YAYASAN EFATA

RUMAH SAKIT SANTO ANTONIUS JOPU

Kecamatan Wolowaru 86372 - Ende Flores - NTT
Telp: +6281319656784 Email: Jopu_r@yahoo.co.id

=================================================================
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama :...............................................................................................

Umur :..................... Tahun L/P

Alamat :...............................................................................................

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN :.............................................

terhadap saya/.........................................saya*bernama.........................................
........................,Tgl/lahir:...................................................,Laki-laki/Perempuan*,
alamat....................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukan pengobatan tersebut.

Bajawa,...............................,Jam:.................

Yang Menyatakan Saksi pasien Saksi Rumah sakit

(______________________) (_____________________) (____________________)