaan. Rencana
operasional harus dikembangkan berdasarkan analisa hasil dari data awal atau asesmen pantauan lanjutan oleh tim yang terdiri dari staf fasilitas dan
pimpinan yang bekerja di bagian pemberi layanan yang berbeda yang sedang ditingkatkan. Selain hasil penilaian ini, tim dan aktor di fasilitas kesehatan
disarankan juga mengumpulkan data tambahan yang sifatnya kualitatif, khususnya terkait dengan implementasi dari Principles of Good Care di fasilitas
kesehatan, seperti komunikasi, pengorganisasian tempat kerja, privasi, pencegahan infeksi dan dokumentasi. Berdasarkan data kualitatif tersebut dan
hasil penilaian dari alat pantau sistem kinerja ini, maka tim dan aktor di fasilitas kesehatan dapat bersama-sama menyusun RTL (Rencana Tindak Lanjut)
yang dievaluasi setidaknya setiap 3 bulan atau sesuai dengan waktu yang dijadwalkan.

Penerapan alat pantau mengarah untuk mengidentifikasi kesenjangan‐kesenjangan kinerja yang harus diminimalisasi atau dihilangkan. Pengelola dan
petugas dapat menganalisa penyebab kesenjangan serta menerapkan intervensi yang sesuai untuk memperbaikinya – sebagai contoh: troli emergensi
yang tidak siap pakai, obat‐obat emergensi tidak selalu tersedia, tidak dilaksanakannya audit di fasilitas kesehatan, kurangnya pengetahuan dan
keterampilan petugas dan lain‐lain.

Pengelola dianjurkan untuk menekankan pada aksi dan memulai dengan intervensi yang sederhana agar tercapai hasil awal yang nyata sehingga
menciptakan momentum perubahan dan memperoleh keterampilan manajemen perubahan secara bertahap untuk mengatasi kesenjangan yang lebih
kompleks.
pimpinan yang bekerja di bagian pemberi layanan yang berbeda yang sedang ditingkatkan. Selain hasil penilaian ini, tim dan aktor di fasilitas kesehatan
disarankan juga mengumpulkan data tambahan yang sifatnya kualitatif, khususnya terkait dengan implementasi dari Principles of Good Care di fasilitas
kesehatan, seperti komunikasi, pengorganisasian tempat kerja, privasi, pencegahan infeksi dan dokumentasi. Berdasarkan data kualitatif tersebut dan
hasil penilaian dari alat pantau sistem kinerja ini, maka tim dan aktor di fasilitas kesehatan dapat bersama-sama menyusun RTL (Rencana Tindak Lanjut)
yang dievaluasi setidaknya setiap 3 bulan atau sesuai dengan waktu yang dijadwalkan.

Penerapan alat pantau mengarah untuk mengidentifikasi kesenjangan‐kesenjangan kinerja yang harus diminimalisasi atau dihilangkan. Pengelola dan
petugas dapat menganalisa penyebab kesenjangan serta menerapkan intervensi yang sesuai untuk memperbaikinya – sebagai contoh: troli emergensi
yang tidak siap pakai, obat‐obat emergensi tidak selalu tersedia, tidak dilaksanakannya audit di fasilitas kesehatan, kurangnya pengetahuan dan
keterampilan petugas dan lain‐lain.

Pengelola dianjurkan untuk menekankan pada aksi dan memulai dengan intervensi yang sederhana agar tercapai hasil awal yang nyata sehingga
menciptakan momentum perubahan dan memperoleh keterampilan manajemen perubahan secara bertahap untuk mengatasi kesenjangan yang lebih
kompleks.

Dalam mengidentifikasi kesenjangan, tim harus selalu mengingat bahwa ada kesenjangan yang:
• Tidak membutuhkan analisis yang kompleks karena solusinya sederhana dan sangat jelas (contoh: menunjuk penanggung jawab untuk sebuah tugas,
mengganti peralatan yang rusak, mengorganisasi peralatan agar lebih efisien dan efektif)
• Berada dalam kendali fasilitas dan dapat diatasi dengan memobilisasi sumber-sumber lokal yang ada (contoh: memodifikasi beberapa prosedur,
melakukan redistribusi tenaga/staf)
• Berada dalam kendali yang ada di luar fasilitas dan biasanya membutuhkan mobilisasi dari sumber-sumber di luar fasilitas (contoh: perubahan
kebijakan, penambahan gaji, penambahan staf, persetujuan anggaran baru).
 1
0
N/A
 Data Fasilitas Kesehatan Tanggal Pem
Nama Fasilitas Kegiatan
Kecamatan Pemantauan 1
Kabupaten Pemantauan 2
Provinsi Pemantauan 3

Penanggung Jawab * Isi dengan informasi tanggal dan nama petugas

* Mohon isi dengan nama ketua tim assessment. * Isi tanggal dengan format (DD/MM/YYYY)
 Tanggal Pemantauan
Tanggal Nama Petugas

rmasi tanggal dan nama petugas untuk setiap kegiatan assessment

gan format (DD/MM/YYYY)
 Instrumen I: Sumber Daya Manusia (SDM) yang
Mendukung Pelayanan Maternal

Nama Fasilitas : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/Kota : 0

Petunjuk Pengisian
Pemantauan 1 Pemantauan 2 Pemantauan 3
Beri Angka "1’ atau "0" pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan.
Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899
belakang jika diperlukan). Petugas 0 Petugas 12/30/1899 Petugas 0

NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN
1 Tersedia tenaga kesehatan untuk Memeriksa dokumen yang menunjukkan ketersediaan tenaga
pelayanan maternal kesehatan dalam pelayanan
• Tenaga kesehatan maternal :pelayanan sudah memiliki surat
yang memberikan
tanda registrasi
• Terdapat yang
catatan dimasih aktif
fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas 0 0 0
tenaga kesehatan bagi pelayanan maternal terdiri dari dokter atau
bidan atau perawat di poli KIA/DTP/PONED

2 Tersedia tim emergensi yang siap untuk Memeriksa dokumen jadwal jaga harian yang menunjukkan
melakukan persalinan dan tatalaksana ketersediaan tenagadikesehatan
• Terdapat catatan dalam
fasilitas yang tim emergensi (persalinan
mendokumentasikan dan
jadwal tugas
kegawatdaruratan obstetri dan neonatal tim emergensi yang terdiri dari dokter, bidan dan perawat di unit yang
bersangkutan/IGD 0 0 0

Note : untuk pelatihan digunkan 5 tahun Note : untuk pelatihan digunkan 5 Note : untuk pelatihan digunkan 5
• Seluruh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dalam pelayanan kebelakang tahun kebelakang tahun kebelakang
3 Fasilitas memiliki tenaga kesehatan yang kegawatdaruratan
Memeriksa dokumen maternal sudah
(sertifikat mengikuti
atau pelatihan/orientasi
surat keterangan atau daftar
kompeten untuk melakukan tatalaksana •hadir atautenaga
Seluruh daftar kesehatan
tilik terisi) yang
yang bertanggung
menunjukkanjawab
keterlibatan tenaga
dalam pelayanan
pelayanan dan kegawatdaruratan kesehatan
maternal dalam pelatihan/drill emergensi/pemantauan ketrampilan
maternal (Syok,MAK,PEB/Eklampsi,HPP) •rutin:Seluruh sudah
tenagamengikuti
kesehatanpelatihan/orientasi
yang bertanggung jawab dalam pelayanan
•kegawatdaruratan
Tenaga kesehatanmaternal sudah
di fasilitas mengikuti
kesehatan pelatihan/orientasi
kompeten memperagakan
keterampilan klinis gawat darura maternal pada klien atau model

>>Lihat lampiran daftar tilik keterampilan klinis maternal

0 0 0
Catatan:
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas
dalam sesi yang berbeda
*Dokumentasi menunjukkan bahwa 100% petugas kesehatan
kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian
langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus

4 Fasilitas memiliki tenaga kesehatan
terlatih untuk memberikan Asuhan
Persalinan Normal (APN)
Memeriksa dokumen (sertifikat atau surat keterangan atau daftar
hadir atau daftar tilik terisi) yang menunjukkan keterlibatan tenaga
kesehatan dalam pelatihan/penyegaran/ pemantauan ketrampilan
rutin:
0 0 0

• Seluruh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dalam pelayanan

maternal sudah mengikuti
• Tenaga kesehatan pelatihan
di fasilitas Asuhan
kesehatan Persalinan
kompeten Normal (APN)
memperagakan
5 Fasilitas memiliki tenaga kesehatan keterampilan
Memeriksa dokumenAPN pada klien atau
(sertifikat model
atau sesuai
surat dengan atau
keterangan standar
daftar
terlatih untuk melakukan penanganan hadir operasional yang ditetapkan
atautenaga
daftar atau menunjukkan
tilik terisi) yang
yang daftar tilik terisi dengan lengkap
keterlibatan tenaga
• Seluruh
sesuai dengan kesehatan
standar operasional bertanggung
yang jawab
ditetapkan dalam pelayanan 0 0 0
gawat darurat obstetri neonatal kesehatan
PGDON dalam
sudah pelatihan/kalakarya/pemantauan
mengikuti Pelatihan PPGDON ketrampilan
(PPGDON) • Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan
rutin:
Catatan:
keterampilan PGDON pada klien atau
atau surat
modelketerangan
sesuai dengan standar
6 Fasilitas memiliki tenaga kesehatan Memeriksaketerampilan
*Penilaian dokumen (sertifikat
dapat dilakukan setelah atau
penilaian daftar
fasilitas
terlatih untuk melakukan penanganan hadir operasional
atau yang ditetapkan
daftar atau
tilik terisi) yang
yang daftar tilik
menunjukkan terisiketerlibatan
dengan lengkaptenaga
•dalam
sesuai sesitenaga
Seluruh yang
dengan berbeda
kesehatan
standar operasional bertanggung
yang jawab dalam pelayanan
ditetapkan 0 0 0
gawat darurat obstetri neonatal kesehatan
*Dokumentasi
PONED dalam
sudah pelatihan/kalakarya/pemantauan
menunjukkan
mengikuti bahwaPONED
Pelatihan ketrampilan
100% petugas kesehatan
(PONED) • Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan
rutin:
kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian
7 Fasilitas kesehatan memiliki Tim keterampilan
Memeriksa PONED pada
dokumen klien atau
(sertifikat atau model
surat sesuai dengan
keterangan ataustandar
daftar
langsung
Catatan: dalam pelayanan atau simulasi kasus
Peningkatan Kualitas atau Tim Mutu operasional
hadir atau yang ditetapkan
dokumen atau daftar tilik terisi dengan lengkap
*Penilaian
Fasilitas
sesuai memiliki
dengan Timlain)
keterampilan
standar
yang
dapat
Peningkatan
operasional
menunjukkan
dilakukan setelah
Kualitas
yang yangketerlibatan
ditetapkan penilaian
telah tenaga
fasilitas
terlatih
yang membantu peningkatan kualitas kesehatan dalamberbeda
dalam sesi yang pelatihan/penyegaran/upaya lain untuk
pelayanan maternal meningkatkan kapasitas anggota Tim Mutu: 0 0 0
*Dokumentasi
Tim Peningkatan menunjukkan bahwa
Mutu melaksanakan 100% petugas mutu
manajemen kesehatan
dalam upaya
kompeten melakukan
peningkatan
Catatan: pelayananketerampilan yang dinilai dengan penilaian
maternal di fasilitas
langsung
*Penilaian keterampilan dapat dilakukankasus
dalam pelayanan atau simulasi setelah penilaian fasilitas
dalam sesi yang berbeda
Jumlah nilai Kriteria Verifikasi
*Dokumentasi (nilai maksimal
menunjukkan bahwa15)100% petugas kesehatan 0 0 0
kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian
Jumlah nilai Standard Kinerjapelayanan
langsung dalam (nilai maksimal 7)
atau simulasi kasus 0 0 0
*(N/A : bagi puskesmas Non Poned)
Jumlah Kriteria Verifikasi (Proses) 15 15 15
Jumlah pencapaian Kriteria Verifikasi 0 0 0
Persentase pencapaian Kriteria Verifikasi (Proses) 0.00% 0.00% 0.00%

Jumlah Standar Kinerja 7 7 7

Jumlah pencapaian Standar Kinerja 0 0 0
Persentase pencapaian Standar Kinerja 0.00% 0.00% 0.00%
 Instrumen II: Sarana dan Prasarana yang
Mendukung Pelayanan Maternal
Nama Fasilitas : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/Kota : 0

Petunjuk Pengisian
Pemantauan 1 Pemantauan 2 Pemantauan 3
Beri Angka "1’ atau "0" pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan.
Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899
jika diperlukan). Petugas 0 Petugas 12/30/1899 Petugas 0

NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN
1 Peralatan, perlengkapan, obat dan Peralatan, perlengkapan, obat, dan bahan habis pakai untuk pelayanan
bahan habis pakai untuk pelayanan ibu ibu hamil tercatat dalam daftar tilik, dan tersedia di ruang KIA
hamil tersedia dan siap untuk digunakan (PMK 43 tahun 2019 tentang Puskesmas)
0 0 0

Daftar hasil pengecekan kelengkapan set pelayanan ibu hamil tersedia di

2 Peralatan, perlengkapan, obat dan
bahan habis pakai untuk pelayanan
persalinan tersedia dan siap untuk
digunakan
3 Peralatan, perlengkapan, obat dan
bahan habis pakai untuk pelayanan
Nifas tersedia dan siap untuk digunakan KIA/bersalin/PONED
ruang KIA dan bahan pemerosesan alat tersedia di ruang PI
Peralatan
Peralatan, perlengkapan, obat, dan bahan habis pakai untuk pelayanan
persalinan tercatat dalam daftar tilik, dan tersedia di ruang
bersalin/PONED
0 0 0
Daftar hasil pengecekan kelengkapan set persalinan pada setiap
pergantian dinas/jadwal
Peralatan dan harian petugas
bahan pemerosesan tersediadidiruang
alat tersedia ruangPI
Peralatan, perlengkapan, obat, dan bahan habis pakai untuk pelayanan
Nifas tercatat dalam daftar tilik, dan tersedia di ruang
0 0 0
Daftar hasil pengecekan kelengkapan set Nifas pada setiap pergantian
dinas petugas tersedia di ruang KIA/PONED/bersalin

4 Peralatan, perlengkapan, obat, dan
bahan habis pakai untuk
penatalaksanaan kegawatdaruratan
maternal tersedia dan siap untuk
5 digunakan job aid tentang
Algoritma/
penatalaksaan persalinan dan
kegawatdaruratan maternal terpasang
dengan jelas di setiap unit
6 Formulir/Catatan/Aplikasi pencatatan
dan pelaporan kegiatan maternal
tersedia dan siap digunakan
Peralatan dan
Peralatan, bahan pemerosesan
perlengkapan, obat, danalat
bahantersedia
habisdi ruang
pakai PI
untuk
penatalaksanaan kegawatdaruratan maternal tercatat dalam daftar tilik,
dan tersedia di ruang poned/ruang bersalin
Daftar hasil pengecekan kelengkapan set kegawatdaruratan maternal 0 0 0
pada setiap pergantian dinas petugas
Peralatan dan bahan pemerosesan alat/ tersedia
jadwal harian tersedia
di ruang PI di ruang
PONED/bersalin
Algoritma/job aid penatalaksaan persalinan dan kegawatdaruratan
obstetri danCare
• Antenatal neonatal
(ANC)berikut
terpaduterpasang dan terlihat dengan jelas untuk
dapat digunakan oleh petugas kesehatan:
• Internal Care (INC)
• Postnatal Care (PNC)
0 0 0
• Preeklamsi dan Eklamsi
• Perdarahan Antepartum (HAP)
• Perdarahan Post Partum (HPP)
• Tatalaksana Pra Rujukan
Memastikan formulir atau aplikasi pelayanan maternal tersedia, mudah
diperoleh dan digunakan (terisi) oleh petugas kesehatan di unit yang
bersangkutan:

• Data Sasaran Ibu Hamil, Bersalin, dan Ibu Nifas

• Formulir ANC Terpadu (Kartu Ibu)
• Formulir Partograf
• Formulir PNC
• Formulir Algoritma Nifas
• Formulir Kelas Ibu Hamil
• Formulir Rujukan
• Formulir laporan bulanan KIA (LB3KIAKB)
• Formulir Laporan Ibu Hamil Resiko Tinggi
0 0 0
• Formulir Rekam Medis
• Inform Concern
• Kantong Persalinan
 0 0 0

• Peta Ibu Hamil

7 Buku register pelayanan maternal
tersedia di unit yang bersangkutan dan petugas kesehatan di unit yang bersangkutan:
terisi
8 Daftar tilik keterampilan untuk
drill/latihan
9 Dukungan Program Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P 4 K)
(P4 K)
Jumlah nilai Kriteria Verifikasi (nilai maksimal 54)
• Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) KIA
• Formulir Laporan PONED
n/a Khusus untuk puskesmas PONED
• Formulir Otopsi Verbal Maternal (OVM)
n/a apabila ada kasus kematian ibu
• Aplikasi e-Kohort
• Aplikasi MPDN
n/a apabila ada kasus kematian ibu
Memastikan buku register ibu tersedia dan digunakan (terisi) oleh
• Fasilitas memiliki kohort ibu dan terisi lengkap 0 0 0
• Fasilitas memiliki buku register ibu bersalin dan terisi lengkap
(*Puskesmas PONED)
• Fasilitas memiliki buku register rujukan terisi lengkap
n/a apabila ketersediaan
Memeriksa ada kasus kematian ibu ketrampilan di unit yang
daftar tilik
bersangkutan:
• Daftar tilik ketrampilan klinis ANC Terpadu
• Daftar tilik ketrampilan klinis INC
• Daftar tilik ketrampilan klinis PNC
• Daftar tilik ketrampilan klinis Preeklamsi dan Eklamsi
• Daftar tilik ketrampilan klinis Abortus
• Daftar tilik ketrampilan klinis Distosia Bahu 0 0 0
• Daftar tilik ketrampilan klinis Tatalaksana Syok
• Daftar tilik ketrampilan klinis Perdarahan Pasca Salin (Atonia Uteri)
• Daftar tilik ketrampilan klinis Perdarahan Pasca Salin (Manual
Plasenta/Sisa Plasenta)
• Daftar tilik ketrampilan klinis Perdarahan Pasca Salin (Robekan
Perinium)
• Daftar tilik ketrampilan klinis tatalaksana Pra Rujukan
Memeriksa buku KIA dan catatan dukungan Program Perencanaan
• Penolong persalinan, taksiran persalinan, pendamping, tempat 0 0 0
persalinan, calon pendonor,
• Daftar kendaraan siaga dantransportasi, jaminan
pengemudi (Nama pembiayaan
dan Kontak)
• Daftar nama calon pendonor darah
0 0 0

Jumlah nilai Standard Kinerja (nilai maksimal 9) 0 0 0

Jumlah Kriteria Verifikasi (Proses) 54 54 54

Jumlah pencapaian Kriteria Verifikasi 0 0 0
Persentase pencapaian Kriteria Verifikasi (Proses) 0.00% 0.00% 0.00%

Jumlah Standar Kinerja 9 9 9

Jumlah pencapaian Standar Kinerja 0 0 0
Persentase pencapaian Standar Kinerja 0.00% 0.00% 0.00%
 Instrument III: Dukungan Pelayanan Kesehatan Maternal
Nama Fasilitas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Beri Angka "1’ atau "0" pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan.
Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman
belakang jika diperlukan).
NO STANDAR KINERJA
1 Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan yang mendukung pelayanan
kesehatan maternal
2 Fasilitas memiliki alur pelayanan
maternal dan kegawatdaruratan
maternal yang efektif
3 Puskesmas melakukan kegiatan rutin
untuk meningkatkan dan
mempertahankan keterampilan petugas
dalam pelayanan maternal dan
kegawatdaruratan maternal
4 Fasilitas memiliki jadwal rutin
pertemuan pembinaan/mentoring bagi
jaringan Puskesmas (Pustu, Polindes,
Poskesdes) dan jejaring Puskesmas
(Praktik Mandiri Bidan)
5 Fasilitas memiliki Standar Operasional
Prosedur (SOP) pelayanan maternal
0
0
0
Petunjuk Pengisian
Pemantauan 1 Pemantauan 2 Pemantauan 3
Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899
Petugas 0 Petugas 12/30/1899 Petugas 0
KRITERIA VERIFIKASI YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN
Memeriksa dokumen kebijakan yang berisi dukungan terhadap
pelayanan kesehatan maternal:
• Fasilitas memiliki kebijakan yang menentukan penanggung jawab
dan tenaga kesehatan yang kompeten untuk pelayanan maternal
0 0 0
• Fasilitas memiliki kebijakan yang menentukan penanggung jawab
•dan tenagamemiliki
Fasilitas kesehatan yang kompeten
kebijakan untuk penatalaksanaan
yang menetapkan satu tim peningkatan
kualitas di fasilitas yang bertangung jawab untuk melakukan analisa
pelayanan maternal serta melakukan perbaikan kualitas layanan, tim
ini dapat terintegrasi dengan tim kendali mutu fasilitas
Memeriksa dokumen yang menunjukkan adanya alur pelayanan
maternal:
• Fasilitas memiliki alur pelayanan maternal yang efektif
• Fasilitas memiliki alur pelayanan kegawatdaruratan maternal yang 0 0 0
efektif
• Fasilitas memiliki alur rujukan maternal yang efektif
Memeriksa dokumen yang menunjukkan adanya upaya
meningkatkan dan mempertahankan ketrampilan petugas dalam
tatalaksana emergensi maternal:
• Terdapat catatan pelaksanaan drill/latihan kegawatdaruratan
maternal rutin dalam bentuk jadwal dan daftar hadir atau laporan
yang menunjukkan keterlibatan petugas kesehatan penanggung jawab
(minimal 2x setahun)
Memeriksa dokumen yang menunjukkan adanya upaya 0 0 0
meningkatkan dan mempertahankan ketrampilan petugas dalam
pelayanan maternal:
• Terdapat catatan pelaksanaan penyegaran program maternal
termasuk APN minimal satu kali dalam setahun dalam bentuk jadwal
dan daftar hadir atau laporan yang menunjukkan keterlibatan petugas
kesehatan penanggung jawab
Memeriksa dokumen yang berisi pembinaan/mentoring bagi jejaring
fasilitas
• Terdapatkesehatan:
jadwal rutin pertemuan pembinaan terkait program
pelayanan maternal( minimal tiga bulan sekali)
• Terdapat jadwal rutin pertemuan update skill terkait program 0 0 0
pelayanan maternal( minimal enam bulan sekali)
• Terdapat catatan daftar hadir peserta dan dokumentasi kegiatan
update skill
Memeriksa ketersediaan SOP di poli KIA dan mudah diambil/dilihat
untuk digunakan oleh staf yang bertanggung jawab:
• Terdapat SOP Tatalaksana ANC Terpadu
• Terdapat SOP Pelayanan Persalinan
• Terdapat SOP Pelayanan Nifas
• Terdapat SOP Tatalaksana Preeklamsi dan Eklamsi
• Terdapat SOP Tatalaksana Abortus
• Terdapat SOP Tatalaksana Distosia Bahu
• Terdapat SOP Tatalaksana Syok 0 0 0

6 Fasilitas memiliki Buku Pedoman dalam Memeriksa ketersediaan buku pedoman di poli KIA/ruang terkait lain
pelayanan kesehatan maternal
0 0 0
• Terdapat SOP Tatalaksana PPI (Pencegahan Pengendalian Infeksi)
• Terdapat SOP Tatalaksana Perdarahan Pasca Salin (Atonia Uteri)
• Terdapat SOP Tatalaksana Perdarahan Pasca Salin (Manual
Plasenta/Sisa Plasenta)
• Terdapat SOP Tatalaksana Perdarahan Pasca Salin (Robekan
Perinium)
• Terdapat SOP Tatalaksana Rujukan
• Terdapat SOP Tatalaksana Kelas Ibu Hamil
dan mudah diambil untuk digunakan oleh staf yang bertanggung
jawab:

• Buku pedoman ANC Terpadu 0 0 0

• Buku pedoman Kelas Ibu Hamil
• Buku pedoman pelayanan Pasca Salin
• Buku pedoman lain yang mendukung pelayanan maternal
7 Faslitas memiliki dukungan dalam Memeriksa dokumen yang menunjukkan adanya alokasi pembiayaan
pembiayaan pelayanan kesehatan •bagi pelayanan
Fasilitas kesehatan
mengalokasi maternal:khusus untuk mendukung
pembiayaan
maternal
•pelayanan maternal (Pengadaan
Fasilitas mengalokasi pembiayaan alkes, bahan
khusus habis
untuk pakai,
peningkatan
penggandaan formulir dan register,(SDM)
kompetensi sumber daya manusia dan lainnya)
dalam pelayanan maternal
0 0 0
• Puskesmas mengalokasi pembiayaan khusus untuk perjalanan dinas
dalam pelayanan maternal (Posyandu, Kelas Ibu Hamil, Kunjungan
Rumah)

8 Fasilitas menyediakan dukungan Memeriksa dokumen yang menunjukkan adanya upaya dukungan
kualitas pelayanan rujukan bagi peningkatan dan mempertahankan
• Fasilitas memiliki sistem komunikasikualitas
denganpelayanan rujukan:
rumah sakit untuk
pelayanan maternal rujukan ibumemiliki
yang dibuktikan dengan dan
adanya direktori seluruh jejaring
• Fasilitas formulir rujukan berisi tindakan pra rujukan
rujukan
n/a Khususyang diletakkan
untuk atau ditempel
puskesmas PONED di tempat yang mudah terlihat
dengan jelas (Direktori RS rujukan dapat dicapai melalui HP atau SMS)

• Melakukan pengkajian kasus pada rujukan ibu ke rumah sakit yang

dibuktikan dengan adanya catatan pertemuan, hasil dan tindak lanjut
kajian kasus rujukan
n/a Khusus untuk puskesmas PONED

Memeriksa fasilitas yang mendukung rujukan gawat daruratan 0 0 0

maternal
• Puskesmas PONED mempunyai ambulan untuk rujukan yang
berfungsi dengan baik,

• Puskesmas Non-PONED : tersedia kendaraan roda empat untuk

rujukan yang berfungsi dengan baik, (Mobil Desa Siaga/Mobil Pusling)

• Puskesmas mempunyai peralatan dan perlengkapan rujukan untuk

penatalaksanaan gawatdarurata maternal yang lengkap dan siap
digunakan

9 Pengawasan dan evaluasi berkala dari Memeriksa dokumen yang menunjukkan adanya pengawasan dan
Dinas Kesehatan evaluasi dari Dinas Kesehatan:
• Puskesmas mendapatkan pengawasan dan pembinaan dari Dinas
Kesehatan 0 0 0

• Puskesmas mendapatkan umpan balik atau feedback dari Dinas

Kesehatan

10 Kepala Puskesmas beserta Tim Memeriksa dokumen yang menunjukkan adanya upaya peningkatan
Peningkatan Kualitas/ tim mutu •atau menjaga
Fasilitas mutu pelayanan:
melakukan kajian mandiri kinerja layanan maternal
melakukan proses peningkatan atau
menjaga kualitas pelayanan maternal •menggunakan
Adanya catatan alatpertemuan
pantau kinerja
yangdan dibuktikandata
menunjukan dengan adanya hasil
pelayanan
dokumentasi kajian mandiri rutin kinerja pelayanan maternal di
secara reguler •maternal
Adanya dan hasilpertemuan
catatan kajian mandiri
bulanan yang menunjukan terjadinya
review oleh Tim Mutu
•identifikasi masalah
Adanya catatan dan rekomendasi
pertemuan berfokus pada
yang menunjukan masalah
adanya tindakutama
lanjut
pelayanan berdasarkanyang
terhadap rekomendasi analisa data
telah dan fakta
dibuat pada yang terjadi sebelumnya
pertemuan
dan bagaimana hasilnya terhadap perubahan kualitas layanan

Puskesmas memiliki dashboard capaian indikator program

terupdate:

• K1

0 0 0
 • K4
• K6 0 0 0
• Persalinan oleh Nakes
• Persalinan di Faskes
• Penanganan Komplikasi Obstetri (PKO)
• Kunjungan Nifas pertama (KF1)
• Kunjungan Nifas Lengkap (KF4)
• Kunjungan persalinan di PONED
n/a Khusus untuk puskesmas PONED

• Kunjungan Kasus Rujukan Maternal di PONED

n/a Khusus untuk puskesmas PONED

• Kunjungan Perbandingan Persalinan dengan Jumlah Retribusi

Puskesmas PONED
n/a Khusus untuk puskesmas PONED

11 Puskesmas melaksanakan pertemuan Memeriksa dokumen yang menunjukkan adanya pertemuan dengan
dengan stakeholder atau lintas sektor di lintas sektor atau pengambil keputusan di tingkat kecamatan:
wilayahnya 0 0 0

• Puskesmas melaksanakan pertemuan dengan stakeholder atau lintas

sektor di wilayahnya untuk membahas pelayanan maternal rutin
minimalVerifikasi
Jumlah nilai Kriteria 2 kali setahun
(nilai maksimal 54) 0 0 0

Jumlah nilai Standard Kinerja (nilai maksimal 11) 0 0 0

Jumlah Kriteria Verifikasi (Proses) 54 54 54

Jumlah pencapaian Kriteria Verifikasi 0 0 0
Persentase pencapaian Kriteria Verifikasi (Proses) 0.00% 0.00% 0.00%

Jumlah Standar Kinerja 11 11 11

Jumlah pencapaian Standar Kinerja 0 0 0
Persentase pencapaian Standar Kinerja 0.00% 0.00% 0.00%
 Instrument IV: Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Nama Fasilitas : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/Kota : 0

Petunjuk Pengisian
Pemantauan 1 Pemantauan 2 Pemantauan 3
Beri Angka "1’ atau "0" pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada
Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899
kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
Petugas 0 Petugas 12/30/1899 Petugas 0

NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN
1 Setiap ibu hamil pada trimester pertama Memeriksa minimal tiga isi catatan secara acak pada kartu ibu dan register kohort
mendapatkan pelayanan sesuai standar ibu yang menunjukan
• Pemeriksaan minimalpelayanan
satu kali kesehatan yang diberikan:
• Pemeriksaan minimal satu kali oleh dokter
• Pemeriksaan minimal satu kali oleh dokter dan USG
• Pemeriksaan anamnesis dan evaluasi kesehatan ibu hamil
• Pemeriksaan fisik umum ibu (Head to Toe), termasuk tanda-tanda vital
• Pemeriksaan dan penentuan Indeks masa tubuh sebelum hamil
Mendapatkan pelayanan 10 T:
• Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan
• Pengukuran tekanan darah
• Penilaian status gizi/ukur lingkar lengan atas (LILA)
• Pengukuran fundus uteri 0 0 0
• Penentuan denyut jantung janin
• Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi Td jika diperlukan
• Pemberian tablet tambah darah
• Tes laboratorium (tes kehamilan, kadar Hb, golongan darah, triple eliminasi, dan
tes lainnya jikakasus
• Tatalaksana diperlukan
• Konseling/temu wicara
• Pemeriksaan inspekulo (untuk melihat massa dan cairan yang tidak biasa)
*• apabila
Skriningterdapat
kesehatanindikasi
jiwa
• Skrining TB Paru
• Deteksi tanda bahaya, dan melaksanakan tindak lanjut
2 Setiap ibu hamil pada trimester dua N/A bila tidak
Memeriksa ada tanda
minimal tiga bahaya
isi catatan secara acak pada register kohort ibu yang
mendapatkan pelayanan sesuai standar menunjukan
• Pemeriksaan pelayanan
minimal duakesehatan
kali yang diberikan:
• Pemeriksaan anamnesis dan evaluasi kesehatan ibu hamil
• Pemeriksaan tanda-tanda vital
• Skrining kesehatan jiwa
• Pemeriksaan minimal dua kali
• Mendapatkan pelayanan:
• Penimbangan berat badan
• Pengukuran tekanan darah 0 0 0
• Pengukuran fundus uteri
• Penentuan presentasi dan denyut jantung janin
• Pemberian tablet tambah darah
• Berikan imunisasi Td jika diperlukan
• Tes laboratorium jika diperlukan
• Tatalaksana kasus
• Konseling/temu wicara
• Deteksi tanda bahaya, dan melaksanakan tindak lanjut
3 Setiap ibu hamil pada trimester tiga N/A bila tidak
Memeriksa ada tanda
minimal tiga bahaya
isi catatan secara acak pada kartu ibu dan register kohort
mendapatkan pelayanan sesuai standar ibu yang menunjukan
• Pemeriksaan minimalpelayanan
tiga kali kesehatan yang diberikan:
• Pemeriksaan minimal satu kali oleh dokter
• Pemeriksaan minimal satu kali oleh dokter dan USG
• Pemeriksaan anamnesis dan evaluasi kesehatan ibu hamil
• Pemeriksaan fisik umum ibu (Head to Toe), termasuk tanda-tanda vital
• Skrining kesehatan jiwa
• Mendapatkan pelayanan:
• Penimbangan berat badan
• Pengukuran tekanan darah 0 0 0
• Pengukuran fundus uteri
• Penentuan presentasi dan denyut jantung janin
• Skrining status imunisasi tetanus dan berikan imunisasi Td jika diperlukan
• Pemberian tablet tambah darah
• Tes laboratorium (kadar Hb, dan tes lainnya jika diperlukan)
• Tatalaksana kasus
• Konseling/temu wicara
• Deteksi tanda bahaya, dan melaksanakan tindak lanjut
N/A bila tidak ada tanda bahaya
 4 Deteksi Tanda Bahaya dan Tatalaksana Memeriksa catatan (rekam medis/register/formulir) yang menunjukan pelayanan
gawat darurat pada kehamilan
5 Kelas Ibu Hamil
kesehatan diberikan:
• Tatalaksana kasus Preeklamsi dan Eklamsi sesuai dengan SOP
• Tatalaksana kasus Perdarahan Ante Natal sesuai dengan SOP
• Tatalaksana kasus Anemis pada kehamilan sesuai dengan SOP
0 0 0
• Tatalaksana kasus KEK sesuai dengan SOP
• Tatalaksana kasus TB pada kehamilan sesuai dengan SOP
• Tatalaksana kasus Infeksi pada kehamilan sesuai dengan SOP
• Tatalaksana Pra Rujukan sesuai dengan SOP
*N/A : bila tidak ada kasus
Memeriksa catatan yang menunjukan pelaksanaan kelas ibu hamil berupa:
• Jumlah kelas ibu hamil
• Jumlah desa yang menyelenggarakan Kelas Ibu Hamil
• Jumlah ibu yang mengikuti kelas ibu Hamil
0 0 0
• Terdapat dukungan dari tokoh masyarakat dan stakeholder yang mendukung
pelaksanaan dan pengembangan Kelas Ibu Hamil yang dibuktikan dengan adanya
dokumentasi bentuk dukungan

• Terdapat catatan pelaksanaan Kelas Ibu Hamil yang dibuktikan dengan adanya
6 Penanganan dan rujukan kasus ibu dokumentasi kegiatan
Memeriksa catatan rujukan yang menunjukan rujukan kasus yang dilaksanakan
hamil (rujukan dari masyarakat ke sesuai
• Kasusdengan SPO:
yang dirujuk
faskes, antar unit di Puskesmas, atau ke
rumah sakit) • Kasus yang dirujuk selamat 0 0 0
• Kasus yang dirujuk meninggal
N/A : apabila tidak ada kasus yang dirujuk
(Isi N/A jika tidak ada kasus dirujuk )
Jumlah nilai Kriteria Verifikasi (nilai maksimal 70) 0 0 0

Jumlah nilai Standard Kinerja (nilai maksimal 6) 0 0 0

Jumlah Kriteria Verifikasi (Proses) 70 70 70

Jumlah pencapaian Kriteria Verifikasi 0 0 0
Persentase pencapaian Kriteria Verifikasi (Proses) 0.00% 0.00% 0.00%

Jumlah Standar Kinerja 6 6 6

Jumlah pencapaian Standar Kinerja 0 0 0
Persentase pencapaian Standar Kinerja 0.00% 0.00% 0.00%
*Bila perlu, gunakan daftar tilik perawatan bayi baru lahir untuk menilai kinerja klinis tenaga kesehatan
 Instrument V: Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
Nama Fasilitas : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/Kota : 0

Petunjuk Pengisian
Pemantauan 1 Pemantauan 2 Pemantauan 3
Beri Angka "1’ atau "0" pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada
Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899
kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
Petugas 0 Petugas 12/30/1899 Petugas 0

NO STANDAR KINERJA
1 Setiap Ibu bersalin mendapatkan
pelayanan sesuai standar
2 Pelayanan gawat darurat maternal
3 Penanganan dan rujukan kasus ibu
bersalin (rujukan dari masyarakat ke
faskes, antar unit di Puskesmas, atau ke
rumah sakit)
Jumlah nilai Kriteria Verifikasi (nilai maksimal 25)
KRITERIA VERIFIKASI YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN
Memeriksa minimal tiga isi catatan secara acak pada register persalinan yang
•menunjukan
Pertolonganpelayanan
persalinankesehatan
dilakukan yang diberikan:
dengan empat tangan (dua orang tenaga
kesehatan)
• Pertolongan persalinan dilakukan dengan enam tangan (1 orang tenaga medis dan
dua orang tenaga kesehatan)
• Persalinan ditolong di fasilitas kesehatan
• Pertolongan persalinan normal sesuai dengan daftar tilik APN
Tersedianya administrasi persalinan dan pra rujukan terdiri dari:
• Buku KIA 0 0 0
• Formulir rekam medis
• Pemantauan partograph
• Tersedianya inform concern (Informasi persetujuan atau penolakan)
• Formulir rujukan
• Photo copi KTP dan Kartu Keluarga
• Jaminan persalinan
Memeriksa minimal tiga catatan (rekam medis/register/formulir) yang
menunjukan pelayanan kesehatan diberikan:
N/A : apabila tidak ada kasus
• Adanya catatan atau direktori rujukan
• Tatalaksana kasus Preeklamsi dan Eklamsi sesuai dengan SOP
• Tatalaksana kasus Perdarahan Pasca Salin (Atonia Uteri) sesuai dengan SOP
• Tatalaksana kasus Perdarahan Pasca Salin (Manual Plasenta/Sisa Plasenta) sesuai
dengan SPO kasus Perdarahan Pasca Salin (Robekan Perinium) sesuai dengan SPO
• Tatalaksana 0 0 0
• Tatalaksana Pra Rujukan sesuai dengan SOP
• Tatalaksana kasus Distosia Bahu sesuai dengan SOP
• Tatalaksana kasus Syok sesuai SOP
• Tatalaksana kasus PPI (Pencegahan Pengendalian Infeksi) sesuai dengan SOP
• Tatalaksana kasus Ketuban Pecah Dini (KPD) sesuai dengan SOP
• Tatalaksna kasus Pra Rujukan sesuai dengan SOP
Memeriksa catatan rujukan yang menunjukan rujukan kasus yang dilaksanakan
sesuai
• Kasusdengan SPO:
yang dirujuk
0 0 0
• Kasus yang dirujuk selamat
• Kasus yang dirujuk meninggal
(Isi N/A jika kasus tidak tersedia)
0 0 0

Jumlah nilai Standard Kinerja (nilai maksimal 3) 0 0 0

Jumlah Kriteria Verifikasi (Proses) 25 25 25

Jumlah pencapaian Kriteria Verifikasi 0 0 0
Persentase pencapaian Kriteria Verifikasi (Proses) 0.00% 0.00% 0.00%

Jumlah Standar Kinerja 3 3 3

Jumlah pencapaian Standar Kinerja 0 0 0
Persentase pencapaian Standar Kinerja 0.00% 0.00% 0.00%
*Bila perlu, gunakan daftar tilik perawatan bayi baru lahir untuk menilai kinerja klinis tenaga kesehatan
 Instrument VI: Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas
Nama Fasilitas : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/Kota : 0

Petunjuk Pengisian
Pemantauan 1 Pemantauan 2 Pemantauan 3
Beri Angka "1’ atau "0" pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada
Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899 Tanggal 12/30/1899
kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
Petugas 0 Petugas 12/30/1899 Petugas 0

NO STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN YA/tidak NILAI CATATAN
1 Pelayanan kesehatan nifas sesuai Memeriksa minimal tiga isi catatan secara acak pada formulir pemeriksaan ibu
standar nifas, dan kohort ibu yang menunjukan pelayanan kesehatan yang diberikan:
• Pelayanan kesehatan pada 6-48 jam setelah persalinan (KF 1)
• Pelayanan kesehatan pada 3-7 hari setelah persalinan (KF 2)
• Pelayanan kesehatan pada 8-28 hari setelah persalinan (KF 3)
• Pelayanan kesehatan pada 29-42 hari setelah persalinan (KF 4)
• Skrining status T dan berikan imunisasi TD 0 0 0
• Skrining TBC
• Skrining kejiwaan (baby blues dan depresi pasca salin)
• Pemberian kapsul Vitamin A 2 X 200.000 IU
• Pemberian KIE dan Konseling
• Pelayanan kontrasepsi pasca persalinan
2 Deteksi Resiko dan pelayanan kegawat Memeriksa minimal tiga catatan (rekam medis/register/formulir) yang
daruratan ibu nifas menunjukan pelayanan kesehatan diberikan:
N/A : apabila tidak ada kasus
• Tatalaksana kasus Preeklamsi dan Eklamsi sesuai dengan SOP
• Tatalaksana kasus infeksi pada ibu nifas sesuai SOP
0 0 0
• Tatalaksana kasus Perdarahan Pasca Salin sesuai dengan SPO
• Tatalaksana gangguan menyusui
• Tatalaksana gangguan kejiawaan pasca salin sesuai dengan SOP
• Tatalaksana Pra Rujukan sesuai dengan SOP
3 Penanganan dan rujukan kasus ibu nifas Memeriksa catatan rujukan yang menunjukan rujukan kasus yang dilaksanakan
(rujukan dari masyarakat ke faskes, sesuai
• Kasusdengan SPO:
yang dirujuk
antar unit di Puskesmas, atau ke rumah 0 0 0
sakit) • Kasus yang dirujuk selamat
• Kasus yang dirujuk meninggal
Jumlah(Isi
nilai Kriteria
N/A Verifikasi
jika kasus (nilai maksimal 19)
tidak ada) 0 0 0

Jumlah nilai Standard Kinerja (nilai maksimal 3) 0 0 0

Jumlah Kriteria Verifikasi (Proses) 19 19 19

Jumlah pencapaian Kriteria Verifikasi 0 0 0
Persentase pencapaian Kriteria Verifikasi (Proses) 0.00% 0.00% 0.00%

Jumlah Standar Kinerja 3 3 3

Jumlah pencapaian Standar Kinerja 0 0 0
Persentase pencapaian Standar Kinerja 0.00% 0.00% 0.00%
*Bila perlu, gunakan daftar tilik perawatan bayi baru lahir untuk menilai kinerja klinis tenaga kesehatan
 GRAFIK PENILAIAN STANDAR KINERJA PELAYANAN MATERNAL GRAFIK PENILAIAN STANDAR KINERJA PELAYANAN MATERNAL GRAFIK PENILAIAN STANDAR KINERJA PELAYANAN MATERNAL
Proses Kinerja
PUSKESMAS 0 PUSKESMAS 0 PUSKESMAS 0 Assessment 1 Assessment 2 Assessment 3 Assessment 1 Assessment 2 Assessment 3
KECAMATAN 0 Assessment 1 KECAMATAN 0 Assessment 2 KECAMATAN 0 Assessment 3 Kategori
12/30/1899 12/30/1899 12/30/1899
Kategori
12/30/1899 12/30/1899 12/30/1899
KABUPATEN 0 Tanggal 12/30/1899 KABUPATEN 0 Tanggal 12/30/1899 KABUPATEN 0 Tanggal 12/30/1899 SDM 0.00% 0.00% 0.00% SDM 0.00% 0.00% 0.00%
PROVINSI 0 Petugas 0 PROVINSI 0 Petugas 12/30/1899 PROVINSI 0 Petugas 0 Sarana 0.00% 0.00% 0.00% Sarana 0.00% 0.00% 0.00%
Dukungan layanan 0.00% 0.00% 0.00% Dukungan layanan 0.00% 0.00% 0.00%
% Proses (Total) PENILAIAN STANDAR KINERJA PELAYANAN MATERNAL % Proses (Total) % Proses (Total) Pelayanan Ibu Hamil 0.00% 0.00% 0.00% Pelayanan Ibu Hamil 0.00% 0.00% 0.00%
PENILAIAN STANDAR KINERJA PELAYANAN MATERNAL PENILAIAN STANDAR KINERJA PELAYANAN MATERNAL Pelayanan Ibu Bersalin 0.00% 0.00% 0.00% Pelayanan Ibu Bersalin 0.00% 0.00% 0.00%
1
Pelayanan Ibu Nifas 0.00% 0.00% 0.00% Pelayanan Ibu Nifas 0.00% 0.00% 0.00%
1 0.00% 0.00% 1 0.00%
0.9
0.9 0.9

% Kinerja (Total) 0.8 % Kinerja (Total) % Kinerja (Total)

Perkembangan Proses (%) Perkembangan Kinerja (%)
0.8 0.8
1 1
0.7
0.7 0.00% 0.00% 0.7 0.00% 0.9 0.9

0.6 0.8 0.8

0.6 0.6

0.5 0.7 0.7

0.5 0.5
0.6 0.6
0.4
0.4 0.4
0.5 0.5
0.3
0.3 0.3 0.4 0.4

0.2
0.2 0.2 0.3 0.3

0.1 0.2 0.2

0.1 0.1

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.1 0.1

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%
0 SDM Sarana Dukungan layanan Pelayanan Ibu Hamil Pelayanan Ibu Bersalin Pelayanan Ibu Nifas 0
SDM Sarana Dukungan layanan Pelayanan Ibu Hamil Pelayanan Ibu Bersalin Pelayanan Ibu Nifas SDM Sarana Dukungan layanan Pelayanan Ibu Hamil Pelayanan Ibu Bersalin Pelayanan Ibu Nifas 0 0.00% 0.00% 0.00%
0 0 0.00%
0 0.00% 0.00% 0
0.00%
Assessment 1 Assessment 2 Assessment 3 Assessment 1 Assessment 2 Assessment 3
% Proses % Kinerja
% Proses % Kinerja % Proses % Kinerja
SDM Sarana Dukungan Layanan SDM Sarana Dukungan Layanan
Pelayanan Ibu Hamil Pelayanan Ibu Bersalin Pelayanan Ibu Nifas Pelayanan Ibu Hamil Pelayanan Ibu Bersalin Pelayanan Ibu Nifas
# Pencapaian # Pencapaian # Pencapaian # Pencapaian # Pencapaian # Pencapaian
Kategori # Kriteria Verifikasi Kriteria % Proses # Standar Kinerja Standar Kinerja % Kinerja Kategori # Kriteria Verifikasi Kriteria % Proses # Standar Kinerja Standar Kinerja % Kinerja Kategori # Kriteria Verifikasi Kriteria % Proses # Standar Kinerja Standar Kinerja % Kinerja
SDM 15 0 0.00% 7 0 0.00% SDM 15 0 0.00% 7 0 0.00% SDM 15 0 0.00% 7 0 0.00%
Sarana 54 0 0.00% 9 0 0.00% Sarana 54 0 0.00% 9 0 0.00% Sarana 54 0 0.00% 9 0 0.00%
Dukungan layanan 54 0 0.00% 11 0 0.00% Dukungan layanan 54 0 0.00% 11 0 0.00% Dukungan layanan 54 0 0.00% 11 0 0.00%
Pelayanan Ibu Hamil 70 0 0.00% 6 0 0.00% Pelayanan Ibu Hamil 70 0 0.00% 6 0 0.00% Pelayanan Ibu Hamil 70 0 0.00% 6 0 0.00%
Pelayanan Ibu Bersalin 25 0 0.00% 3 0 0.00% Pelayanan Ibu Bersalin 25 0 0.00% 3 0 0.00% Pelayanan Ibu Bersalin 25 0 0.00% 3 0 0.00%
Pelayanan Ibu Nifas 19 0 0.00% 3 0 0.00% Pelayanan Ibu Nifas 19 0 0.00% 3 0 0.00% Pelayanan Ibu Nifas 19 0 0.00% 3 0 0.00%
Total 193 0 0.00% 33 0 0.00% Total 193 0 0.00% 33 0 0.00% Total 193 0 0.00% 33 0 0.00%
 MATRIX TEMUAN

Nama Fasilitas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Tanggal Supervisi Fasilitatif :

INSTRUMEN /
NO KENDALA DAN PERMASALAHAN
STANDAR

1 SDM
2 SARPRAS

3 DUKUNGAN
LAYANAN

4 PELAYANAN IBU
HAMIL

5 PELAYANAN IBU
BERSALIN

6 PELAYANAN IBU
NIFAS

Tanggapan
Puskesmas
MATRIX TEMUAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT

0
0
0
12/30/1899

OUTPUT
URAIAN PEMECAHAN MASALAH
(BENTUK HASIL YANG DIHARAPKAN)
 PENANGGUNG JAWAB
WAKTU DINAS
PUSKESMAS LAINNYA
KESEHATAN
JADWAL SUPFAS

Supfas (pembukaan (30 menit) 09.30 – 10.00

Pelaksanaan supervise (2 jam) 10.00 – 12.00
ISHOMA 12.00 - 13.00
Pengisian hasil supervise (10 menit) 13.00 – 13.10
Pemaparan hasil (1 jam) 13.10 – 14.10
Tanggapan (20 menit) 14.10 – 14.30
RTL (10 menit) 14.30 – 14.50
Penutupan (10 menit) 14.50 – 15.00
Evaluasi tim (30 menit) 15.00 – 15.30