BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS
IDENTITAS

Nama :
Tanggal lahir : Usia : tahun
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Suku :
Cekat Tangan : Kiri/ Kanan

Tanggal Masuk : Jam : WIB

Tanggal Pemeriksaan : Jam : WIB

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

1
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Kebiasaan

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital

Kesadaran : GCS: E V M

Tekanan Darah : Kiri : / mmHg

Kanan : / mmHg

Nadi : x/menit

Napas : x/menit
o
Suhu : C

Status Generalis
Kepala
Mata
THT

2
KGB

Paru

Jantung
Inspeksi
Palpasi

Perkusi Batas jantung kiri :

ICS 5 linea midclavicula sinistra
Batas jantung kanan :
ICS 4 linea parasternalis dextra
Batas pinggang jantung:
ICS 2 linea parasternalis sinistra
Auskultasi
Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen Inspeksi : datar, tidak ada sikatrik
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
Palpasi : Supel, tidak terdapat nyeri tekan
diseluruh kuadaran, nyeri ketok CVA (-), defans
muskular (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

3
 Ekstremitas Akral hangat, edema(-), CRT < 2 detik
Kulit

Bruit Aorta Abdominal (-)

Status Neurologis

Kesadaran : GCS: 15 E 4 V 5 M6

Pupil :
Kanan Kiri
Bentuk Isokor Isokor
Diameter ± 3mm ± 3mm
Refleks Cahaya Langsung + +
Refleks Cahaya tak + +
Langsung

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri
Kaku Kuduk -

Brudzinski I - -
Laseque o o
>70 >70
Kernig o o
>135 >135
Brudzinski II - -

Saraf Kranial :
Kanan Kiri
N.I (Olfactorius) Normal Normal
N.II (Opticus)
Visus
Lapang pandang Normal Normal
Warna
Funduskopi
N.III (Oculomotorius)
M. Rectus Medius
Normal Normal
M. Rectus Inferior
M. Rectus Superior

4
M. Obliquus Inferior
M. Levator Palpebra

N.IV (Trochlearis)
M. Obliquus Superior
N.VI (Abducens)
M. Rectus Lateral
N.V (Trigeminal)
Sensorik
V1 (Ophthalmic)
V2 (Maxillary)
Normal
V3 (Mandibular)
Motorik
M. Masseter
M. Temporalis

N.VII (Facial)

Sensorik
Pengecapan 2/3 anterior lidah Normal

Motorik Normal

M. Frontalis Negative Normal

M. Orbicularis occuli Negative Normal

M. Buccinator Negative Normal

M. Orbicularis oris Negative Normal

N.VIII (Vestibulocochlear)
Vestibularis
Cochlearis
Normal Normal
Rinne
Webber
Swabach

5
 N.IX (Glossopharyngeal) &
N.X (Vagus)
Arkus Faring Normal Normal
Gag Reflex
Pengecapan (1/3 posterior)
N.XI (Accessory)
M. Sternocleidomastoideus Normal Normal
M. Trapezius
N.XII (Hypoglossal) Normal
Normal

Motorik :
Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas Atas 5555 5555
Ekstremitas Bawah
Tonus
Ekstremitas Atas
Ekstremitas Bawah
Trofi
Ekstremitas Atas
Ekstremitas Bawah
Refleks Fisiologis
Biseps
Triseps +2 +2
Patella
Achilles
Refleks Patologis
Hoffmann-Tromner Negative Negative
Babinski

6
Sensorik :
Kanan Kiri
Raba Halus
Ekstremitas Atas Normoestesia Normoestesia
Ekstremitas Bawah
Nyeri
Ekstremitas Atas Normoestesia Normoestesia
Ekstremitas Bawah
Suhu
Ekstremitas Atas Normoestesia Normoestesia
Ekstremitas Bawah
Getar
Ekstremitas Atas Normoestesia Normoestesia
Ekstremitas Bawah
Proprioseptik
Ekstremitas Atas Normoestesia Normoestesia
Ekstremitas Bawah

Otonom :
Alvi Normal, tonus spinchter ani baik
Uri Normal, tidak ada inkontinensia
Hidrosis Normal

Gait dan Koordinasi :

Kanan Kiri
Romberg Negative
Disdiadokokinesis Negative Negative
Tes Jari-Hidung Negative Negative
Tes Tumit-Lutut Negative Negative
Rebound Phenomenon Negative Negative

7
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis :

Diagnosis Topis :

Diagnosis Etiologi :

Diagnosis Patologis :

DIAGNOSIS BANDING

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TATALAKSANA
Non-Medikamentosa

8
Medikamentosa

PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanactionam : dubia ad bonam

9
Siriraj Score:

VARIABEL GEJALA KLINIS INDEKS SKOR

Kesadaran (0) Sadar X 2,5
(1) Mengantuk
(2) Koma
Muntah (0) Tidak X2
(1) Ya
Nyeri Kepala (0) Tidak X2
(0) Ya
Tekanan Darah Diastolik (mmHg) X 0,1

Ateroma X (-3)
- DM
- Angina
Pektoris
- Klaudiaksio
Intermitten
Konstanta -12
TOTAL

10