PETUNJUK PENGISIAN

PENGKAJIAN KELUARGA MODEL FRIEDMAN

1. DATA UMUM
a. Nama Kepala Keluarga : diisi dengan nama kepala keluarga
b. Alamat dan nomor telepon lengkap
c. Komposisi Keluarga:
No. Nama Jenis Hubungan Umur Pendidikan Pekerjaan
Kelamin dg KK
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Dst..
d. Genogram:
e. Tipe Keluarga
Apakah tipe keluarga termasuk keluarga inti, keluarga besar
(extended family), single parent, dsb.
f. Suku
Latar belakang budaya keluarga atau anggota keluarga
Bahasa sehari-hari yang digunakan di rumah
Asal daerah/suku dari masing-masing anggota keluarga
Hubungan social keluarga dari etnis yang sama atau tidak
Aktivitas agama, social, budaya, rekreasi dan pendidikan keluarga
Kebiasaan diet dan berpakaian tradisional atau modern
Dekorasi rumah apakah dipengaruhi budaya tertentu
Struktur kekuatan keluarga banyak dipengaruhi oleh budaya
tradisional atau modern
pelayanan dan praktek kesehatan yang biasa digunakan oleh keluarga,
apakah menggunakan pelayanan kesehatan tradisional atau meyakini
budaya kesehatan tradisional
g. Agama
Apakah agama atau kepercayaan yang dianut oleh keluarga
Adakah perbedaan dalam keyakinan agama dan prakteknya
Sejauhmana keaktifan keluarga dalam kegiatan keagamaan
Apakah kegiatan keagamaan yang diikuti keluarga
Apakah agama dijadikan sebagai dasar keyakinan atau nilai yang
mempengaruhi kehidupan keluarga
h. Status kelas sosial (berdasarkan pekerjaan, pendidikan dan pendapatan)
Bagaimana status ekonomi keluarga
Siapa pencari nafkah di keluarga
Siapa yang memberi bantuan untuk memenuhi kebutuhan, apakah
pendapatan adekuat,
Bagaimana keluarga mengatur keuangan (pengeluaran, tabungan).
 i. Rekreasi keluarga :
Identifikasi tipe dan aktifitas keluarga dan berapa sering hal tersebut
dilakukan
Buat urutan aktivitas waktu luang keluarga termasuk masing-masing
anggota keluarga.
Gali perasaan anggota keluarga terhadap waktu luangnya dan
aktivitas rekreasi.

2. TAHAP PERKEMBANGAN DAN SEJARAH KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
Sebutkan tahapan tumbuh kembang keluarga apakah keluarga
dengan balita, anak sekolah, dsb.
b. Tahap perkembangan yang belum terpenuhi :
Bandingkan kesenjangan tahap perkembangan yang seharusnya telah
dilalui baik pada keluarga maupun masing-masing anggota keluarga.
c. Riwayat Keluarga Inti
Riwayat terbentuknya keluargan mulai dari menikah sampai dengan
sekarang
Riwayat perkembangan keluarga, status kesehatan yang unik, dan
kejadian2 yang berhubungan dengan kesehatan serta pengalaman
yang terjadi dalam keluarga seperti kematian, kehilangan, perceraian,
dll.
d. Riwayat Keluarga Sebelumnya
Riwayat kesehatan dari kedua orangtua

3. LINGKUNGAN
a. Denah rumah
b. Gambarkan tipe rumah, ruangan, status kepemilikan.
c. Gambarkan kondisi rumah: dalam dan luar rumah seperti peletakan barang-
barang, furniture, ventilasi, cahaya, kehangatan, bahan dasar lantai dsb.
d. Dapur : kaji sumber air, sanitasi dan pendingin makanan (kulkas).
e. Kamar mandi: observasi sanitasi, keadaan air, fasilitas toilet, sabun, handuk
dan penggunaan handuk sendiri atau bersama-sama.
f. Apakah area tidur sesuai dengan usia, kebutuhan khusus individu, privacy,
dsb.
g. Observasi secara umum kebersihan dan sanitasi rumah. Identifikasi sumber-
sumber ada tidaknya zat berbahaya dan pembuangan sampah.
h. Kaji kepuasan masing-masing anggota keluarga terhadap pengaturan rumah.

4. KARAKTERISTIK TETANGGA DAN KOMUNITAS RW

a. Karakteristik fisik tetangga dan komunitas, tipe penduduk seperti rural,
urban, sub urban, perkotaan.
b. Tipe dan kondisi hunian: rumah, industry, pertanian dsb. Termasuk sanitasi
jalan, rumah, pengangkutan sampah, dsb.
c. Sumber –sumber polusi udara, suara, dan air.
d. Karakteristik demografi tetangga dan komunitas, kelas social, etnis,
pekerjaan, kekuatan populasi.
 e. Fasilitas yang ada di komunitas seperti kesehatan, pasar, pelayanan agensi
social, rumah ibadah, sekolah, rekreasi, transportasi dan kasus kejahatan
yang terjadi di komunitas.
f. Mobilitas Geografis Keluarga
Berapa lama keluarga tinggal di tempat tersebut, adakah sejarah
pindah rumah, darimana pindahnya.
g. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
Apakah anggota keluarga mengetahui penggunaan pelayanan di
komunitas, bagaimana frekuensi dan fasilitas apa yang didapat,
apakah keluarga memiliki perhatian terhadap pelayanan komunitas
yang sesuai dengan kebutuhan mereka, apa perasaan keluarga
terhadap kelompok atau organisasi yang memberi bantuan dan
bagaimana keluarga memandang komunitas.

5. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola komunikasi:
observasi dari seluruh anggota keluarga dalam berkomunikasi dan
apakah komunikasi berfungsi dengan baik.
Bagaimana cara anggota keluarga menyampaikan keinginan dan
perasaannya dan apakah anggota keluarga lain menggali, memberikan
respon dan feedback terhadap permasalahan
Bagaimana frekuensi dan kualitas komunikasi dalam keluarga
Seberapa baik setiap anggota keluarga menjadi pendengar, jelas
dalam penyampaian dan perasaannya terhadap komunikasi dan
interaksi.
Berapa sering terjadi emosi karena penyampaian pesan, apakah tipe
emosi anggota keluarga negatif, positif atau keduanya.
Sejauhmana faktor-faktor yang mempengaruhi pola komunikasi
keluarga: situasi, tahap siklus kehidupan keluarga, latar belakang
budaya keluarga, perbedaan gender dalam keluarga, kondisi keluarga,
satus sosial ekonomi keluarga, kultur terbatas yang unik dalam
keluarga.
b. Struktur kekuatan keluarga:
Siapa pembuat keputusan
seberapa penting keputusan atau issue di keluarga seperti anggaran
keluarga, yang memutuskan pindah kerja dan tempat tinggal, yang
mengatur disiplin dan aktivitas anak.
Bagaimana tehnik pengambilan keputusan dengan konsensus, tawat
menawar, kompromi dsb.
Dalam kekuatan dasar adakah anggota keluarga dapat mengambil
keputusan, siapa yang memiliki kekuatan mengatur.
c. Struktur peran:
Formal: peran dan posisi formal setiap anggota keluarga, gambarkan
bagaimana anggota keluarga melaksanakan perannya masing-masing
Apakah ada konflik dalam peran, bagaimana perasaan terhadap
perannya, jika dibutuhkan dapatkah peran berlaku fleksibel. Jika ada
masalah dalam peran siapa yang mempengaruhi anggota keluarga,
 siapa yang memberikan mereka rasa dan nilai tentang informal dan
peran yang tidak jelas apa yang ada di keluarga, bagaimana anggota
keluarga melaksanakan perannya.
Apakah anggota keluarga konsisten dengan peran yang dilakukannya
Apakah sudah sesuai posisi keluarga dengan peran yang
dilaksanakannya, tujuan anggota melaksanakan perannya masing-
masing, kalau peran tidak terlaksana siapa yang biasanya
melaksanakan peran tersebut sebelumnya, dan apa pengaruh bagi
anggota keluarga dalam melaksanakan perannya.
Analisa model peran: siapa yang menjadi model yang dapat
mempengaruhi anggota dalam melakaukan perannya, siapa yang
memberikan pengaruh terhadap perkembangan anggota keluarga,
pengalaman baru, peran, dan teknik komunikasi, siapa yang dapat
dijadikan model peran oleh pasangan baru (yang pernah menjadi
orang tua).
Variabel yang mempengaruhi struktur peran; pengaruh sosial;
ekonomi terhadap anggota keluarga dalam menjalankan peran formal
dan informal, pengaruh budaya terhadap struktur peran dari anggota
keluarga, pengaruh perkembangan dan tahap siklus kehidupan seperti
apakah sesuai peran yang dilakukan oleh anggota keluarga dengan
tahap perkembangannya, bagaimana pengaruh kesehatan terhadap
pelaksanaan peran keluarga, bagaimana anggota keluarga
beradaptasi dengan perannya yang baru, apakah ada konflik peran
atau stress dalam menjalankan peran, bagaimana keluarga
beradaptasi dengan kehilangan perannya.
d. Nilai-nilai keluarga:
Nilai-nilai kebudayaan yang dominan dianut oleh keluarga, nilai inti
seperti siapa yang berperan dalam mencari nafkah, kemajuan dan
penguasaan lingkungan, orientasi masa depan, kegemaran-
kegemaran keluarga, keluarga sebagai pelindung kesehatan bagi
keluarga, apakah ada kesesuaian antara nilai-nilai keluarga dan
komunitas yang lebih luas, apakah ada kesesuaian antara nilai-nilai
keluarga dan nilai-nilai subsistem keluarga, bagaimana pentingnya
nilai-nilai terhadap keluarga, apakah keluarga menganut nilai-nilai
keluarga secara sadar atau tidak, apakah ada konflik nilai yang
menonjol dalam keluarga itu sendiri, bagaimana nilai-nilai
mempengaruhi kesehatan keluarga.

6. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif:
Pola kebutuhan respon keluarga; apakah anggota keluarga merasakan
kebutuhan individu lain dalam keluarga, apakah orangtua atau
pasangan mampu menggambarkan kebutuhan persoalan lain dari
anggota keluarganya yang lain, bagaimana sensitifnya anggota
keluarga dengan melihat tanda-tanda yang berhubungan dengan
perasaan dan kebutuhan orang lain, apakah anggota keluarga
mempunyai orang yang dipercayainya, apakah kebutuhan, keinginan,
 perbedaan dihormati, oleh anggota keluarga yang lain, bagaimana
sensitifnya anggota keluarga terhadap tindakan dan persoalan yang
dihadapi oleh anggota keluarga, apakah kebutuhan yang diakui oleh
dipenuhi oleh keluarga, jika demikian sejauh apa.
Saling memperhatikan; sejauh mana anggota keluarga memberikan
perhatian satu sama lain, bagaimana mereka saling mendukung satu
sama lain, apakah terdapat perasaan akrab dan intim di antara
hubungan keluarga, sebaik apa hubungan anggota keluarga dengan
anggota keluarga yang lain, apakah ada menunjukkan kasih sayang
anggota keluarga yang satu dengan yang lain, apakah ada kedekatan
khusus anggota keluarga dengan anggota keluarga yang lain.
Keterpisahan dan keterikatan: bagaimana keluarga menanamkan
perasaan kebersamaan dengan anggota keluarga, apakah sudah
sesuai perpisahan yang terjadi di keluarga dengan tahap
perkembangan keluarga.
b. Fungsi Sosialisasi:
Kaji bagaimana keluarga membesarkan anak dari keluarga dalam area
bidang berikut: kontrol perilaku, meliputi disiplin, penghargaan dan
hukuman, otonomi dan ketergantungan, memberi dan menerima
cinta, latihan perilaku yang sesuai dengan usia. Siapa yang menerima
tanggung jawab dan peran membesarkan anak atau fungsi anak atau
fungsi sosialisasi, apakah fungsi ini dipikul bersama, bagaimana hal ini
diatur.
Bagaimana anak-anak dihargai dalam keluarga, keyakinan
kebudayaan yang dianut dalam membesarkan anak, bagaimana faktor
sosial mempengaruhi anak, bagaimana faktor sosial mempengaruhi
pola pengasuhan anak.
Apakah keluarga merupakan risiko tinggi mendapat masalah dalam
membesarkan anak, faktor risiko apa yang menempatkan keluarga
masuk risiko tinggi, apakah lingkungan memberikan dukungan dalam
perkembangan anak seperti tempat bermain dan istirahat.
c. Fungsi perawatan kesehatan, keyakinan-keyakinan, nilai-nilai dan perilaku
keluarga:
Nilai yang diberikan keluarga untuk kesehatan : apakah ada
kekonsistenan anggota keluarga terhadap nilai-nilai kesehatan yang
dianut, apakah keluarga selalu terlibat dalam kegiatan peningkatan
kesehatan di keluarga.
Definisi dari keluarga tentang sehat sakit: bagaimana keluarga
mendefinisikan sehat sakit, bagi anggota keluarga, tanda-tanda yang
menandakan sakit, dan siapa yang mengambil keputusan di keluarga
tentang sehat-sakit anggota keluarga. Apakah keluarga dapat
melaporkan tanda dan perubahan penting, apakah sumber-sumber
informasi kesehatan dari anggota keluarga.
Status kesehatan keluarga dan kerentanan terhadap sakit yang dirasa:
bagaimana keluarga mengkaji tingkat kesehatan, masalah kesehatan
apa yang diidentifikasi keluarga pada saat ini, apa persepsi keluaga
terhadap berapa banyak kontrol yang mereka lakukan untuk menjaga
kesehatan.
Praktik diet keluarga: apakah keluarga mengetahui sumber-sumber
makanan bergizi, apakah diet keluarga memadai, siapa yang
bertanggung jawab terhadap perencanaan belanja dan pengolahan
makanan, bagaimana makanan disiapkan seperti apakah seringnya
digoreng, rebus, santan, dipanggang, berapa jumlah makanan yang
dikonsumsi sehari, apakah ada batas anggaran belajna rumah tangga,
bagaimana sikap keluarga terhadap makanan dan jam makan.
Kebiasaan tidur dan istirahat; apakah jumlah jam tidur anggota
keluarga sesuai dengan perkembangan, apakah ada jam-jam tidur
tertentu yang harus diikuti oleh setiap anggota keluarga, siapa yang
memutuskan anak untuk tidur siang, dimana anggota keluarga tidur.
Latihan dan rekreasi; apakah keluarga menyadari bahwa rekreasi
penting untuk kesehatan, jenis rekreasi yang dilakukan keluarga
secara teratur, apakah pekerjaan harian yang bisa memberikan
kesempatan untuk latihan.
Kebiasaan penggunaan obat-obatan dalam keluarga; apakah ada
penggunaan alkohol, tembakau dan kopi, apakah anggota keluarga
menggunakan obat-obatan sekedar untuk rekreasi, sudah berapa
lama penggunaan obat dan alkohol di keluarga, apakah penggunaan
alkohol dan obat-obatan merupakan suatu masalah di keluarga,
apakah keluarga secara teratur menggunakan obat-obatan tanpa
resep, apakah obat-obatan ditempatkan pada tempat yang aman dan
jauh dari jangkauan anak-anak.
Peran keluarga dalam praktek perawatan diri; apa yang dilakukan
keluarga untuk memperbaiki status kesehatannya, apa yang dilakukan
keluarga untuk mencegah terjadinya suatu penyakit, siapa yang
mengambil keputusan dalam bidang kesehatan, apa yang dilakukan
keluarga dalam merawat masalah kesehatan keluarga, apakah ada
keyakinan, sikap dan nilai-nilai dari keluarga dalam hubungan dengan
perawatan di rumah.
Praktik lingkungan; bagaimana keluarga terpapar polusi dan bahaya
lingkungan, apakah anggota keluarga tidak terpengaruh oleh
kebisingan lingkungan, apakah anggota keluarga merokok, apakah
keluarga menggunakan obat-obatan atau tanaman obat yang
mempengaruhi kesehatan, bagaimana higiene keluarga.
Cara pencegahan secara medis; bagaimana perasaan keluarga tentang
keadaan fisik ketika berada dalam keadaan sehat, kapan pemeriksaan
terakhir pada kesehatan seperti mata, immunisasi, pendengaran, dll.
Praktik kesehatan gigi; apakah keluarga menggunakan air yang
mengandung florida, apakah anak-anak dianjurkan untuk menggosok
gigi secara teratur, menurut keluarga waktu yang paling tepat untuk
menggosok gigi kapan, apakah ada pola keluarga dalam
mengkonsumsi gula dan kanji, apakah keluarga menerima perawatan
gigi yang profesional untuk mencegah gigi yang rusak.
 Riwayat kesehatan keluarga; bagaimana kesehatan anggota keluarga
dan keluarga lain dalam satu keturunan apakah ada penyakit
keturunan dalam keluarga.
Pelayanan kesehatan yang diterima; dari praktisi kesehatan apa
pelayanan kesehatan yang diterima, apakah tenaga kesehatan yang
dapat bertemu dengan seluruh anggota keluarga.
Perasaan dan persepsi menyangkut pelayanan perawatan kesehatan;
apa yang diketahui oleh keluarga tentang pelayanan kesehatan yang
ada di komunitas, bagaimana perasaan dan persepsi keluarga
terhadap yang ada di komunitas, apakah keluarga merasa puas,
percaya, nyaman dari perawatan yang diberikan oleh tenaga
kesehatan yang ada di komunitas, apabila tidak ada pelayanan
darurat, tahukah keluarga kemana keluarga dapat meminta
pertolongan, apakah keluarga mengetahui cara memanggil ambulan
dan paramedis, apakah keluarga memiliki suatu perencanaan
kesehatan darurat.
Sumber pembiayaan; bagaimana keluarga membayar pelayanan yang
diterima, apakah keluarga masuk asuransi kesehatan, apakah keluarga
mendapat pelayanan gratis.
Logistik untuk mendapat perawatan; berapa jumlah fasilitas
perawatan dari rumah keluarga, alat transportasi apa yang diguakan
untuk mencapai pelayanan kesehatan, masalah apa saja yang
ditemukan jika keluarga menggunakan fasilitas umum, apakah
keluarga dapat mengatasi stressor biasa dan ketegangan sehari-hari.
5 Tugas Kesehatan Keluarga :
1. Mengenal masalah kesehatan keluarga
2. Memutuskan tindakan yang tepat bagi keluarga
3. Memberikan perawatan terhadap keluarga yang sakit
(termasuk tindakan pencegahan)
4. Memodifikasi lingkungan keluarga untuk menjamin kesehatan
keluarga
5. Menggunakan pelayanan kesehatan

7. STRESS, KOPING DAN ADAPTASI KELUARGA

a. Stressor –stressor, yang dialami oleh keluarga yang berkaitan dengan sosial
ekonomi, apakah keluarga bisa memastikan lamanya dan kekuatan dari
stressor-stressor yang dialami oleh keluarga, apakah keluarga dapat
mengatasi stressor biasa dan ketegangan sehari-hari.
b. Apakah keluarga mampu bertindak berdasarkan penilaian yang obyektif dan
realistis terhadap situasi yang mengandung stress.
c. Bagaimana keluarga bereaksi terhadap situasi yang penuh dengan stress.
d. Strategi koping bagaimana yang diambil oleh keluarga, apakah anggota
keluarga mempunyai koping yang berbeda-beda, Koping internal dan
eksternal yang diajarkan, apakah anggota keluarga berbeda dalam cara-cara
koping
 Strategi koping internal keluarga; kelompok kepercayaan keluarga,
penggunaan humor, self evaluasi, penggunaan ungkapan,
pengontrolan keluarga terhadap masalah, pemecahan masalah secara
bersama, fleksibilitas peran, normalisasi.
Strategi koping eksternal: mencari informasi, memelihara hubungan
dengan komunitas, mencari dukungan sosial.

8. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

Komponen Ayah Ibu Anak 1 Anak 2 Dst…

Keluhan
Umum
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher dan
Tenggorokan
Dada
Abdomen
Ekstremitas
Kulit dan
kuku
BB, TB, IMT
Tanda Vital
Pemeriksaan
Lab
Data
tambahan

9. HARAPAN KELUARGA
Harapan keluarga kepada petugas kesehatan dan harapan keluarga pada kesehatan
keluarganya
LAMPIRAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Skoring diagnosis keperawatan keluarga (Maglaya, 2009)

Perhitungan : skor/angka tertinggi x bobot.