BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada bab ini penulis akan menjelaskan dan membahas mengenai asuhan
keperawatan pada An. M dengan gangguan sistem respirasi “gagal nafas” di
ruang PICU Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Cirebon.

A. Pengkajian
Seorang anak laki-laki berusia 3 tahun 4 bulan dirawat diruang PICU
Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Cirebon. Pada tanggal 29 Januari 2022 pasien
dibawa oleh keluarga masuk ke IGD dengan keluhan kejang demam yang sudah
berlangsung selama 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluarga mengatakan
awalnya pasien demam selama 1 jam di rumah, sudah diberikan obat dan
dikompres air hangat namun demam tidak kunjung turun. Keluarga segera
membawa pasien ke puskesmas terdekat, disana pasien terus mengalami kejang
berulang hingga pasien mengalami penurunan kesadaran. Karena kondisi pasien
yang semakin memburuk, pasien dirujuk ke RSD Gunung Jati Cirebon.
Pada tanggal 31 Januari 2022 pukul 10.00 WIB dilakukan pengkajian.
Diperoleh data pasien kesadaran somnolen dengan E : 1, V : ETT, M : 3.
Berdasarkan hasil wawancara dengan keluarga, keluarga mengatakan pasien
mengalami penurunan kesadaran sudah 3 hari, pasien mengalami demam naik
turun suhu : 38,6°C, kulit teraba hangat.
Hasil pemeriksaan didapatkan data: keadaan umum pasien tampak lemah
dengan kesadaran somnolen dengan tanda-tanda vital HT : 150 x/menit, RR: 29
x/menit, SPO2 : 99%, suhu : 38,6°C. terpasang ventilator dengan mode / jenis
ventilator A/CVC, PEEP : 6, Respiratory rate : 30, Tidal volume : 105, FiO2
80%, Tingger PS.
 Pemeriksaan fisik didapatkan Sistem pernapasan : bentuk dada normal,
tampak sesk napas, pernapasan cepat dangkal, warna kulit sawo matang,
pergerakan dada simetris, tidak ada pembengkakan data, terdengar suara
gurgling, saturasi O2 98%. Sistem kardiovaskuler : konjungtiva ananemis,
sclera anikterik, mukosa bibir lembab, irama jantung regular, CRT 2 detik,
kekuatan nadi kuat, akral hangat. Sistem persyarafan : bentuk hidung normal,
mata simetris, reflek pupil terhadap cahaya cepat, wajah simetris. Sistem
penglihatan : bola mata simetris, sclera anikterik, pembengkakan pada mata
tidak ada, edema palpebral tidak. Sistem perkemihan: genetalia normal, distensi
kandung kemih tidak ada, terpasang kateter, urin 300cc. Sistem pencernaan :
mukosa bibir lembab, abdomen simetris, tidak ada lesi, tidak ada kemerahan,
bising usus 8 x/menit, perkusi pada kuadran I terdengar pekak, kuadran II,III,IV
tympani, turgor kulit baik, asites tidak ada. Sistem musculoskeletal :
Ekstremitas atas & bawah simetris, edema tidak ada, jari utuh, terpasang infus di
tangan sebelah kiri kaen 3B 45tpm. Sistem Integumen : warna kulit sawo
matang, turgor kulit baik, kulit lembab, edema tidak ada.

B. Pemeriksaan Laboratorium

No Jenis Tanggal Hasil Nilai Normal Interpretasi

Pemeriksaan
1. Laboratorium 28/01/2022

Hematologi
- Hemoglobin 12,4 10,7 – 14,7 g/dl Normal
- Leukosit 12260 4500 – 17000/uL Normal
- Trombosit 392 150 – 400 ribu/uL Normal
- Eritrosit 5.00 4,5-6,0 juta/uL Normal
- Hematrokrit 33.9 37 – 54 % Menurun
- MCV 67.8 72 – 88 fL Menurun
- MCH 24.8 23 – 31 pg Normal
- MCHC 36.5 32 – 36 g/dl Meningkat
- RDW-CV 14.0 11 – 16 % Normal
No Jenis Tanggal Hasil Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan
Hitung jenis
leukosit 0.6 0–1 % Normal
- Basofil 0.3 2–4% Menurun
- Eosinofil 74.0 54 – 73 % Meningkat
- Neutrofil 22.0 18 – 34 % Normal
- Limfosit 3.1 2–8% Normal
- Monosit
Kimia Klinik
Faal Ginjal 29.0 15 – 45 mg/dL Normal
- Ureum 1.01 0.6 – 1.1 mg/dL Normal
- Kreatinin
Elektrolit 140.6 138 – 145 mmol/L Normal
- Natrium 3.42 3,6 – 5.0 mmol/L Menurun
- Kalium 115.3 98 – 108 mmol/L Meningkat
- Klorida 8.28 8 – 10 mg/dL Normal
- Kalsium

Gula darah
227 60 – 100 mg/dL Meningkat
sewaktu
- Glukosa
darah sewaktu
2. Kimia Klinik 31/01/2022
Analisa gas darah
- PH 7.315 7.350 – 7.450 Normal
- PCO2 48.8 35 – 45 mmHg Meningkat
- PO2 96.5 70 – 85 mmHg Meningkat
- BEecf - 2.0 (-2) – (+2) mmol/L Normal
- HCO3 24.2 22 – 26 mmol/L Normal
- TCO2 25.7 21.0 – 31.0 mmol/L Normal
- SatO2 96.7 > 95 % Normal
- Suhu 38.4 Meningkat

C. Program Pengobatan

Nama obat Dosis Cara Keterangan

pemberian
Kaen 3B 45 tpm IV Resusitasi cairan
Ceftazidime 3 x 325 mg IV Antibiotik
Kalnex 3 x 150 mg IV Menghentikan perdarahan
 Nama obat Dosis Cara Keterangan
pemberian
Phenytoin 3 x 65 mg IV Antikonvulsan
Omeprazole 2 x 15 mg IV Antibiotik
Amikasin 1 x 35 mg IV Antibiotik
Paracetamol 4 x 250 mg IV Antipiretik
Diazepam 5 mg IV Benzodiazepim
Nebulizer 4x1 Nasal Bronkodilator
combiven
Salbutamol 3x2 Oral Bronkodilator
Prednisone 3 x 8 mg Oral kortikosteroid

D. Analisa Data

Data Senjang Etiologi Masalah Keperawatan

Ds : Ibu pasien mengatakan Bakteri/virus masuk ke Hipertermia

demam An.M naik dalam tubuh (D.0130)
turun
Do : Kulit teraba hangat
Suhu : 38,6 °C Imunitas tubuh turun

Reaksi inflamasi tubuh

terjadi

Stimulus kemoreseptor
hipotalamus

Respon tubuh menggigil

Reaksi peningkatan suhu

tubuh

Hipertermia

Ds : - Saluran nafas bagian Bersihan jalan napas tidak

 Data Senjang Etiologi Masalah Keperawatan

Do : - Pola napas cepat bawah efektif

dangkal (D.0001)
- Terdengar bunyi
gurgling
- RR : 40 x/menit Reaksi radang pada
- Lendir kental bronkus dan alveolus
banyak di EET dan
OPA
Peningkatan produksi
sputum

Akumulasi sekret

Obstruksi jalan napas

Bersihan jalan napas

tidak efektif
Ds : - Gangguan saraf Gangguan Ventilasi
Do: - Pasien tampak sesak pernapasan & otot spontan
- RR : 40 x/menit pernapasan (D.0004)
- SPO2 89%
- Kasadaran somnolen
Peningkatan permeabilitas
membrane alveolar kapiler

Gangguan epitalium
alveolar

Penumpukan cairan
alveoli
Edema pulmonal

Gangguan pengembangan
paru
 Data Senjang Etiologi Masalah Keperawatan

Kolaps alveoli

Ventilasi perfusi tidak

seimbang

Gangguan ventilasi
spontan

Ds : - Saluran nafas bagian Gangguan Pertukaran Gas

Do : - Pasien tampak sesak bawah (D.0003)
- Nafas cepat dangkal
- Nadi : 150 x/menit
- Wajah tampak pucat Reaksi radang pada
- Kesadaran somolen bronkus dan alveolus
- PH : 7,315 (normal)
- PCO2 : 48,8 (high)
- PO2 : 96,5 (high) Fibrosus dan pelebaran
- HCO3 : 24,2 Atelektasis
(normal)
Gangguan difusi

Gangguan pertukaran
gas

E. Diagnosa Keperawatan Menurut Prioritas

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. hipersekresi jalan napas d.d. pola
napas cepat dangkal, terdengar bunyi gurgling, RR : 40 x/menit, lendir
kental banyak di EET dan OPA
2. Gangguan pertukaran gas b.d. ketidakseimbangan ventilasi perfusi d.d.
pasien tampak sesak, nafas cepat dangkal, nadi : 150 x/menit, wajah
tampak pucat, kesadaran somolen, PH : 7,315 (normal), PCO2 : 48,8
(high), PO2 : 96,5 (high), HCO3 : 24,2 (normal)
3. Gangguan ventilasi spontan b.d. kelemahan otot pernapasan d.d. pasien
tampak sesak, RR : 40 x/menit, SPO2 89%, kesadaran somnolen
 4. Hipertermia b.d. proses penyakit d.d. Ibu pasien mengatakan demam
An.M naik turun, kulit teraba hangat, suhu : 38,6 °C

F. Intervensi Keperawatan

No. Dx Perencanaan Keperawatan

Kep Tujuan Rencana Tindakan Rasional
I Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor bunyi napas 1. Mengetahui
keperawatan selama 3 x 24 tambahan (gurgling, bunyi napas
jam diharapkan bersihan mengi, ronkhi) tambahan
jalan napas meningkat. 2. Monitor sputum 2. Mengetahui
Kriteria hasil : (jumlah, warna) keluaran
Indikator IR ER 3. Lakukan suction sputum
- Produksi 3 5 kurang dari 15 detik 3. Membersihkan
sputum 4. Berikan oksigen jalan napas
- Wheezing 3 5 5. Kolaborasi 4. Memenuhi
- Mengi 3 5 pemberian kebutuhan
- Pola napas 3 5 bronkodilator oksigen
5. Membantu
melonggarkan
saluran napas
II Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor frekuensi, 1. Mengetahui
keperawatan selama 3 x 24 irama napas, keadaan
jam diharapkan pertukaran kedalaman dan upaya respirasi pasien
gas meningkat. Kriteria napas 2. Mengetahui
hasil : 2. Monitor saturasi saturasi oksigen
oksigen tubuh pasien
3. Monitor nilai AGD 3. Menganalisis
Indikator IR ER 4. Pertahankan adanya
- Dispnea 3 5 kepatenan jalan abnormalitas
No. Dx Perencanaan Keperawatan
Kep Tujuan Rencana Tindakan Rasional
napas pertukaran gas
- Bunyi 3 5. Berikan posisi semi tubuh pasien
napas 3 5 fowler/fowler 4. Jalan napas
tambahan 3 5 6. Berikan oksigen tidak ada
- Pola napas 3 5 sesuai kebutuhan masalah
- Takikardia 3 5 7. Gunakan bag valve 5. Membantu
- PCO2 3 5 mask (jika perlu) mengurangi
- PO2 5 8. Kolaborasi sesak napas
Pemberian 6. Memenuhi
bronkodilator kebutuhan
oksigen
7. Membantu
memenuhi
kebutuhan
oksigen
8. Membantu
melonggarkan
saluran napas
III Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status 1. Mengetahui
keperawatan selama 3 x 24 respirasi dan status
jam diharapkan ventilasi oksigenasi oksigenasi
spontan meningkat. 2. Berikan oksigen 2. Memenuhi
Kriteria hasil : sesuai kebutuhan kebutuhan
3. Ajarkan mengubah oksigen
posisi secara mandiri 3. Memberikan
Indikator IR ER 4. Kolaborasi kenyamanan
pemberian pasien
No. Dx Perencanaan Keperawatan
Kep Tujuan Rencana Tindakan Rasional
- Dispnea 3 5 bronkodilator 4. Membantu
- Penggunaan 3 5 melonggarkan
otot bantu saluran napas
napas
- Volume 3 5

tidal
IV Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu tubuh 1. Mengetahui
keperawatan selama 3 x 24 2. Longgarkan atau suhu tubuh
jam diharapkan hipertermi lepaskan baju pasien
menurun. Kriteria hasil : 3. Kompres hangat 2. Mengeluarkan
Indikator IR ER pada dahi, ketiak, uap panas tubuh
- Menggigil 3 5 leher 3. Membantu
- Suhu 3 5 4. Kolaborasi menurunkan
tubuh pemberian obat demam
- Kejang 3 5 antipiretik 4. Menurunkan
- Kulit 3 5 panas
merah
 G. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan

No. Tanggal, Implementasi keperawatan TTD Tanggal, Evaluasi TTD

Dx Waktu Waktu
Kep
I 31/1/22 1. Memonitor bunyi napas Kelompok 31/1/22 S:- Kelompok
10.00 5 14.00 5
tambahan O : Suara gurgling sudah tidak
R/ terdengar suara terdengar, sputum bersih,
SPO2 99%
gurgling
10.10 2. Memonitor sputum A : Masalah teratasi sebagian
R/ Sputum kental P : Lanjutkan Intervensi
berwarna putih, jumlah
sputum banyak berada di
10.15 OPA dan ETT
3. Melakukan suction kurang
dari 15 detik
R/ Suara gurgling sudah
tidak terdengar, sputum
bersih, SPO2 99%
II 31/1/22 1. Memonitor frekuensi, Kelompok 31/1/22 S:- Kelompok
10.15 5 5
irama napas, kedalaman O : PH : 7,315 (normal),
PCO2 : 48,8 (high),
No. Tanggal, Implementasi keperawatan TTD Tanggal, Evaluasi TTD
Dx Waktu Waktu
Kep
dan upaya napas PO2 : 96,5 (high), HCO3 :
24,2 (normal), RR : 38
R/ napas cepat dangkal,
x/menit, SPO2 : 98 %.
RR : 40 x/menit, SPO2 : Kesadaran pasien somnolen
10.30
89% A : Masalah belum teratasi
2. Memonitor nilai AGD
P : Lanjutkan Intervensi
R/ PH : 7,315 (normal),
PCO2 : 48,8 (high),
PO2 : 96,5 (high),
12.00
HCO3 : 24,2 (normal)
3. Kolaborasi
Memberikan
bronkodilator nebulizer
combiven
R/ pasien kooperatif

III 31/1/22 1. Memonitor status respirasi Kelompok 31/1/22 S:- Kelompok

13.00 5 14.00 5
dan oksigenasi O : Pasien terpasang
R/ Pasien terpasang ventilator dengan mode
No. Tanggal, Implementasi keperawatan TTD Tanggal, Evaluasi TTD
Dx Waktu Waktu
Kep
ventilator dengan mode jenis A/ cvc, PEEP 6, tidal
jenis A/ cvc, PEEP 6, volume 105, FiO2/O2 :
tidal volume 105, 80%, Tingger : PS. Pasien
FiO2/O2 : 80%, tampak sesak

13.10 Tingger : PS
2. Ajarkan mengubah posisi A : masalah belum teratasi
secara mandiri
R/ keluarga pasien P : Lanjutkan Intervensi

kooperatif
IV 31/1/22 1. Memonitor suhu tubuh Kelompok 31/1/22 S : Ibu pasien mengatakan Kelompok
10.00 5 14.00 suhu tubuh pasien naik 5
R/ Ibu pasien mengatakan
turun
suhu tubuh pasien naik
O : Kulit teraba hangat
turun Suhu : 37,8 °C
10.10 S : 38,6 °C
A : Masalah teratasi sebagian
2. Melonggarkan atau
lepaskan baju P : Lanjutkan Intervensi

R/ Kancing baju pasien

10.15 dibuka, pasien tidak
No. Tanggal, Implementasi keperawatan TTD Tanggal, Evaluasi TTD
Dx Waktu Waktu
Kep
diselimuti
3. Mengompres hangat pada
10.30 dahi, ketiak, leher
R/ Pasien kooperatif
4. Kolaborasi pemberian
obat antipiretik
Paracetamol 4 x 250 mg
R/ Tubuh teraba
hangat
 H. Catatan Perkembangan
Hari ke- 1

No. Dx Tanggal, Catatan Perkembangan TTD

Kep Waktu
I 1/2/2022 S:- Kelompok
5
07.00 O : terdengar suara gurgling, tampak sekret
kental di OPA dan ETT, nafas cepat, RR :
43 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I : Melakukan suction
R/ sekret bersih, suara gurgling tidak ada
14.00
E:S:-
O : Suara gurgling tidak terdengar, jalan
napas bersih
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
R:-
II 1/2/2022 S:- Kelompok
5
07.00 O : nafas cepat dangkal, SPO2 98%, RR : 39
x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
I : Kolaborasi
Memberikan bronkodilator nebulizer
combiven
R/ pasien kooperatif
14.00
E:S:-
No. Dx Tanggal, Catatan Perkembangan TTD
Kep Waktu
O : sekret tampak keluar pada OPA dan
ETT
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
R:-

III 1/2/2022 S:- Kelompok

5
07.00 O : nafas cepat dangkal, RR : 38 x/menit,
SPO2 97 %, terpasang ETT
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
I : memonitor status respirasi dan oksigenasi
R/ pasien tampak sesak, RR 45 x/menit
14.00
E:S:-
O : nafas cepat, RR : 38 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
R:-
IV 1/2/2022 S:- Kelompok
5
O : badan teraba hangat, suhu tubuh 37,9 °C
A : maslah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
I : Kompres dengan air hangat pada dahi, leher
dan ketiak
E:S:-
O : badan teraba hangat
 No. Dx Tanggal, Catatan Perkembangan TTD
Kep Waktu
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
R:-

Hari ke - 2

No. Dx Tanggal, Catatan Perkembangan TTD

Kep Waktu
I 2/2/2022 S:- Kelompok
07.00 5
O : terdengar suara gurgling, tampak sekret
kental di OPA dan ETT, nafas cepat, RR :
38 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I : Melakukan suction
R/ sekret bersih, suara gurgling tidak ada
14.00
E:S:-
O : jalan napas bersih, sesak napas
berkurang, RR : 35 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
R:-
II 2/2/2022 S:- Kelompok
08.00 5
O : nafas cepat dangkal, SPO2 98%, RR : 28
x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
No. Dx Tanggal, Catatan Perkembangan TTD
Kep Waktu
I : Kolaborasi
Memberikan bronkodilator nebulizer
combiven
14.00
R/ pasien kooperatif
E:S:-
O : sekret tampak keluar pada OPA dan
ETT
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
R:-

III 2/2/2022 S:- Kelompok

09.00 5
O : nafas cepat dangkal, RR : 48 x/menit,
SPO2 97 %, terpasang ETT
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
I : memonitor status respirasi dan oksigenasi
R/ pasien tampak sesak, RR 45 x/menit
14.00 E:S:-
O : nafas cepat, RR : 38 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
R:-
IV 2/2/2022 S:- Kelompok
10.00 5
O : badan teraba hangat, suhu tubuh 38 °C
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
No. Dx Tanggal, Catatan Perkembangan TTD
Kep Waktu
I : Kompres dengan air hangat pada dahi, leher
dan ketiak
Kolaborasi pemberian obat antipiretik
Paracetamol 4 x 250 mg

14.00 E:S:-
O : badan teraba hangat
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
R:-

Hari ke – 3

No. Dx Tanggal, Catatan Perkembangan TTD

Kep Waktu
I 3/2/2022 S:- Kelompok
07.00 5
O : terdengar suara gurgling, tampak sekret
kental di OPA dan ETT, nafas cepat, RR :
29 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I : Melakukan suction
R/ sekret bersih, suara gurgling tidak ada
14.00
E:S:-
O : jalan napas bersih, sesak napas
berkurang, RR : 39 x/menit, SPO2 99%
A : masalah teratasi sebagian
 P : Lanjutkan Intervensi
R:-

II 3/2/2022 S:- Kelompok

08.00 5
O : nafas cepat dangkal, SPO2 98%, RR : 35
x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
I : Kolaborasi
Memberikan bronkodilator nebulizer
combiven
14.00 R/ pasien kooperatif
E:S:-
O : sekret tampak keluar pada OPA dan
ETT
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
R:-

III 3/2/2022 S:- Kelompok

09.00 5
O : nafas cepat dangkal, RR : 48 x/menit,
SPO2 97 %, terpasang ETT
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
I : memonitor status respirasi dan oksigenasi

14.00 R/ pasien tampak sesak, RR 45 x/menit

E:S:-
O : nafas cepat, RR : 38 x/menit
A : masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan Intervensi
R:-

IV 3/2/2022 S:- Kelompok

09.00 5
O : badan teraba hangat, suhu tubuh 38 °C
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
I : Kompres dengan air hangat pada dahi, leher
dan ketiak
Kolaborasi pemberian obat antipiretik
Paracetamol 4 x 250 mg

14.00 E:S:-
O : badan teraba hangat
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
R:-