LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN AN. P DENGAN DIAGNOSA

OF H2 + ISPA + VOMITTING + POOR INTAKE.

Oleh:
Adelia Rekha Miranda
K-22164

RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

PT. PETRO GRAHA MEDIKA
GRESIK
2022
 PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Identitas Klien
Nama : An P No. Register : 62xxx
Usia : 6 tahun Tanggal Masuk : 08 Oktober 2022
Jenis kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian :
Alamat : Gresik Sumber informasi : Ibu pasien dan pasien

B. Status Kesehatan Sekarang

1. Keluhan utama
 Saat MRS :
Demam
2. Lama keluhan : 2 hari
3. Diagnose medis :
a. OF H2
b. ISPA
c. Vomitting
d. Poor Intake

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Demam sejak 2 hari yang lalu, demam turun dengan obat. Demam mendadak tinggi.
Kepala terasa pusing berputar. Nyeri kepala (+) sejak 2 hari ini. Batuk pilek (+), dahak
(-), Mual muntah kurang lebih 5x sejak semalam. BAB dan BAK tidak ada masalah.
Nafsu makan menurun, minum masih mau. Terakhir kali muntah 3x bewarna kuning
berbusa

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Penyakit
1 minggu yang lalu riwayat berobat di IGD RS Grha Husada dengan keluhan
yang sama
2. Alergi : Tidak ada

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak juga sempat MRS dengan keluhan yang sama
F. Riwayat Penggunaan Obat
1. Paracetamol Syrup
2. Cefradoxile Syrup (sudah habis kurang lebih 1 minggu ini)

G. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : pasien dalam keadaan compos mentis, terlihat lemah, mukosa bibir
kering, kulit merah
 Tanda-tanda vital
o Nadi : 94 x/menit
o Suhu : 37.9’C
o RR : 26x/menit
o Tinggi badan: : 131 cm Berat Badan: 23,7 kg

H. Hasil Pemeriksaan Penunjang

a) Pemeriksaan Lanoratorium tgl 08 Oktober 2022
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hb 13.8 gr/dL 13,4-17,7 g/dL
Eritrosit 4.87 106/uL 4,0-5,5/uL
Leukosit 6.87 103/uL 4,3-10,3 106/uL
Hematokrit 41.7 % 40-47 %
Trombosit 256 103/uL 142-424 103/uL
Swab Antigen Negatif

I. Terapi yang didapatkan dari dokter Tri, Sp. A

a. IVFD D5½ NS 1400cc/24 jam
b. Obat IV:
- Inj. Santagesik 3x250mg
- Inj. Ranitidine 2x20mg
- Inj. Ondansentron 2x2mg
- Inj. Ceftriaxone 2x1g
c. Obat oral:
- Probiokid 2x1
- Zinc tab 1x10mg
- Sunfuro 3x5cc
 ANALISA DATA
MASALAH
NO. DATA PENYEBAB
KEPERAWATAN
1. DS: Dehidrasi Hipertermia
- Keluarga pasien mengatakan
demam sejak 2 hari ini dan
badan terasa nyumer,
DO:
- Pasien terlihat lemah
- KU Compos mentis, GCS 456
- Suhu 37.9’c
- RR: 26x/mnt
- N: 94x/mnt
2. DS: Kehilangan cairan Hipovolemia
- Keluarga pasien mengatakan aktif dan
pasien mual muntah kurang lebih kekurangan intake
5x dalam semalam, nafsu makan cairan
menurun

DO:
- Pasien terlihat lemah
- Mukosa bibir kering
- KU Compos Mentis, GCS 456
- Suhu:37.9’c
- RR: 26x/mnt
- N: 94x/mnt

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Dx 01
Nama Dx Hipertermia b.d Dehidrasi d.d Demam >37.9, badan terasa panas kulit merah
Tujuan dan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan suhu
Kriteria tubuh Kembali normal dengan kriteria hasil :
Hasil a. Tanda-tanda vital: nilai suhu Kembali dalam rentang normal
b. Berkeringat saat panas
Intervensi 1. Identifikasi penyebab hipertermia (dehidrasi)
 2. Ajarkan cara untuk mengurangi peningkatan suhu tubuh seperti minum air yang
adekuat
3. Lepaskan pakaian yang berlebihan
4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
5. Kompres pasien di lipat paha dan axila
6. Buat suhu ruangan yang nyaman
7. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan RR
8. Monitor kualitas nadi
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Hasil kolaborai dengan dokter terkait pemberian terapi (Santagesik 2x250mg
dan Ceftriaxone 2x1gr)
No Dx 02
Nama Dx Hipovolemia b.d Kehilangan Cairan Aktif d.d Muntah >5x
Kriteria Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan status
Hasil cairan kembali membaik, dengan kriteria hasil:
a. Membran mukosa membaik
b. Output urin meningkat
c. Turgor kulit meningkat
d. Suhu tubuh membaik

Intervensi - Periksa tanda dan gejala hypovolemia

- Monitor intake dan output cairan
- Monitor membrane mukosa, turgor kulitm dan rasa haus
- Anjurkan perbanyak minum cairan oral
- Melakukan manajemen cairan melalui IV dan mempertahan cairan IV (IVFD
D5½ NS 1400cc/24 jam)
- Hasil kolaborasi dengan dokter terkait pemberian cairan IV, Inj. Ranitidine
2x20mg, Inj. Ondansentron 2x2mg Probiokid 2x1, Zinc tab 1x10mg, Sunfuro
3x5cc
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
8/10/2022
- 12.00: Mengobservasi keadaan umum dan ttv
- 12.03 Memberikan injeksi obat santagesik, ondancentron, ranitidine
- 12.05: Menganjurkan untuk mengompres area ketiak dan leher bila demam
- 12.10: Memotivasi untuk perbanyak minum
- 12.15: menganjurkan untuk menggunakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat
- 13.00: Memberikan obat probiokid, zinc tab, dan sanfuro syrup
- 14.30: Mencatat intake dan output cairan (I: 650 cc+100 cc ; O: 250 cc)
9/10/2022
- 11.00: Mengobservasi keadaan umum dan ttv
- 11.30: Menginjeksi obat santagesik, ranitidine, ondancentrone
- 12.00: Mencatat intake dan output pasien (I: 1200 cc+200 cc ; O: 1100 cc)
- 13.00 Memberikan obat oral probiokid, zinc tab dan sunfuro syrup
10/10/2022
- 11. 00: Mengobservasi keadaan umum dan ttv
- 11.30: Menginjeksi obat santagesik. ranitidine, ondancentron
- 12.00: Mencatat intake dan output (I: 1200 cc+200 cc ; O: 1300 cc)
- 13.00: Memberikan obat oral probiokid, zinc tab dan sunfuro syrup
- 14.00: Melepas infus pasien karena ACC KRS (OBAT PULANG)

EVALUASI KEPERAWATAN
8/10/2022
Dx 1: Hipertermia
S: Keluarga pasien mengatakan demam sedikit turun
O: S: 37,7 C , N: 100x/menit, RR: 28x/menit, SPO2: 98%, EWS: 0
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

Dx 2: Hipovolemia
S: Keluarga pasien mengatakan anak tampak lemas
O: N: 129x/menit, S: 37,7 C
a. Membran mukosa kering
b. Intake: 750 cc
c. Output urin: ±250cc
d. Turgor kulit menurun
 e. Mual (-), muntah (-)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
9/10/2022
Dx 1: Hipertermia
S: Keluarga pasien mengatakan demam turun
O: S: 36,7 C , N: 99x/menit, RR: 26x/menit, SPO2: 99%, EWS: 0
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dilanjutkan (observasi sampai besok)

Dx 2: Hipovolemia
S: Keluarga pasien mengatakan anak sudah tidak terlihat lemas
O:
a. N: 99x/menit, S: 36,7 C
b. Membran mukosa lembab
c. Intake: 1400 cc Output urin: ±1100cc
d. Turgor kulit meningkat
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan (observasi sampai besok)
10/10/2022
Dx 1: Hipertermia
S: Keluarga pasien mengatakan demam turun
O: S: 37 C , N: 125x/menit, RR: 25x/menit, SPO2: 99%, EWS: 0
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan (ACC KRS)

Dx 2: Hipovolemia
S: Keluarga pasien mengatakan anak sudah terlihat segar
O:
a. N: 125x/menit, S: 37 C
b. Membran mukosa lembab
c. Intake: 1400 cc Output urin: ±1300cc
d. Turgor kulit membaik
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan (ACC KRS)
Obat pulang: Racikan puyer demam 2x1 (pagi dan sore) dan zinc tab 1x1 (pagi)