JUKLAK PENGKAJIAN KELUARGA

I. IDENTITAS KELUARGA
A. Identitas Kepala Keluarga
Nama : yang menjadi penanggung-jawab keluarga
Pendidikan : pendidikan terakhir yang pernah ditempuh
Pekerjaan : yang dilakukan sehari-hari sebagai penghasilan tetap keluarga
Misalnya, PNS, Direktur, Guru, Petani, Pesuruh, Buruh, dll
Agama : Jelas
Suku : Jelas
Alamat : Sebutkan RT dan RW, serta kelurahan.

B. Komposisi Keluarga
No. Nama Umur L/ Agama Hub Pendidikan Pek Imunisasi
P BCG Polio DPT Hep Camp

Ny. S 36 th P Kristen IK Sarjana PNS

Tn. A 15 th L Kristen AK1 SMU Siswa

Diisi terlebih dahulu untuk keluarga inti dari ayah, ibu, anak paling besar s/d paling kecil,
kemudian baru anggota keluarga yang lain (dari yang mempunyai hubungan yang paling
dekat).
Hubungan : Kepala keluarga (KK), Ibu Keluarga (IK), Anak pertama (AK1), Anak ke-dua
(AK2), dst............ anggota keluarga yang lain. (AK...).
Pendidikan : merupakan pendidikan terakhir setiap anggota keluarga (Misalnya, SMA kelas
II, SMP tamat, Sarjana Tk.I, dsb)
Perkerjaan : merupakan pekerjaan pokok yang menghasilkan uang.
Imunisasi : ditulis untuk anak sampai dengan usia Balita, ditulis dengan lengkap sesuai
format.
Keterangan : anggota keluarga yang tinggal di luar rumah, meninggal, dll.

C. Genogram
Setiap simbol disertai usia, pekerjaan dan status kesehatan

D. Tipe/ Bentuk Keluarga

Bentuk keluarga dan jelaskan alasannya.

E. Latar Belakang Kebudayaan/ Suku Bangsa

Apakah kebudayaan keluarga?
Jaringan sosial yang diikuti oleh keluarga?
Apakah keluarga tinggal di lingkungan dengan budaya tertentu?
Apakah kebudayaan keluarga sama dengan kebudayaan di lingkungannya?
Bagaimana adaptasi keluarga terhadap kebudayaan yang berbeda di tempat
tinggalnya?

F. Kegiatan Keagamaan
Apakah keyakinan seluruh anggota keluarga sama?
Adakah kegiatan-kegiatan keagamaan yang dilakukan oleh masing-masing
anggota keluaga? Jelaskan.
Adakah nilai-nilai kepercayaan yang menjadi prinsip dalam keluarga? Jelaskan.

1
 G. Status Sosial Ekonomi
Siapa saja yang mencari nafkah untuk keluarga? Berapa rata-rata penghasilan
keluarga? Apakah keluarga merasa cukup dengan penghasilan keluarga sekarang?
Digunakan untuk apa saja? Apakah keluarga punya kebiasaan untuk menabung?
Barang-barang kesejahteraan yang dimiliki oleh keluarga/ dimanfaatkan untuk
apa saja?

H. Kegiatan Waktu Luang/ Rekreasi

Apakah aktivitas yang dilakukan bersama oleh keluarga pada waktu luang?
Adakah rekreasi ke luar kota dsb?
Apakah aktivitas mengisi waktu luang atau berekreasi dilakukan sendiri-sendiri
atau bersama seluruh anggota keluarga?
Gali perasaan keluarga dalam melakukan aktivitas tersebut.

I. Kebiasaan Hidup Sehari-hari

Bagaimana kebiasaan hidup keluarga? Bagaimana kebiasaan makan keluarga?
Berapa kali makan sehari? Apakah menu sesuai gizi seimbang?
Bagaimana kebiasaan tidur: dimana mereka tidur, berapa jam?
Bagaimana keluarga merawat kebersihan diri seluruh anggota keluarga?

II. TAHAP PERKEMBANGAN DAN RIWAYAT KELUARGA

A. Tahap Perkembangan Keluarga Saat ini
Sesuai teori tahap perkembangan keluarga menurut Duvall. Beri alasan.
Adakah kendala yang dihadapi oleh keluarga pada tahap ini?

B. Jangkauan Pencapaian Tahap Perkembangan Keluarga

Sejauh mana keluarga memenuhi tugas-tugas perkembangan yang sesuai dengan
tahap perkembangan keluarga saat ini? (sesuaikan dengan teori)

C. Pencapaian Tugas Keluarga di Bidang Kesehatan

Kaji apa saja masalah kesehatan yang dialami oleh setiap anggota keluarga.
Apakah penyebab timbulnya masalah kesehatan yang ditemukan dalam keluarga?
Untuk setiap masalah yang ditemukan pada setiap anggota keluarga, kaji:
Apakah keluarga mengenal masalah kesehatan keluarga? Jelaskan
Apakah kelurga mampu mengambil keputusan untuk mengatasi masalah
kesehatan keluarga? Jelaskan
Apakah keluarga mampu melakukan perawatan (pencegahan, pengobatan, dan
perawatan) pada anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan? Jelaskan
Apakah keluarga mampu memodifikasi lingkungan (sumber daya alam dan
sumber daya manusia)? Jelaskan
Apakah keluarga mampu memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan di
lingkungan tempat tinggal keluarga? Jelaskan

III. DATA LINGKUNGAN

A. Karakteristik Rumah
Gambaran tipe rumah, status kepemilikan rumah, luas rumah, konstruksi rumah
(lantai, dinding, atap rumah, dsb)?
Ventilasi rumah, pencahayaan rumah?
Kebersihan dalam rumah?
Sumber air untuk kebutuhan rumah tangga serta kebutuhan air minum?
Jumlah ruangan dalam rumah, jumlah kamar, dimana semua anggota keluarga
tidur?
Kamar mandi dan WC? Serta kebutuhan mandi?
Kondisi perabotan yang ada di dalam rumah serta pengaturannya?
Perasaan keluarga terhadap rumah yang ditinggalinya sekarang?
Kebutuhan privacy dari seluruh anggota keluarga?

2
 B. Denah Rumah
Gambarkan dengan ukuran yang proposional.

C. Karakteristik Lingkungan Rumah (Tetangga dan Komunitas RT/ RW)

Karakteristik fisik dari lingkungan tempat tinggal keluarga:
Tipe lingkungan : desa, kota, daerah kumuh, dsb
Tipe tempat
tangga tinggal : daerah hunian, industri, pertanian
Tempat tidur *)
KK industri
Keadaan tempat tinggal dan jalan di lingkungan rumah? Adakah di dekat
rumah? Adakah dilalui oleh kendaraan
Tempat cuci Ember umum yang bising?
Apa saja fasilitas pelayanan yang ada di
penampung
Kamar air lingkungannya? Misalnya fasilitas 3m
komporkesehatan,
pelayanan DAPUR rumah makan , panti
mandi sosial, sarana pendidikan (sekolah),
sarana rekreasi, transportasi? Dsb.
Bagaimana insiden kejahatan?
meja Kulkas Rak piring meja *) Lemari
1 pintu pakaian
D. Mobilitas Geografi Keluarga
Sudah berapa lama keluarga tinggal di lingkungan tersebut?
Apakah keluarga pernah pindah rumah? Mengapa?
LANTAI
Adakah rencana keluarga pindah rumah? ATAS
Mengapa?

E. Asosiasi dan Transaksi

tangga Keluarga dengan Komunitas
matras/ kasur tidur J
Bagaimana keluarga memandang komunitasnya?
TV meja
E
Sejauh mana keluarga menggunakan fasilitas dan pelayanan yang M ada di
komunitas? U 3m
KAMAR TIDUR R
Bagaimana pandangan keluarga tentang fasilitas dan pelayanan yang A ada di
komunitasnya? N DEPAN
Bagaimana pendapat keluarga tentang kegiatan-kegiatan yang ada di
lingkungannya?
Adakah keterlibatan keluarga dalam kegiatan-kegiatan di lingkungannya?
F. Jaringan Dukungan Sosial Keluarga
Informal : keluarga dan teman yang siap mendukung keluarga bila bermasalah dan
bagaimana hubungannya?
Formal : hubungan keluarga dengan orang yang membantu yang berasal dari
lembaga-lembaga

IV. STRUKTUR KELUARGA

A. Pola dan Proses Komunikasi
Bagaimana komunikasi keluarga? Fungsional atau disfungsional? Digunakan terus
menerus? Berikan contoh pola-pola yang berulang.
Bagaimana pesan-pesan emosional disampaikan dalam keluarga?
B. Struktur Kekuatan
Siapa yang membuat keputusan dalam keluarga? Teknik apa yang diperlukan
dalam mengambil keputusan?
Siapa yang paling dominan dalam keluarga? Baik dalam masalah ekonomi dan
lain-lainnya.
Dengan cara apa keluarga merubah perilaku anggota keluarganya?
C. Struktur Peran
1. Formal : peran formal setiap anggota keluarga? Dapat diterima oleh
lingkungan keluarganya? Bagaimana setiap anggota keluarga melakukan
perannya? Apakah terdapat fleksibilitas dalam melakukan perannya?
2. Informal : adakah peran informal dari setiap anggota keluarga? Apa tujuan dari
peran-peran informal tersebut? Apakah dampaknya bagi pemegang peran
tersebut dan bagi lingkungannya?
D. Nilai-nilai dan Norma-norma Keluarga
Adakah nilai-nilai tertentu yang dianut oleh keluarga?
Apakah nilai-nilai itu dianut secara sadar?
Apakah ada konflik nilai dalam keluarga?
Bagaimana nilai keluarga mempengaruhi status kesehatan keluarga?

3
V. FUNGSI-FUNGSI KELUARGA
A. Fungsi Afektif
Kaji gambaran diri anggota keluarga, perasaan memiliki dan dimiliki dalam
keluarga, dukungan keluarga terhadap anggota keluarga yang lainnya, bagaimana
kehangatan tercipta pada anggota keluarga dan bagaimana keluarga
mengembangkan sikap saling menghargai.

B. Fungsi Sosialisasi
Kaji bagaimana interaksi atau hubungan dalam keluarga, sejauh mana anggota
keluarga belajar disiplin, norma, budaya dan perilaku.

C. Fungsi Perawatan Kesehatan

Menjelaskan sejauhmana keluarga menyediakan: makanan, pakaian dan
perawatan anggota keluarga yang sakit.
Makanan : berapa kali anggota keluarga makan dalam sehari, menu makan siang
3 hari terakhir berturut-turut, bagaimana cara mempersiapkan dan mengolah
makanan, apakah ada makanan pangangan? Diet? Alergi? Dll (Jelaskan untuk
masing-masing anggota keluarga. Makanan apa yang paling disukai oleh keluarga
(jelaskan per individu).
Pakaian : penampilan pada saat dikunjungi, aksesoris yang dipergunakan
Perawatan anggota keluarga yang sakit : kalau ada yang sait berobat ke mana?
Beli obat di warung ataukah langsung mencari bantuan ke dokter/ bidan/ dll? Apa
yang dilakukan bila ada anggota keluarga yang sakit?

D. Fungsi Reproduksi
Berapa anak yang direncanakan, apakah keluarga menggunakan alat kontrasepsi?

E. Fungsi Sosial Ekonomi

Sejauh mana keluarga memenuhi kebutuhan sandang, pangan, papan, kesehatan,
dll. Sejauh mana keluarga memanfaatkan barang kesejahteraan yang dimiliki oleh
keluarga dan sumber-sumber yang ada di masyarakat.

VI. KOPING KELUARGA

A. Stressor Keluarga Jangka Pendek dan Panjang
1. Jangka Pendek
Sterssor yang dialami keluarga, dimana penyelesaiannya memerlukan waktu
kurang dari 6 bulan ke depan.
2. Jangka Panjang
Sterssor yang dialami oleh keluarga dimana memerlukan penyelesaian lebih
dari 6 bulan ke depan.

B. Respons Keluarga terhadap Stressor

Upaya yang dilakukan keluarga untuk mengatasi stressor baik jangka pendek
maupun jangka panjangnya.
C. Penggunaan Strategi Koping
Strategi koping apa saja yang telah digunakan keluarga untuk menyelesaikan
sterss yang dihadapi
D. Koping yang Berhasil Dilakukan oleh Keluarga
Strategi koping mana yang telah berhasil digunakan untuk mengatasi stress
keluarga
E. Koping yang Disfungsional
Strategi koping mana yang tidak berhasil bahkan menimbulkan efek negatif bagi
keluarga dalam menyelesaikan stress yang dihadapi keluarga.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pemeriksaan fisik sistematis (head to toe) pada setiap anggota keluarga.