LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. R DENGAN GANGGUAN SISTEM RESPIRASI

BRONKOPNEUMONIA DI RUANG ICU 2 RS. ANNISA
TANGERANG

Oleh :

YUSSI RAHAYU
NIM. 221030230398

Pembimbing :
Ns. Ratumas Ratih, S.Kep.,M.Kep

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
TAHUN 2022/2023
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI ICU

Nama Mahasiswa : Yussi Rahayu

NIM : 221030230398
Hari/Tanggal : Senin 13 Februari 2023
Tempat Praktek : ICU Rs Annisa Tangerang
__________________________________________________________________
I. Identitas diri Klien
Nama : An. R
Tanggal masuk RS : 04 – 02 - 2023
Tempat/ tgl Lahir : 24 – 07 - 2022
Sumber Informasi : data primer dan data sekunder
Umur : 6 bulan 11 hari
Jenis kelamin : Laki - laki
Keluarga terdekat yang
Dapat segera dihubungi : Tn. K
Alamat : Perumahan bukit permai asri
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa / Indonesia
Pekerjaan :-

II. Pengkajian Primer

A (Airway) : jalan nafas terdapat sumbatan sputum
B (Breathing) : Frekuensi nafas 66 x/menit, pernafasan dangkal, terdapat
suara tambahan ronchi
C (Circulation) : Nadi 164 x/menit, suhu 38°c
D (Disability) : Kesadaran somnolen GCS 9 (E 5M 2 V2)
E (Eksposure) : Tidak terdapat luka pada tubuh pasien

III. Status Kesehatan Saat ini

1. Keluhan Utama : pasien sesak
2. Keluhan saat ini :
Saat dilakukan pengkajian Pada tanggal 13 Februari. Pasien terpasang
ventilator hari ke 8. pasien tampak gelisah bernafas dengan cepat, tampak
sekret berwarna kehijauan, tampak suara pernafasan tambahan (ronchi),
kulit pasien tampak kering, pasien demam , pasien tampak pucat dan lemas,
dan mukosa mulut tampak lembab, BAB 7 x dengan konsistensi cair, warna
kuning, bau khas frekuensi 200cc TD: 100/56mmHg, S : 38°c N: 164x/m,
RR: 56x/m,
3. Faktor pencetus : Tidak diketahui
4. Lama keluhan : sejak tanggal 2 Februari
5. Timbulnya keluhan : () bertahap
( - ) mendadak
6. Faktor yang memberatkan
 7. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :
Sendiri :
Oleh orang lain :
8. Diagnosa medik :
a. Bronkonemonia, GEA dehidrasi berat

IV. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien memiliki riwayat bronkopneumonia sejak lahir, pasien dilahirkan
dengan indikasi KPD

V. Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita bronkopneumonia

VI. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : ( - ) kacamata
( - ) alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami
( - ) sering pusing
( - ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit
( - ) menurunnya sensitifitas terhadap panas/ dingin
( - ) membaca/ menulis
2. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini : orang tua merasa cemas
Harapan setelah menjalani perawaan : orang tua ingin pasiencepat
sembuuh dan pulang kerumah
Perubahan yang dirasa setelah sakit : pasien sulit makan dan minum
3. Hubungan/komunikasi
a. Bicara
( - ) Jelas
( - ) Relevan
( - ) Mampu mengekspresikan
( - ) mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
( - ) sendiri
( ) bersama orang lain, yaitu orang tua
4. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
( - ) Fertilisasi ( - ) menstruasi
( - ) libido ( - ) kehamilan
( - ) ereksi ( - ) alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual
5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
( ) sendiri
( ) dibuat orang lain : orang tua
b. Yang ingin dirubah dari kehidupan
c. Yang dilakukan jika stress :
 ( - ) makanan
( - ) tidur
( - ) makan obat
( - ) cari pertolongan
() lain-lain (missal marah, diam, dll) sebutkan : Menangis
d. Apa yang dilakukan perawat agar anda aman dan nyaman :
memberikan posisi yang tepat untuk mengurangi keluhan pasien
6. Sistem Nilai-kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan .
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : penting
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan
frekuensi), sebutkan : Pasien belum dapat melakukan kegiatan
keagaamaan
d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan di RS,
sebutkan : pasien belum dapat melakukan kegiatan kegamaan
7. Tingkat perkembangan :
Usia Karakteristik

VII. Pengkajian Fisik

1. Kepala dan leher : kepala simetris tidak ada benjolan, tidaktampak
pembengkakan kelenjar tiroid pada leher
2. Mata : sklera pucat, terdapat refleks pupil
3. Hidung : hidung simetris, terpasang NGT
4. Mulut dan tenggorokan: mukosa tampak kering, terpasang ETT dan
ventilator
5. Pernafasan: penafasan 66 x / menit, nafas dangkal, terdapat suara nafas
tambahan ronchi
6. Sirkulasi: nadi 164x/menit
7. Nutrisi:
8. Eliminasi
a. Urin: 400 cc
b. Fecal: BAB 7 x sehari konsistensi cair warna kuing, frekuensi 200cc
9. Reproduksi: (-)
10. Neurologis (GCS) : keesadaran somnolen (E 5M 2 V2)
11. Muskuloskeletal:
12. Data Laboratorium:
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
HEMATOLIGI
Hemogloin 10,3 13,2 – 17,3 gr/dl
Leukosit 30830 6000 – 17000 sel/ul
Eritrosit 3,71 4,40 – 5,90 juta/ul
Hematokrit 34 40,00 – 52,00 %
KIMIA
DARAH
Hb AGD 10,3 13,2 – 17,3 gr/dl
Ph 7,19 7,35 – 7,45
PCO2 67,8 27,0 – 39,8 mmHg
PO2 104,3 70 – 85 mmHg
 O2 sarurasi 96,6 40 – 90 %
Bikarbonat 25,7 19,80 – 24,20 mmol/L
ELEKTROLIT
Natrium 118 135 – 150 mmol/L
Clorida 77 97 – 110 mmol/L

13. Pengobatan:
Terapi yang didapat
Terapi Oral
Lacto B : 1x1
Zink : 1x20mg
Cetirizine : 1x1,5 mg
Terapi Injek
Meropenem : 3x200mg
Paracetamol : 3x50mg
Ondansentron : 3x1 ampul
RL : 20cc/jam
Terapi Lain
Inhalasi Ventolin ½ resful + NaCl 0,9% 3cc : 3 x /hari

ANALISA DATA
No Tgl/jam Data Penunjang Masalah Etiologi
1. 13 – 02 – DS: Hipovolemia Output
2023 - cairan
Jam DO : berlebih
15.00 - BAB 7x/hari cair
berwarna kuning.
- pasien tampak pucat
- mukosa mulut kering
- ubun - ubun tampak
cekung
- N : 164x/menit
- Nadi teraba kuat
- TD : 100/56mmHg
- Laboratorium
elektrolit : Natrium
118 mmol/L, clorida
77 mmol/L
2. 13 - 02 – DS : Hipertermia Proses
2023 penyakit
Jam DO :
15.00 - Pasien tampak demam
- Akral teraba hangat
- S : 38’c
- N : 164x/menit
- Leukosit : 30830
sel/ul
 3. 13 – 02 – DS : - Bersihan jalan Hipersekres
2023 DO : nafas tidak i jalan nafas
Jam - Pasien tampak sesak efekif
15.00 - Terdapat sekret
berwarna kehijauan
sebanyak 3 cc
- Terdapat suara
tambahan (ronchi
pada kedua paru –
paru bawah)
- Tampak cuping
hidung
- Terdapat retaksi
dindng dada
- Pasien terpasang alat
bantu nafas ventilator
- Rr : 66 x/menit
- Saturasi : 95%

4. 13 – 02 – DS : - Gangguan Perubahan
2023 DO : Pertukaran Gas membran
Jam - Pasien tampak sesak alveolus –
15.00 - Terdapat suara kapiler
tambahan (ronchi
pada kedua paru –
paru bawah)
- Tampak cuping
hidung
- Terdapat retaksi
dindng dada
- Pasien terpasang alat
bantu nafas ventilator
- Rr : 66 x/menit
- Saturasi : 95%
- AGD : pcO2 67,8
mmHg (Asidosis
respiratorik)

Prioritas Masalah
1. Hipovolemia berhubungan dengan output cairan berlebih d.d adanya diare
(D.0023)
2. Gangguan Pertukaran Gas b.d perubahan membrane alveolus – kapiler d.d PCO2
diatas nilai normal (D0003)
3. Bersian jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas d.d mucus berlebih
(D.0001)
4. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit d.d suhu tubuh diatas niai
normal (D.0130)

RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil

1 Hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia

berhubungan Tindakan (I.03116)
dengan keperawatan Observasi
kekurangan 3x24jam diharapkan 1. Periksa tanda dan gejala
intake cairan hipovolemia dapat hipovolemia
(D.0023) teratasi (L.03028) 2. Monitor intake dan output
dengan kriteria hasil cairan
sebagai berikut : Terapeutik
1. Frekuensi nad 3. Hitung kebutuhan cairan
membaik (5) 4. Berikan posisi modified
2. Tekanan nadi trendelenburg
membaik (5) 5. Berikan asupan cairan oral
3. Intake cairan Kolaborasi
membaik (5) 6. Kolaborasi pemberian
cairan iv (RL 20cc/jam)
2 Gangguan Setelah dilakukan Terapi Oksiegn (I.01026)
Pertukaran asuhan keperawatan Observasi :
Gas b.d selama 3 x 24 jam 1. Monitor kecepatan oksigen
perubahan diharapkan 2. Moitor posisi alat terapi
membrane pertukaran gas oksigen
alveolus – meningkat (L.01003) 3. Monitor efektifitas terapi
kapiler Dengan kriteria hasil oksigen
(D.0003) : Terapeutik :
1. Dispnea 4. Besihkan sekret pada mulit,
menurun (5) hidung
2. Bunyi nafas 5. Pertahankan kepatenan
tambahan jalan nafas
menurun (5) 6. Siapkan dan atur peralatan
3. Nafas cuping pemberian oksigen
hidung menurun Kolaborasi :
(5) 7. Kolaborasi pemberian
4. PCO2 membaik oksigen saat aktivitas/tidur
(5)
3 Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajamen jalan nafas
nafas tidak asuhan (I.01011) :
 efektif b.d keperawatan Observasi :
hipersekresi selama 3 x 24 jam 1. Monitor pola nafas (
jalan nafas diharapkan frekuensi,
(D.0001) bersihan jalan kedalaman, usaha
napas meningkat napas )
(L.01001) dengan 2. Monitor bunyi nafas
Kriteria Hasil : tambahan ( mis, gurgling,
1. Produksi mengi, wheezing, ronkhi
sputum kering )
menurun 3. Monitor sputum (
(5) jumlah, warna, aroma )
2. Ronchi Teraupeutik :
menurun (5)
4. Posisikan semi-fowler atau
3. Dispnea fowler
menurun (5)
5. Berikan minum hangat
4. Frekuensi
nafas Kolaborasi :
membaik 6. Kolaborasi pemberian
(5) inhalasi ventolin
5. Pola nafas
membaik
(5)
4 Hipertermi Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia
berhubungan Tindakan (I.15506)
dengan proses keperawatan Observasi
penyakit 3x24jam diharapkan 1. Monitor suhu tubuh
(D.0130) hipertermi dapat 2. Monitor kadar elektrolit
teratasi (L.14134) 3. Monitor haluaran urin
dengan kriteria hasil 4. Monitor komplikasi akibat
sebagai berikut : hipertermia
1. Suhu tubuh Terapeutik
membaik (5) 5. Sediakan lingkungan yang
nyaman
6. Berikan kompres
Kolaborasi
7. Kolaborasikan pemberian
paracetamol 3 x 50mg (iv)
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Tgl/jam NO Implementasi Evaluasi
DX
1 13 – 02 1 S:
– 2023 O:
1. Melakukan - Pasien tampak
15.00 pemeriksaan tanda dan lemah
gejala hipovolemia : - Mukosa tampak
turgor kulit menurun, kering
Elektrolit Na 118 - Kulit teraba
mmol/L hangat
20.00 2. Memonitor intake dan - TTV :
output cairan : intake - nadi : 150 x/mnit
cairan oral 90 cc / 24 - S : 38°c
jam, urine 400cc, BAB - Balance cairan(-
200cc, IWL 60 CC 90)
18.00 3. memberikan asupan - Elektrolit Na 118
cairan oral : diit susu mmol/L
3x30cc / Hari A : Hipvolemia belum
18.00 4. melakukan kolaborasi teratasi
pemberian cairan iv : P : Intervensi 1,2,3,4
RL 20cc/jam dilanjutkan

2 13 – 02 2
- 2023
1. Memoitor posisi alat S:
15.00 terapi oksigen : O:
terpasang ventilator
2. Memonitor efektifitas - Pasien masih
16.00 terapi oksigen : Saturasi tampak sesak
O2 96% - Frekuensi nafas
16.30 3. Membesihkan sekret 61 x/menit
pada mulit, hidung : - Tampak suara
Keluaran sekret 3cc, nafas tambahan
warna kehijauan ronchi
4. Mempertahankan - Tampak sekret
16.50 kepatenan jalan nafas : berwarna
Tidak terdapat sumbatan kehijauan
pada jakan nafas seanyak 3cc
18.00 5. Menyiapkan dan atur - PCO2
peralatan pemberian 67,8mmHg
oksigen : pasien masih A : Gangguan pertukaran
terpasang alat bantu gas belum teratasi
nafas ventilator P : Intervensi 1, 2, 3, 4,
18.30 6. Melakukan kolaborasi 5, 6 dilanjutkan
pemberian oksigen saat
23 – 02 aktivitas/tidur
3 – 2023 3
15.00
1. Memonitor pola
15.15 nafas : dispneu
2. Memonitor bunyi S:
nafas tambahan : O:
terdapat ronchi pada - Pasien masih
kedua tampak sesak
16.00 parubagianbawah - Pola nafas
3. Memonitor dispneu
sputum : secret - Frekuensi nafas
berwarna kehijauan 61 x/menit
16.05 - Tampak suara
dengan frekuesi 3
cc nafas tambahan
4. Memberikan ronchi
posisi semi-fowler - Tampak cuping
: pasien tampak hidung
18.00 - Ampak retaksi
lebih tenang
dinding dada
5. Kolaborasi
- Tampak sekret
pemberian in
berwarna
inhalasi Ventolin ½ kehijauan
resful + Nacl 0,9% seanyak 3cc
3cc : frekuensi A : bersihan jalan nafas
nafas menurun 61 belum teratasi
23 – 02 x/mnt P : Intervensi 1, 2, 3, 4, 5
4 – 2023 4 dilanjutkan
15.00
15.20 1. Memonitor suhu tubuh : S :
suhu 37,8
2. menyediakan O:
lingkungan yang - Kulit teraba
15.30 nyaman : mengatur hangat
suhu ruangan
- Pasien tampak
3. memberikan kompres
17.30 masih demam
hangat : suhu tubuh
menurun - Ttv
4. melakukan kolaborasi S : 37,8
pemberian paracetamol N : 150X/mnt
3 x 50mg (iv) Rr : 61x/mnt
A : hipertermi beum
teratasi
P : Intervensi 1,2,3,4
dilanjutkan
No Tgl/Jam NO Implementasi Evaluasi
DX
1 14 – 02 – 1
2023
15.00 1. Melakukan S:
pemeriksaan tanda O:
dan gejala - Pasien masih
hipovolemia : tampak lemah
turgor kulit elastis, - Mukosa tampak
Elektrolit Na kering
20.30 131mmol/L - Turgor kulit elastis
2. Memonitor intake - TTV :
dan output cairan : - nadi : 134 x/mnit
intake cairan oral - S : 36,8
90 cc / 24 jam, - Balance cairan – 10
17.30 urine 500cc, BAB - Elektrolit Na
50cc, IWL 30 CC 131mmol/L
3. memberikan asupan A : Hipovolemia teratasi
15.00 cairan oral : diit sebagian
susu 3x30cc / Hari P : Intervensi 1,2,3,4
4. melakukan dilanjutkan
kolaborasi
pemberian cairan iv
: RL 20cc/jam
2 14 – 02 – 2
2023
15.00
1. Memoitor posisi alat
17.00 terapi oksigen : S:
pasien terpasang O:
NRM 8Lpm - Pasien masih
17.00 2. Memonitor tampak sesak
efektifitas terapi - Dispneu menurun
oksigen : Saturasi - Tidak tampak
O2 96% cuping hidung
3. Membesihkan sekret - Retaksi dinding
17.30 pada mulit, hidung : dada menurun
Keluaran sekret 3cc, - Frekuensi nafas 48
warna kehijauan x/menit
4. Mempertahankan - Tampak suara nafas
18.00 kepatenan jalan tambahan ronchi
nafas : Tidak - Tampak sekret
terdapat sumbatan berwarna kehijauan
pada jakan nafas seanyak 2cc
18.30 - PCO2 : 60mmHg
 5. Menyiapkan dan A : Gangguan pertukaran
atur peralatan gas belum teratasi
pemberian oksigen : P : Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6
NRM 8 Lpm dilanjutkan
6. Melakukan
kolaborasi
pemberian oksigen
saat aktivitas/tidur :
Dispneu menurun
3 14 – 02 –
2023 3
15.00 1. Memonitor S:
pola nafas : O:
tidak teratur, - Pasien masih
dispneu tampak sedikit sesak
15.05 2. Memonitor bunyi - Alat bantu nafas
nafas tambahan : ventilator digantikan
terdapat ronchi dengan masker
pada kedua paru NRM 8lpm
bagianbawah - Tampak suara nafas
3. Memonitor tambahan ronchi
17.00 sputum : secret - Tampak sekret
berwarna berwarna kehijauan
kehijauan seanyak 2cc
dengan frekuesi - Tidak tampak
17.20 2 cc cuping hidung
4. Memberikan - Tidak tampak
posisi semi- retaksi dinding dada
fowler : - Frekuensi nafas 48
pasien tampak x/menit
18.00 lebih tenang - Saturasi O2 : 96%
5. Kolaborasi A : Berrsihan jalan nafas
pemberian in teratasi sebagian
inhalasi P : Intervensi 1, 2, 3, 4, 5
Ventolin ½ dilanjutkan
resful + Nacl
0,9% 3cc :
frekuensi nafas
menurun 48
x/mnt
 1. Memonitor suhu
4 S:
tubuh : suhu 36,8
14 – 02 – 4 2. menyediakan O:
2023 lingkungan yang
15.00 nyaman : mengatur - Pasien tampak tidak
15.10 suhu ruangan demam
3. memberikan - Ttv
kompres hangat : S : 36,8
suhu tubuh N : 135X/mnt
menurun Rr : 48x/mnt
16.00 4. melakukan
kolaborasi A : Hiertermi teratasi
pemberian
P : Intervensi 1,2,3
paracetamol 3 x
17.00 50mg (iv) dilanjutkan

No NO Implementasi Evaluasi
DX
1 15 – 02 1
– 2023
1. Melakukan S:
21.20 pemeriksaan tanda O:
dan gejala - Pasien masih
hipovolemia : tampak lemah
turgor kulit elastis, - Mukosa tampak
elektrolit Na kering
16 – 02 140mmol/L - Turgor kulit elastis
– 2023 2. Memonitor intake - TTV :
dan output cairan : - nadi : 134 x/mnit
06.00
intake cairan oral - S : 36,5
90 cc / 24 jam, - Balance cairan –
urine 550cc, IWL 10
06.30 30 CC - elektrolit Na
3. Memonitor 140mmol/L
elektrolit A : Hipovolemia teratasi
07.00 4. memberikan asupan sebagian
cairan oral : diit P : Intervensi dihentikan
susu 3x30cc / Hari pasien pindah ruangan
07.05 5. melakukan
kolaborasi
pemberian cairan iv
: RL 20cc/jam
 15 – 02
2 – 2023 2

21.10

1. Memoitor posisi alat S:

terapi oksigen : O:
pasien terpasang - Pasien masih
21.20 nasalkanu 3Lpm tampak sesak
2. Memonitor - Dispneu menurun
efektifitas terapi - Tidak tampak
oksigen : Saturasi
16 – 02 - cuping hidung
O2 98%
2023 - Retaksi dinding
3. Membesihkan sekret dada menurun
05.00 pada mulit, hidung : - Frekuensi nafas 48
Keluaran sekret 2cc, x/menit
05.10 warna kehijauan - Tidak tampak
4. Mempertahankan suara nafas
kepatenan jalan tambahan ronchi
nafas : Tidak - Tampak sekret
terdapat sumbatan
05.20 berwarna
pada jakan nafas kehijauan seanyak
5. Menyiapkan dan 2cc
atur peralatan - PCO2 : 39mmHg
05.30 pemberian oksigen :
nasal kanul 3Lpm A : gangguan pertukaran
6. Melakukan gas teratasi sebagian
kolaborasi P : Intervensi dihentikan
pemberian oksigen pasien pindah ruangan
saat aktivitas/tidur :
Dispneu menurun

15 – 02
3 – 2023 3
21.15 1. Memonitor
pola nafas : S:
21.20 dispneu O:
2. Memonitor bunyi - Pasien masih
nafas tambahan : tampak sedikit
tidak terdapat sesak
ronchi pada kedua - Terpasang oksigen
16 – 02 paru bagianbawah dengan nasal kanul
– 2023 3. Memonitor 3Lpm
sputum : secret - Tidak tampak
05.10 suara nafas
berwarna
kehijauan tambahan ronchi
 dengan frekuesi - Tampak sekret
2 cc lendir putih
05.30 4. Memberikan seanyak 2cc
posisi semi- - Frekuensi nafas
fowler : 36x/menit
pasien tampak -
lebih tenang A : Bersihan jalan nafas
07.00 teratasi sebagian
5. Kolaborasi
pemberian in P : Intervensi dihentikan
inhalasi pasien pindah ruangan
Ventolin ½
resful + Nacl
0,9% 3cc :
frekuensi nafas
menurun 36
x/mnt
15 – 02
4 – 2023
4
21.15 1. Memonitor suhu
21.20 tubuh : suhu 36,2
2. menyediakan S:
lingkungan yang
nyaman : suhu O:
ruangan sejuk - Pasien tampak
tidak demam
- Ttv
S : 36,2
N : 121X/mnt
Rr : 36x/mnt
A : Masalah keperawatan
teratasi
P : Intervensi dihentikan
pasien pindah ruangan