GEREJA KRISTEN PROTESTAN OIKOUMENE

LANUD ADI SOEMARMO

Anggota PGI Wilayah Jawa Tengah
Alamat : Jl. Adi Soemarmo , Colomadu, Karanganyar, Surakarta 57177

Hal : Permohonan Baptisan Anak ……………, tgl ........................................

Yth.
Majelis Gereja Kristen Protestan Oikoumene
Lanud Adi Soemarmo
Di Colomadu, Karanganyar

Kami yang bertandatangan di bawah ini

Nama Lengkap : …………………………………………………………………….………
Tempat, tanggal Lahir : ………………………………………………………………….…………
Nomor Induk Jemaat : ……………………………………………………………….……………
Wilayah : Barat-Tengah / Timur *)
Alamat : ……………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………..……

Memohon dengan hormat agar Majelis Gereja Kristen Protestan Oikoumene Lanud Adi Soemarmo
berkenan mengabulkan permohonan kami untuk membaptiskan anak kami

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………...……

Tempat, tanggal Lahir : ………………………………………………………………….………..…
Jenis Kelamin : L / P *)
Anak ke : ……………………………………………………………….……………
Disaksikan oleh Jemaat GKPO Lanud Adi Soemarmo pada
Hari, tanggal : ………………………………………………………………….…………
Dengan nama permandian/baptis
……………………………………………………………….………………..……..............................................
(Mohon ditulis lengkap dengan nama asli lahirnya untuk penulisan Surat Baptis)

Demikian permohonan kami, kiranya Majelis berkenan mengabulkannya.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon,
Ibu, Ayah,

___________________________________ _____________________________________
Mengetahui,
Ketua Majelis, Ketua Kelompok Wilayah,

___________________________________ _____________________________________

NB: Penulisan nama & data dimohon lengkap

*) coret yang tidak perlu

EXO.080968.SEKUM.OIKOUMENE/XII/2010