ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA BERAT

Seorang pasien laki-laki usia 35 tahun diantar ke IGD, dengan riwayat tidak sadarkan diri
setelah terjadi kecelakaan lalu lintas dengan luka dibagian kepala yang mengalami
perdarahan dan terjadi pembengkakan di bagian mata. Hasil pengkajian fisik : terdapat
obstruksi jalan napas, ada trauma servikal, ada sianosis disekitar mulut dan mukosa/kuku,
ada suara napas tambahan, RR: 22x/Menit. TD : 136/82 mmHg, N : 60x/menit, S : 38,6°C,
Capillary Refil <2 Detik, Kesadaran : Koma, GCS E: 2, V:1, M:1 = -, Pupilisokor,
Pemeriksaan fisik kepala oedem, terdapat laserasi, fraktur, luka ruam, perdarahan. Mata
oedem, konjungtiva anemis, sclera berwarna putih, reflek cahaya (+), kelopak mata tampak
cekung. Hasil laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Interpretasi

Hb (Hemoglobin) 9,1 g/dI 11-17
Al (Leukosit) 29,1 103/ml 4-11
Diff Eosinofi 0 % 0-3
Diff STAB 0 % 2-6
Diff Basofil 0,2 % 0-3
Diff Segmen 81,1 % 40-70
Diff Limfosit 9 % 20-40
Diff Monosit 9 % 2-8
Hematokrit 28 % 32-52
Thrombosit 233 Rb/Mmk 150-450
Antal Eritrosit 4,22 Jt/Mmk 3,5-4,5
GDS 99,4 Mg/Dl 80-120
PCO2 38,0 MmHg 35-45
HCO3 32 22 - 26
pH 7,50 7,35-7,45

Hasil CT scan :
- Oedem serebral
Tampak EDH,dan SDH
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. DATA DEMOGRAFI
Nama : Tn. A
Tanggal Lahir : 01 Januari 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Yogyakarta
No Rekam Medis : XXXXXX
Tanggal masuk RS : 04 April 2021
Tanggal Pengkajian: 04 April 2021

2. KELUHAN UTAMA
Pasien datang tidak sadarkan diri post KLL ada perdarahan di kepala ada
pembengkakakn area mata dan riwayat tidak sadarkan diri

3. TRIASE PRIMER
ESI LEVEL 1 V
ESI LEVEL 2
ESI LEVEL 3
ESI LEVEL 3
ESI LEVEL 5
4. SURVEI PRIMER

Airway : Look:
Terdapat obstruksi jalan napas. Pasien tidak sadar.
Listen: ada suara napas tambahan
Feel:
Servical-spine control : ada trauma servikal,
Kondisi jalan napas

Paten

v Obstruksi

Stridor

Gurgling

Snoring

Breathing : Look :
Ada jejas di area servical, terdapat trauma servical
RR : 22x/menit

Listen:
Feel:
Ada suatra napas tambahan

Kondisi pernafasan: sianosis

Circulation : Look:
 Perdarahan ada di area fraktur
 Sianosis
 Pasien sadar penuh
Listen: -
Feel:
Nadi 60x/menit. Teraba Kuat
TD 136/82 mmHg
Kulit : sianosis,
Capilary refil <2 detik

Disability Tingkat Kesadaran dengan GCS : 4

E : 2 (membuka mata dengan rangsang nyeri)
V :1 (tidaj bersuara)
M : 1 (tidak bereaksi)
 Pupil : isokor
 Reflek cahaya : baik
 Lateralisasi: kanan atau kiri
Exposure
Post KLL dengan luka di bagian kepala, terjadi perdarahan,,
ada pembengkakan di bagian mata, terdapartrauma servical,
ada laserasi, fraktur, konjungtiva anemis,sclera putih, kelopak
mata cekung

Tanda-tanda vital TD : 136/82 (mmHg) S : 38.6 (oC)

N : 60 (x/menit) R : 22 (X/mnt)
Skor Nyeri:

Pengkajian
nyeri tidak
dilakukan
5. SURVEI SEKUNDER
a. Keluhan Utama
Pasien datang post KLL tidak sadarkan diri, memiliki luka kepala dan
perdarahan, terdapat obstruksi jalan napas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD post KLL dengan kesadaran coma, GCS
E2V1M1, terdapat luka dikepala dan ada perdarahan, obstruksi jalan
napas, ada pembengkakan daerah mata
c. AMPLE
Tidak terkaji
d. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Terdapat jejas luka dan perdarahan di kepala, kepala oedema
2. Mata
Konjungtiva anemis, Pupil isokor, sclera putih bersih, tidak ada
ikterik, reflek terhadap cahaya baik, Bentuk simetris, ada
pembengkakan daerah mata
3. Hidung
Obstruksi jalan napas , ada suara napas tambahan
4. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada perdarahan
5. Mulut dan Tenggorokan
Sianosis di mulut dan mukosa, tidak ada reflek batuk,
6. Dada
a) Jantung:
Inspeksi: ictus kordis tidak tampak, bentuk dada simetris
Palpasi: tidak ada nyeri tekan bagian dada
Auskultasi : Terdapat bunyi jantung murni antara I-II, tidak ada
suara tambahan, bising jantung (-), Gallap (-), Murmur (-)
b) Paru-paru
Inpeksi : Simetris, statis, tidak ada lesi, tidak ada retraksi otot-
 otot tambahan intercosta saat bernafas.
Palpasi: Vocal fremitus teraba (getaran + paru kanan= paru kiri)
Perkusi: vesicular
Auskultasi: terdapat suara nafas tambahan, gurgling
7. Abdomen
Inspeksi: Bentuk perut datar dan tidak ada massa
Auskultasi: Terdengar suara bising usus teraba 14 kali/menit
Perkusi: bising usus normal
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.
8. Genitalia
Bersih dan tidak terpasang DC.
9. Ekstremitas
Tangan dan kaki terdapat ruam dan laserasi, tidak ada perdarahan
masif di area ekstremitas
6. TES DIAGNOSTIK
a. Hasil CT Scan: edema cerebral, tampak SDH dan EDH.
b. Hasil laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Interpretasi

Hb (Hemoglobin) 9,1 g/dI 11-17 rendah
Al (Leukosit) 29,1 103/ml 4-11 tinggi
Diff Eosinofi 0 % 0-3
Diff STAB 0 % 2-6
Diff Basofil 0,2 % 0-3
Diff Segmen 81,1 % 40-70 tinggi
Diff Limfosit 9 % 20-40 rendah
Diff Monosit 9 % 2-8 Tinggi tidak
signifikan
Hematokrit 28 % 32-52 rendah
Thrombosit 233 Rb/Mmk 150-450
Antal Eritrosit 4,22 Jt/Mmk 3,5-4,5
GDS 99,4 Mg/Dl 80-120
PCO2 38,0 MmHg 35-45
HCO3 32 22 - 26 tinggi
pH 7,50 7,35-7,45 basa

7. ASUHAN KEPERAWATAN
a. Analisa Data
No Data Fokus Problem Etiologi
1. DS: - Risiko Ketidakeftifan Faktor Risiko:
DO: perfusi jaringan cerebral Penurunan 02 ke otak,
Kesadaran coma dengan Cedera kepala
GCS : 4 E2V1M1
TD 136/82 mmHg
MAP 100
Edema kepala
CT scan: eodema cerebri,
SDH dan EDH
Ada trauma servical
Sianosis bagian mulut dan
mukosa
Suhu 38.5 0C
HB 9.1
 2 DS : - Bersihan jalan nafas Obstruksi jalan napas
DO : tidak efektif
Kesadaran koma, ada
obstruksi jalan nafas, ada
suara nafas tambahan,
sianosis di mulut dan
mukosa serta kuku, ada
trauma servikal, RR 22
x/menit

3 DS: - Gangguam ventilasi Cedera kepala

DO: spontan
Pasien kedasaran koma,
terdapat obstruksi jalan
napas, terpasang ventilator

b. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1) Bersihan jalan nafas tidak efektid b/s obstruksi jalan napas
2) Gangguan Ventilasi Spontan b/d cedera kepala
3) Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral dengan faktor
risiko Penurunan 02 ke otak, Cedera kepala

c. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa
1 Ketidakefektifan bersihan
jalan napas berhubungan
dengan adanya obstruksi
jalan nafas
Tujuan
Setelah dilakukan
tidakan keperawatan
selama 1x6 jam,
diharapkan jalan nafas
pasien bersih kriteria
hasil:
Respiratory status :
Ventilation
1. Respiration rate
dalam batas normal
2. Tidak ada retraksi
dinding dada
Rspiratory status:
Airway patency
1. Pasien menunjukkan
Intervensi
Airway Management
1. Monitor respirasi rate
2. Kaji kondisi
sumbatan jalan nafas
3. Buka jalan nafas
dengan tetap
mempertahankan
posisi aman pasien
karena terjadi trauma
servikal (jaw thrust)
4. Lakukan
pembebasan jalan
nafas sesuai indikasi
(suction/pembebasan
sumbatan jalan nafas
lainnya)
5. Posisikan klien untuk

2 Gangguam ventilasi spontan
b/d cerdera kepala
3 Risiko ketidakefektifan
jaringan cerebral b/d suplay
darah O2 ke otak menurun,
adanya cedera kepala, SDH
dan EDH
jalan nafas yang memaksimalkan
paten ventilasi
2. Tidak ada sumbatan 6. Pasang collar neck
jalan nafas 7. Identifikasi untuk
pemasangan alat
bantu nafas
Setelah dilakukan Manajemen Jalan nafas
tidakan keperawatan buatan
selama 1x6 jam,
diharapkan pasien tidak 1. monitor posisi
terjadi peingkatan selnag ETT,
tekanan intracranial, terutama setelah
dengan kriteria hasil: perpindahan posisi
2. monitor tekanan
Ventilasi spontan balon ETT setiap 4-
8 jam
1. SpO2 dalam batas
3. pasang OPA untuk
normal (97-100%)
mencegah selang
2. Pasien tidak ada
ETT tergigit
kesulitan bernafas
4. lakukan
melalui ventilator
penghisapan lendir
3. Tidak ada obstruksi
sesuai kebutuhan
secret pada
5. ubah posisi ETT
ventilator
secara bergantian
4. Tidak ada cedera
(kanan dan kiri)
mulut karena
ventilator
Setelah dilakukan Managemen tekanan
tidakan keperawatan intracranial
selama 1x6 jam, 1. Identifikasi
diharapkan pasien tidak penyebab
terjadi peingkatan peningkatan TIK
tekanan intracranial, 2. Monitor tanda dan
dengan kriteria hasil: gejala peningkatan
TIK (muntah
Perfusi Cerebral: proyektil, tekana
5. tidak terjadi kejang darah meningkat,
pada pasien bradikardi, pola
6. Tidak ada tanda- nafas irregular)
tanda peningkatan 3. Pertahankan suhu
TIK tubuh normal
7. Suhu badan pasien 4. Kolaborasi
normal (36-37.50C) pemberian
8. MAP dalam batas antikonvulsan
normal (70-90) (mencegah kejang)
5. Kolaborasi
emberian diuretic
osmosis jika perlu
(mannitol)
6. Kolaborasi
pemberian
antipiretik
7. Kolabirasi
pemberian obat
hipertensi (jika
diperlukan)
d. Implemetasi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1 Ketidakefektifan bersihan 1. Memonitor 04 Maret 2021
jalan napas berhubungan respirasi rate Pukul : -
dengan adanya obstruksi 2. mengkaji kondisi
jalan nafas sumbatan jalan S:-
nafas O : kesadaran coma, RR
3. membuka jalan 22x/menit, terpasang alat
nafas dengan jaw bantu nafas, jalan nafas
thrust paten, obstruksi sudah
4. membebaskan jalan dihilangkan, terpasang
nafas dari obstruksi collar neck,
sesuai indikasi A : Jalan nafas bersih
5. Posisikan klien dan paten
untuk P : - lanjutkan intervensi
memaksimalkan Pertahankan kepatenan
ventilasi jalan nafas
6. Mengkolaboasikan Monitor penggunaan alat
pemasangan alat bantu nafas
bantu nafas
2 Gangguam ventilasi spontan 1. monitor posisi 04 Maret 2021
b/d cerdera kepala selnag ETT, Pukul : -
terutama setelah
perpindahan posisi S:-
2. monitor tekanan O : Kesadaran coma, RR
balon ETT setiap 4- 22x/menit, terpasang alat
8 jam bantu nafas, jalan nafas
3. pasang OPA untuk paten, terpasang collar
mencegah selang neck, terpasang
ETT tergigit ventilator
4. lakukan penghisapan A:
lendir sesuai P : - lanjutkan intervensi
kebutuhan Pertahankan kepatenan
5. ubah posisi ETT jalan nafas
secara bergantian Monitor penggunaan alat
(kanan dan kiri) bantu nafas
Monitor adanya secret
dan lakukan suction
sesuai kebutuhan
3 Ketidakefektifan jaringan 1. Mengidentifikasi 04 Maret 2021
cerebral b/d suplay darah O2 penyebab Pukul :
ke otak menururn, adanya peningkatan TIK
cedera kepala, SDH dan 2. memonitor tanda S: -
EDH dan gejala O: kesadaran coma,
peningkatan TIK terpasang infus mannitol,
(muntah proyektil, suhu badan 37.6 , tidak
tekana darah ada muntah proyektil,
meningkat, tidak ada kejang,
bradikardi, pola A : peningkatan tekanan
nafas irregular) intracranial tidak terjadi
3. Kolaborasi P : lanjutkan intervensi
pemberian Lakukan pemantauan
antikonvulsan tanda-tanda peningkatan
(mencegah kejang) TIK (muntah proyektil,
4. Kolaborasi kejang,)
 pemberian diuretic -
osmosis jika perlu
(mannitol)
5. Kolaborasi
pemberian
antipiretik

6.