PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

(PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESMENT)

Nama : Bayi Ny. D Dx Medis : Post of colostomy

atresia usia 3 hari
Tgl/Lahir : 27 September 2022 Penanggung jawab : Ny. D
Agama : Islam Pekerjaan Ortu : Pedagang
Regester : 354753 Tgl/Jam MRS : 01 November 2022
Alamat : Kumitir Grender Puger Tgl/Jam Pengkajian : 02 Noember 2022

Keluhan utama :
Muntah

Riwayat Penyakit sekarang:

Pasien datang ke RSD Soebandi dengan keluahan muntah sudah 4x dalam semalam, cairan berwarna
hijau, perut tidak kembung, dan demam. Hasil pengkajian didapatkan Suhu 37.9C, bernafas spontan
dengan RR: 44 x/menit, SpO2: 100%, N: 156 x/menit, kesadaran composmentis, dan keadaan umum
tampak lemah.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Bayi lahir tanpa anus, post operasi colostomy usia 3 hari

Riwayat Penyakit Keluarga:

Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan

Pengkajian B1-B10
B1 Breathing :
Pasien bernafas spontan tanpa bantuan O2, RR: 44 x/menit, SpO2: 100%, stridor (-),
wheezing (-), ronchi (-), suara nafas vesikuler, irama nafas teratur, tidak ada
penggunaan cuping hidung, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada
retraksi dada, tidak ada merintih

B2 Blood :
Frekuensi nadi 156 x/menit, bunyi jantung S1-S2 tunggal, tidak terdengar bunyi
 jantung tambahan, akral teraba hangat, CRT <2 detik, Suhu 37.9C, Konjungtiva
pink, sklera putih, turgor kulit baik, tidak ada edema, tidak ada sianosis

B3 Brain :
Kesadaran Composmentis, keadaan umum lemah, pupil isokor, kejang (-), menangis
(-), normocephal (+)

B4 Bladder :
Pasien BAK spontan 2x dalam 7 jam, pasien terpasang diapers, urine berwarna
kuning.

B5 Bowel :
BAB (-), pasien masih dipuasakan sejak muntah 3x dalam semalam, muntah 3x ada
residu hijau, terpasang NGT.

B6 Bone dan Integument :

Pasien terpasang infus NaCl 3% 40 cc/12 jam dikaki, gerakan aktif, tampak iritasi
sekitar stoma, panjang stoma 14 cm.

B7 Breast :
Post operasi colostomy usia 3 hari. Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan
kandungan di bidan. Status persalinan G1P0A0, Asi ibu keluar lancar.

B8 Bonding Attachment :
Merupakan kelahiran/anak yanng diharapkan, keluarga selalu menanyakan
perkembangan pasien, keluarga siap 24 jam untuk memenuhi kebutuhan pasien,
keluarga ada diruangan bersama pasien.

B9 Behavior and community :

Keluarga tampak sangar responsive terhadap segala edukasi dan perkembangan
pasien.
B10 Blood examination :
Tanggal pemeriksaan: 31 Oktober 2022
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
Hematologi
Hemoglobim 10.9 9.0-14.0 g/dL
Laju endap darah - 0-15 Mm/jam
Leukosit 6.7 6.0-17.5 10^3/uL
Hitung jenis
Eosinofil 8 8-3 %
Basofil 0 0-1 %
Stab 0
Segmen 34
Limfosit 37 41-71 %
Monosit 21 4-7 %
Hematokrit 32.5 28.0-42.0 %
Trombosit 490 150-450 10^3/uL
Faal Hati
SGOT 21 10-35 U/L

Natrium 117.2 135-153 mEq/L

Kalium 4.77 3.5-10.5 mEq/L
Klorida 103.6 98-109 mEq/L
Kalsium 2.37 8.5-10.5 mEq/L

Tanggal pemeriksaan: 04 November 2022

Natrium 137.1 135-153 mEq/L
Kalium 4.13 3.5-10.5 mEq/L
Klorida 101.1 98-109 mEq/L
Kalsium 8.37 8.5-10.5 mEq/L

Teraphy
Infus : Infus NaCl 3% 40 cc/12 jam
4 tpm
Injeksi : - injeksi paracetamol
Injeksi ondansteron

Oral : Pasien dipuasakan

Drip : -
Minum : Pasien dipuasakan
 ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Proses penyakit (infeksi Hipertermia
- Ibu pasien mengatakan pada stoma)
pasien demam
DO:
- Suhu 37.9C
- Akral teraba hangat
2. DS: Muntah Risiko ketidakseimbangan
- Ibu pasien mengatakan elektrolit
pasien sudah muntah 3x
dalam semalam
- Ibu mengatakan
warna cairan hijau
DO:
- Hasil laboraturium tgl
02 November 2022
Na: 117.2
K:4.77
Cl: 103.6
Ca: 2.37
3. DS: - Efek prosedur invasif Risiko Infeksi
DO: (post operasi
- Tampak luka post colostomy)
operasi colostomy
- Tampak iritasi
pada sekitar stoma
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
SESUAI PRIORITAS

NO. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Hipertermia d.d proses penyakit (infeksi pada stoma)
2. Risiko ketidakseimbangan elektrolit d.d muntah 3x dalam semalam
3. Risiko Infeksi d.d efek prosedur invasif (post operasi colostomy)
 TINDAKAN RESUSITASI

NO. TGL/JAM TINDAKAN RESUSITASI KETERANGAN

02 NaCl 3% 40cc habis dalam 12 jam Rencana besok jam 11.00
Novembe 4 tpm/mi WIB, NaCl 3% 40 cc
2022-11-03 habis dalam 12 jam
11.00 WIB
 RENCANA KEPERAWATAN
TGL/JAM DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
02 Hipertermia d.d Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi penyebab 1. Mengetahui penuebab hipertermia
November proses penyakit keperawatan selama 3x24 jam hipertermia 2. Mengetahui dan memantau
2022 (infeksi pada dihahrapkan termoregulasi 2. Monitor tanda-tanda vital perubahan tanda-tanda vital
08.00 stoma) membaik dengan kriteria hasil: 3. Sediakan lingkungan 3. Lingkungan dingin dapat
WIB - Suhu tubuh yang dingin membantu menstabilkan suhu
membaik (suhu 36.5- 4. Lakukan pendinginan tubuh pasien
37.5C) eksternal (kompres dingin 4. Membantu menurunkan
- Suhu kuit membaik pada area dahi, leher, suhu dengan cara
- Akral teraba hangat abdomen, dada, dan nonfarmakologis
- Tidak rewel aksila) 5. Menyeimbangkan kebutuhan
- Kemerahan pada 5. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit pasien
kulit menurun cairan dan elektrolit melalui 6. Meningkatkan pengetahuan
- Pola tidur membaik intravena, jika perlu keluarga mengenai
- Frekuensi nadi 6. Berikan pendidikan hipertermia
membaik (120-130 kesehatan tentang
x/menit) hipertermia kepada keluarga
- Frekuensi nafas
membaik (30-40
x/menit)
- Pengetahuan keluarga
meningkat
02 Risiko Setekah dilakukan asuhan 1. Identifikasi tanda dan 1. Mengetahui tanda dan gejala
November ketidakseimbangan keperawatan selama 3x24 jam gejala ketidakseimbangan ketidakseimbangan kadar
2022 elektrolit d.d diharapkan keseimbangan kadar elektrolit elektrolit
08.00 muntah 3x dalam elektrolot meningkat dengan 2. Identifikasi penyebab 2. Mengetahui penyebab
WIB semalam kriteria hasil: ketidakseimbangan elektrolit ketidakseimbangan elektrolit
- Serum natrium 3. Identifikasi kehilangan 3. Megetahui penyebab
membaik elektrolit melalui ketidakseimbangan elektrolit
- Serum kalium membaik cairan (muntah) melalui hilangnya cairan
- Serum klorida membaik 4. Monitor kadar elektrolit 4. Memantau kadar elektroit
- Serum kalsium 5. Berikan cairan, jika perlu 5. Membantu
membaik 6. Pasang akses intravena, menyeimbangkan kebutuhan
jika perlu elektrolit
6. Memantu memberikan
cairan elektrolit melalui
intravena
 7. Jelaskan penyebab dan
penanganan
ketidakseimbangan elektrolit
8. Kolaborasi pemberian
suplemen elektrolit
(pemasangan NGT, IV)
sesuai indikasi
02 Risiko Infeksi d.d Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda dan
November efek prosedur keperawatan selama 3x24 jam gejala infeksi
2022 invasif (post diharapkan tingkat infeksi 2. Batasi jumlah pengunjung
08.00 operasi colostomy) menurun dengan kriteria hasil: 3. Berikan perawatan pada area
WIB - Demam menurun (Suhu luka
<37.4C) 4. Cuci tangan sebelum dan
- Kultur darah membaik sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
5. Pertahankan teknik
aseptik pada pasien berisio
tinggi
6. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
7. Ajarkan cara
memeriksa kondisi luka
operasi
7. Memberikan edukasi kepada
keluarga mengenai penyebab
dan penanganan
ketidakseimbangan elektrolit
8. Membatu dalam menyeimbangkan
elektrolit melalui pemberian
suplemen
1. Mengetahui tanda dan
gejala infeksi
2. Membatasi pasien berkontak
dengan pengunjung untuk
mengurangi risiko terpapar patogen
3. Agar luka tetap bersih
dan terhindar dari infeksi
4. Menjaga kebersihan
agar menurunkan risiko
infeksi
5. Menjaga agar risiko infeksi
pada pasien menurun
6. Memberikan edukasi kepada
keluarga mengenai tanda dan
gejala infeksi
7. Memberikan pendidikan keshatan
kepada keluarga mengenai perawatan
luka operasi yang benar
 IMPLEMENTASI

NO. Dx. No. Dx. Tanggal/Jam TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

Keperawatan
1. Hipertermia D.0130 02 November
d.d proses 2022
penyakit
(infeksi pada 08.00 Mengdentifikasi penyebab
stoma) hipertermia
R/ proses penyakit (infeksi pada
stoma)

08.05 Memonitor tanda-tanda vital

R/ Suhu 37.9C, Nadi: 156 x/menit,
Pernapasan: 44 x/menit, SaO2: 100%

08.10 Melakukan pendinginan eksternal

(kompres dingin pada area dahi,
leher, abdomen, dada, dan aksila)
R/ Pasien tampak dikompres pada
area dahi dan aksila

08.15 Kolaborasi pemberian cairan dan

elektrolit melalui intravena
R/ pasien terpasang NaCl 3%
40cc/12 jam

08.20 Berikan pendidikan kesehatan

tentang hipertermia kepada keluarga
R/ keluarga paham dan mengetahui
tentang tanda dan gejala serta faktor
risiko dari hipertensi
2. Risiko D.0037 11.00 Mengdentifikasi tanda dan gejala
ketidakseimba ketidakseimbangan kadar elektrolit
ngan elektrolit R/ hasil laboraturium Na: 137.1,
d.d muntah 3x K:4.13, Cl: 101.1, Ca: 8.73
dalam
semalam
11.05 Mengidentifikasi penyebab
ketidakseimbangan elektrolit
R/ muntah 3x dalam semalam
dengan warana hijau

11.10 Mengidentifikasi kehilangan

elektrolit melalui cairan (muntah)
R/ pasien sudah muntah 4x dalam
semalam dengan warna hijau

11.15 Memonitor kadar elektrolit

R/ hasil laboraturium Na: 137.1,
K:4.13, Cl: 101.1, Ca: 8.73
 11.20 Memasang akses intravena
R/ terpasang NaCl 3% 40cc habis
dalam 12 jam

11.25 Menjelaskan penyebab dan

penanganan ketidakseimbangan
elektrolit
R/ keluarga paham dan mengetahui
penyebab dan penangana
ketidakseimbangan elektrolit

11.30 Kolaborasi pemasangan NGT dan IV

R/ pasien terpasang NGT dan IV
3. Risiko Infeksi D.0142 14.00 Memonitor tanda dan gejala infeksi
d.d efek R/ tampak iritasi pada stoma
prosedur
invasif (post 14.05 Membatasi jumlah pengunjung
operasi R/ hanya ada ibu dan ayah pasien
colostomy) dalam ruang rawat

14.10 Mencuci tangan sebelum dan

sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
R/ kebersihan terjaga

14.15 Mempertahankan teknik aseptik pada

pasien berisiko tinggi
R/ kebersihan terjaga

14.20 Memberikan perawatan pada area

luka
R/ stoma telah dibersihkan

14.40 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

R/ keluarga paham dan mengetahui
tanda dan gejala infeksi

14.50 Mengajarkan cara memeriksa kondisi

luka operasi
R/ Keluarga mampu memeriksa
kondisi stoma
 EVALUASI
TGL/JAM DIAGNOSIS CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATA
N
02 November Hipertermia d.d S:
2022 proses penyakit - Ibu pasien mengatakan
08.00 WIB (infeksi pada pasien demam
stoma)
O:
- Akral teraba hangat
- Pasien telah dikompres dengan
air dingin dibagian dahi dan
aksila
- Pasien terpasang infus NaCl
3% 40cc/12 jam
- Tanda-tanda vital
Suhu 37.9C
Nadi: 156
x/menit
Pernapasan: 44 x/menit
SaO2: 100%
A: Hipertermia belum teratasi

P:
- Monitor tanda-tanda vital
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Lakukan pendinginan eksternal
(kompres dingin pada area dahi,
leher, abdomen, dada, dan
aksila)
- Kolaborasi pemberian cairan melalui
intravena
11.00 WIB Risiko S:
ketidakseimbanga - Ibu pasien mengatakan pasien sudah
n elektrolit d.d muntah 3x dalam semalam
muntah 3x dalam - Ibu mengatakan warna cairan hijau
semalam O:
- Pasien tampak lemah
- Pasien terpasang infus NaCl 3%
40cc/12 jam
- Pasien terpasang NGT
- Hasil laboraturium tgl 02 November
2022
Na: 117.2
K:4.77
Cl: 103.6
Ca: 2.37

A: Keseimbangan elektrolit neonatus belum

teratasi

P:
- Identifikasi tanda dan gejala
ketidakseimbangan kadar elektrolit
 - Identifikasi kehilangan
elektrolit melalui cairan
(muntah)
- Monitor kadar elektrolit
- Berikan cairan, jika perlu
14.00 WIB Risiko Infeksi d.d S: -
efek prosedur
invasif (post O:
operasi - Tampak luka post operasi colostomy
colostomy) - Tampak iritasi pada sekitar stoma
- Suhu : 38.0C

A: Risiko ifeksi belum teratasi

P:
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Berikan perawatan pada area stoma
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik pada
pasien berisiko tinggi
03 November Hipertermia d.d S:
2022 proses penyakit - Ibu pasien mengatakan demam
08.00 WIB (infeksi pada pasien masih naik turun
stoma)
O:
- Akral teraba hangat
- Pasien telah dikompres dengan
air dingin dibagian dahi dan
aksila
- Pasien terpasang infus NaCl
3% 40cc/12 jam
- Tanda-tanda vital
Suhu 37.7C
Nadi: 135
x/menit
Pernapasan: 34 x/menit
SaO2: 100%
A: Hipertermia teratasi sebagian

P:
- Monitor tanda-tanda vital
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Lakukan pendinginan eksternal
(kompres dingin pada area dahi,
leher, abdomen, dada, dan
aksila)
- Kolaborasi pemberian cairan melalui
intravena
11.00 WIB Risiko S:
ketidakseimbanga - Ibu pasien mengatakan pasien
n elektrolit d.d sudah tidak muntah
muntah 3x dalam
semalam O:
 - Pasien masih tampak lemah
- Pasien terpasang infus NaCl
3% 40cc/12 jam
- Pasien terpasang NGT
- Hasil laboraturium tgl 02
November 2022
Na: 117.2
K:4.77
Cl: 103.6
Ca: 2.37

A: Keseimbangan elektrolit neonatus teratasi

sebagian

P:
- Identifikasi tanda dan gejala
ketidakseimbangan kadar
elektrolit
- Identifikasi kehilangan
elektrolit melalui cairan
(muntah)
- Monitor kadar elektrolit
- Berikan cairan, jika perlu
14.00 WIB Risiko Infeksi d.d S: -
efek prosedur
invasif (post O:
operasi - Tampak luka post operasi colostomy
colostomy) - Iritasi pada sekitar stoma membaik
- Telah dilakukan perawatan pada
kantung kolostomi
- Suhu : 37.6C

A: Risiko infeksi teratasi sebagian

P:
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Berikan perawatan pada area stoma
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik pada
pasien berisiko tinggi
04 November Hipertermia d.d S:
2022 proses penyakit - Ibu pasien mengatakan pasien sudah
08.00 WIB (infeksi pada tidak demam semalam
stoma)
O:
- Akral teraba hangat
- Pasien terpasang infus NaCl 3%
40cc/12 jam
- Tanda-tanda vital
Suhu 36.9C
Nadi: 126 x/menit
Pernapasan: 31 x/menit
 SaO2: 100%

A: Hipertermia teratasi

P:
Intervensi selesai, lanjutkan perawatan
dirumah
11.00 WIB Risiko S:
ketidakseimbanga - Ibu pasien mengatakan pasien sudah
n elektrolit d.d tidak muntah
muntah 3x dalam
semalam O:
- Pasien sudah tampak aktif
pergerakannya
- Pasien terpasang infus NaCl 3%
40cc/12 jam
- Hasil laboraturium tgl 04 November
2022
Na: 137.1
K:4.13
Cl: 101.1
Ca: 8.73

A: Keseimbangan elektrolit neonatus teratasi

P:
Intervensi selesai, lanjutkan perawatan
dirumah
14.00 WIB Risiko Infeksi d.d S: -
efek prosedur
invasif (post O:
operasi - Tampak luka post operasi colostomy
colostomy) - Iritasi pada sekitar stoma sudah
menurun
- Telah dilakukan perawatan pada
kantung kolostomi
- Suhu : 36.7C

A: Risiko infeksi teratasi

P:
Intervensi selesai, lanjutkan perawatan
dirumah
 DISCHARGE PLANNING
S Muntah 3x berwarna hijau, demam
O Post operasi colostomy usia 3 hari, iritasi pada stoma
A Hipertermia, Keseimbangan elektrolit, Risiko infeksi
P Manajemen hipertermia, manajemen keseimbangan elektrolit neonatus, manajemen
risiko infeksi
I Monitor TTV, kompres dingin, pemberian cairan melalui IV, perawatan luka
E Pasien sudah tidak muntah, tidak demam, kolostomi bersih

Nama pasien : Bayi Ny. D

Jenis kelamin : Laki-laki
Tgl/Jam MRS : 1 November 2022
Dx Medis : Retraksi stoma
Telah diberikan tindakan keperawatan diatas. Untuk itu perlu perawatan
lanjutan Di : Klinik
Mulai Tgl/Jam : 07 November 2022, 10.WIB
Terapi :-
Anjuran : Lakukan perawatan kolostomi
Keterangan : Post operasi colostomy
Jember, 5 November 2022
Mahasiswa,