SATUAN ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners

Mata Kuliah Manajemen Kaperawatan
Dosen Pembimbing :
Bejo Danang, Ns., M.Kep.
Rusana, M.Kep.Ns.Sp.Kep.An.
Suko Pranowo, Ns., M.Kep.

Disusun Oleh :

Kelompok 2
1. Fiorentina Angie Al Fadli, S.Kep (113120001)
2. Ajeng Ciptaning Dyah Ayu Monika, S.Kep (113120036)
3. Annisa Purnamasari, S.Kep (113120039)
4. Rizal Dwi Iriyanto, S.Kep (113120052)
5. Dita Rizky Baerawati, S.Kep (113120018)
6. Arizal Setyawan, S.Kep (113120019)
7. Lia Laudya, S.Kep (113120037)
8. Defindra Yudha Pramana, S.Kep (113120024)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES AL–IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 PRAKATA

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarokatuh

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya sehingga kelompok
dapat menyelesaikan buku saku Stase Manajemen yang berjudul “Buku Saku Asuhan
Keperawatan Medikal Bedah dengan Modifikasi 3S (SDKI, SLKI, SIKI) di Ruang Al-
Kautsar Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap”. Buku saku ini disusun sebagai salah satu
inovasi dari kelompok 2 gelombang 1 Stase Manajemen di Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap
untuk memenuhi tugas praktik Stase Manajemen Keperawatan.
Kelompok menyadari bahwa terselesaikannya buku saku ini tidak lepas dari bimbingan,
dukungan dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini, kelompok
menyampaikan terimakasih kepada :
1. dr. H. Nono Rasino, Sp.OG,.(K)Fer. selaku Direktur Utama Rumah Sakit Islam Fatimah
Cilacap yang telah menyediakan lahan praktik Stase Manajemen
2. Bapak Aris Nurahmat, S.Kep. Ns. selaku Kepala Bidang Keperawatan Rumah Sakit Islam
Fatimah Cilacap yang telah memberikan izin praktik Stase Manajemen Keperawatan di
Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap.
3. Ibu Rizki Murniasih, S.Kep. Ns., selaku Kepala Seksi Asuhan Keperawatan Rumah Sakit
Islam Fatimah Cilacap yang telah membimbing kelompok 2 dengan sepenuh hati
4. Ibu Kustini , S.Kep. Ns. dan Ibu Yuni Rofi, S.Kep. Ns., selaku Kepala Ruang Rawat Inap
Al- Kautsar dan perseptor klinik, serta semua perawat di ruang Al-Kautsar yang telah
memberikan bantuan dukungan secara moral.
5. Bapak Bejo Danang, Ns. M.Kep., selaku dosen koordinator pembimbing stase manajemen,
Ibu Rusana, M.Kep, Ns. Sp.Kep.An dan Bapak Suko Pranowo, Ns. M.Kep, selaku dosen
pembimbing stase manajemen yang telah menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran untuk
mengarahkan kelompok 2 dalam pembuatan buku saku ini.
Akhir kata, kelompok berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala
kebaikan semua pihak yang telah membantu. Kelompok juga menyadari bahwa dalam
penyusunan buku saku ini masih jauh dari kata sempurna, kelompok sangat mengharapkan
kritik dan saran yang membagun. Semoga buku saku ini membawa manfaat bagi pengembangan
ilmu.
Wasalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarokaatuh.

Cilacap, 25 April 2021

2
 Kelompok 2
DAFTAR ISI

PRAKATA.......................................................................................................................2
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN................................................................................4
1.....................................................................................................Hipovolemia (D.0023)
.........................................................................................................................................4
2...................................................................................................Defisit Nutrisi (D.0010)
.........................................................................................................................................6
3........................................................................................................Nyeri Akut (D.0077)
.........................................................................................................................................8
4................................................................Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0149)
.......................................................................................................................................11
5.................................................................................Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)
.......................................................................................................................................13
6................................................................................Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
.......................................................................................................................................15
7.................................................................................................................Diare (D.0020)
.......................................................................................................................................17
8...........................................................................Perfusi Perifer Tidak Efektif (D. 0009)
.......................................................................................................................................22
9.......................................................................................................Hipertermia (D.0130)
.......................................................................................................................................23
10...............................................................................................Risiko Infeksi (D.10142)
.......................................................................................................................................24
11..............................................................................................Distres Spiritual (D.0082)
.......................................................................................................................................26

3
 Ruang Al-Kautsar merupakan ruang rawat inap kelas 3 bedah dan dalam di
Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap. Terdiri dari kamar bedah ada 13 tempat tidur dan
kamar dalam ada 23 tempat tidur, jadi total bed di ruang Al-Kautsar ada 36 tempat tidur
dengan 18 kamar. Dari kondisi tersebut kelompok mengambil 11 diagnosa keperawatan
yang sering muncul di Ruang Al-Kautsar yang dijadikan sebagai acuan pembuatan buku
saku asuhan keperawatan medikal bedah dengan modifikasi 3S (SDKI, SLKI, SIKI).
Beberapa diagnosa keperawatan yang sering muncul di Ruang Al-Kautsar adalah:
1. Hipovolemia
2. Defisit Nutrisi
3. Nyeri Akut
4. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
5. Pola Napas Tidak Efektif
6. Gangguan Mobilitas Fisik
7. Diare
8. Perfusi Perifer Tidak Efektif
9. Hipertermia
10. Risiko Infeksi
11. Distress spiritual

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
1. Hipovolemia (D.0023) Luaran: Status Cairan Intervensi : Manajemen
(L.03028) Hipovolemia (L.03116)
Definisi:
Penurunan volume Ekspektasi: Membaik Observasi:

4
cairan intravaskuler, Kriteria Hasil: 1. Periksa tanda dan gejala
insterstisial dan atau 1. Kekuatan nadi hipovolemia (mis.
intraseluler meningkat(5) Frekuensi nadi meningkat,
2. Turgor kulit nadi teraba lemah, tekanan
Penyebab: meningkat (5) darah menurun, membrane
1. Kehilangan cairan 3. Output urin mukosa kering, volume urin
aktif meningkat (5) menurun, haus, lemah)
2. Kegagalan 4. Frekuensi nadi 2. Monitor intake dan output
mekanisme regulasi membaik (5) cairan
3. Peningkatan 5. Tekanan darah
permeabilitas membaik (5) Terapeutik:
4. Kekurangan intake 6. Tekanan nadi 1. Hitung kebutuhan cairan
cairan membaik (5) 2. Berikan posisi modified
5. Evaporasi 7. Membrane mukosa trendelenberg
membaik (5) 3. Berikan asupan cairan oral
Gejala dan Tanda Mayor 8. Intake cairan
Subjektif membaik (5 Edukasi:
(tidak tersedia) 9. Suhu tubuh membaik 1. Anjurkan memperbanyak
(5) asupan cairan oral
Objektif 2. Anjurkan menghindari
1. Frekuensi nadi perubahan posisi mendadak
meningkat
2. Nadi teraba lemah Kolaborasi:
3. Tekanan darah 1. Kolaborasi pemberian
menurun cairan IV isotonis
4. Tekanan nadi 2. Kolaborasi pemberian
menyempit cairan hipotonis
5. Turgor kulit menurun 3. Kolaborasi pemberian
6. Membrane mukosa cairan koloid
kering
7. Volume urin
menurun
8. Hematocrit
meningkat

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
1. Merasa lemah
2. Mengeluh haus
Objektif
1. Pengisian vena
menurun

5
 2. Status mental
berubah
3. Suhu tubuh
meningkat
4. Konsentrasi urin
meningkat
5. Berat badan turun
tiba-tiba

Kondisi Klinis Terkait

1. Penyakit ddison
2. Trauma/perdarahan
3. Luka bakar
4. AIDS
5. Penyakit Crohn
6. Muntah
7. Diare
8. Colitis ulseratif
9. Hypoalbuminemia

2. Defisit Nutrisi (D.0010) Luaran: Status Nutrisi Intervensi : Manajemen

(L.03030) Nutrisi (L.03119)
Definisi:
Asupan nutrisi tidak Ekspektasi: Membaik Observasi:
cukup untuk memenuhi Kriteria Hasil: 1. Identifikasi status nutrisi
kebutuhan metabolisme 1. Porsi makan yang 2. Identifikasi alergi dan
dihabiskan meningkat intoleransi makanan
Penyebab: (5) 3. Identifikasi makanan yang
1. Ketidakmampuan 2. Kekuatan otot disukai
menelan makanan mengunyah meningkat 4. Identifikasi kebutuhan kalori
2. Ketidakmampuan (5) dan jenis nutrient
mencerna makanan 3. Kekuatan otot menelan 5. Identifikasi perlunya
3. Ketidakmampuan meningkat (5) penggunaan selang
mengabsorpsi 4. Serum albumin nasogastric
nutrient meningkat (5) 6. Monitor asupan makanan
4. Peningkatan 5. Verbalisasi keinginan 7. Monitor berat badan
kebutuhan untuk meningkatkan 8. Monitor hasil pemeriksaan
metabolisme nutrisi meningkat (5) laboratorium
5. Faktor ekonomi (mis. 6. Pengetahuan tentang
Finansial tidak pilihan makanan yang
mencukupi) sehat meningkat (5)
6. Faktor psikologis 7. Pengetahuan tentang

6
 (mis. Stress pilihan minuman yang
keengganan untuk sehat meningkat (5) Terapeutik:
makan) 8. Pengetahuan tentang 1. Lakukan oral hygiene
standar asupan nutrisi sebelum makan, jika perlu
Gejala dan Tanda Mayor yang tepat meningkat 2. Fasilitasi menentukan
Subjektif (5) pedoman diet (mis. Piramida
(tidak tersedia) 9. Perasaan cepat makanan)
kenyang menurun (5) 3. Sajikan makanan secara
Objektif 10. Nyeri abdomen menarik dan suhu yang
1. Berat badan menurun menurun (5) sesuai
minimal 10% 11. Sariawan menurun (5) 4. Berikan makanan tinggi serat
dibawah rentang 12. Rambut rontok untuk mencegah konstipasi
ideal menurun (5) 5. Berikan makanan tinggi
13. Diare menurun (5) kalori dan tinggi protein
Gejala dan Tanda Minor 14. Berat badan membaik 6. Berikan suplemen makanan,
Subjektif (5) jika perlu
1. Cepat kenyang 15. Indeks massa tubuh 7. Hentikan pemberian makan
setelah makan membaik (5) melalui selang nasogastric
2. Kram/nyeri abdomen 16. Frekuensi makan jika asupan oral dapat
3. Nafsu makan membaik (5) ditoleransi
menurun 17. Nafsu makan membaik
(5) Edukasi:
Objektif 18. Bising usus membaik 1. Anjurkan pasien duduk, jika
1. Bising usus (5) mampu
hiperaktif 19. Membrane mukosa 2. Ajarkan diet yang
2. Otor pengunyah membaik (5) diprogramkan
lemah
3. Otot menelan lemah Kolaborasi:
4. Membrane mukosa 1. Kolaborasi pemberian
pucat medikasi sebelum makan
5. Sariawan (mis. Pereda nyeri,
6. Serum albumin turun antiemetic), jika perlu
7. Rambut rontok 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
berlebihan untuk menentukan jumlah
8. Diare kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
Kondisi Klinis Terkait
1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Cerebral palsy
5. Cleft lip

7
 6. Amyotropic lateral
sclerosis
7. Kerusakan
neuromuscular
8. Luka bakar
9. Kanker
10. Infeksi
11. AIDS
12. Penyakit Crohn’s

3. Nyeri Akut (D.0077) Luaran : Tingkat Nyeri Intervensi :

(L.08066) Manajemen Nyeri
Definisi : (I. 08238)
Pengalaman sensorik Ekspektasi : Menurun
atau Observasi
emosional yang Kriteria Hasil : 1. lokasi, karakteristik, durasi,
berkaitan dengan 1. Kemampuan frekuensi, kualitas, intensitas
kerusakan jaringan menuntaskan aktifitas nyeri
aktual atau fungsional, meningkat (5) 2. Identifikasi skala nyeri
dengan onset mendadak 3. Identifikasi respon nyeri non
atau lambat dan Kriteria Hasil : verbal
berintensitas ringan 1. Keluhan nyeri 4. Identifikasi faktor yang
hingga berat yang menurun (5) memperberat dan
berlangsung kurang dari 2. Meringis menurun (5) memperingan nyeri
3 bulan. 3. Sikap protektif 5. Identifikasi pengetahuan dan
menurun (5) keyakinan tentang nyeri
Penyebab : 4. Gelisah menurun (5) 6. Identifikasi pengaruh budaya
1. Agen pencedera 5. Kesulitan tidur terhadap respon nyeri
fisiologis (mis. menurun (5) 7. Identifikasi pengaruh nyeri
Inflamasi, iskemia, 6. Menarik diri pada kualitas hidup
neoplasma) menurun(5) 8. Monitor keberhasilan terapi
2. Agen pencedra 7. Berfokus pada diri komplementer yang sudah
kimiawi (mis. sendiri menurun(5) diberikan
Terbakar, bahan 8. Diaforesis menurun 9. Monitor efek samping
kimia iritan) (5) penggunaan analgetic
3. Agen pencidra fisik 9. Perasaan depresi
(mis. Abses, trauma, (tertekan) menurun (5) Terapeutik
amputasi, terbakar, 10. Perasaan takut 1. Berikan teknik

8
 terpotong, mengalami cidera nonfarmakologis untuk
mengangkat tulang menurun (5) mengurangi rasa nyeri (mis.
berat,prosedur 11. Anoreksia menurun (5) TENS, hypnosis, akupresur,
operasi,trauma, 12. Perineum terasa terapi musik, biofeedback,
latihan fisik tertekan menurun (5) terapi pijat, aroma terapi,
berlebihan 13. Uterus teraba teknik imajinasi terbimbing,
membulat menurun (5) kompres hangat/dingin,
14. Ketegangan otot terapi bermain)
menurun (5) 2. Control lingkungan yang
15. Pupil dilatasi menurun memperberat rasa nyeri
(5) (mis. Suhu ruangan,
Gejala dan Tanda Mayor 16. Muntah menurun (5) pencahayaan, kebisingan)
Subjektif : 17. Mual menurun (5) 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
1. Mengeluh nyeri 4. Pertimbangkan jenis dan
Objektif : Kriteria Hasil : sumber nyeri dalam
1. Tampak meringis 1. Frekuensi nadi pemilihan strategi
2. Bersifat protektif membaik (5) meredakan nyeri
(misalnya waspada, 2. Pola napas membaik
posisi menghindari (5) Edukasi
nyeri) 3. Tekanan darah 1. Jelaskan penyebab, periode,
3. Gelisah membaik (5) dan pemicu nyeri
4. Frekuensi nadi 4. Proses berpikir 2. Jelaskan strategi meredakan
meningkat membaik (5) nyeri
5. Sulit tidur 5. Fokus membaik(5) 3. Anjurkan memonitor nyri
6. Fungsi berkemih secara mandiri
Gejala dan Tanda Minor membaik (5) 4. Anjurkan menggunakan
Subjektif : (tidak 7. Perilaku membaik analgetik secara tepat
tersedia) Nafsu makan 5. Ajarkan teknik
Objektif : membaik (5) nonfarmakologis untuk
1. Tekanan darah 8. Pola tidur membaik mengurangi rasa nyeri
meningkat (5)
2. Pola napas berubah Kolaborasi
3. Nafsu makan 1. Kolaborasi pemberian
berubah analgetik, jika perlu
4. Proses berpikir
terganggu
5. Menarik diri Intervensi : Pemberian
6. Berfokus pada diri Analgetik (I.08243)
sendiri Observasi
7. Diaforesis 1. Identifikasi karakteristik
nyeri (mis. Pencetus, pereda,
kualitas, lokasi, intensitas,

9
 frekuensi, durasi)
2. Identifikasi riwayat alergi
obat
3. Identifikasi kesesuaian jenis
analgesik (mis. Narkotika,
non-narkotika, atau NSAID)
dengan tingkat keparahan
nyeri
4. Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
5. Monitor efektifitas analgesic

Terapeutik
1. Diskusikan jenis analgesik
yang disukai untuk
mencapai analgesia
optimal, jika perlu
2. Pertimbangkan
penggunaan infus kontinu,
atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar
dalam serum
3. Tetapkan target efektifitas
analgesic untuk
mengoptimalkan respon
pasien
4. Dokumentasikan respon
terhadap efek analgesic dan
efek yang tidak diinginkan

Edukasi
1. Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis analgesik,
sesuai indikasi

10
4. Bersihan Jalan Napas Luaran : Bersihan Jalan Intervensi :
Tidak Efektif (D.0149) Napas (L.01001) Latihan Batuk Efektif
(I. 01006)
Definisi : Ekspektasi : Meningkat
Ketidakmampuan Observasi
membersihkan sekret Kriteria Hasil : 1. Identifikasi kemampuan
atau obstruksi jalan 1. Batuk efektif batuk
napas untuk meningkat (5) 2. Monitor adanya retensi
mempertahankan jalan sputum
napas tetap paten. Kriteria Hasil : 3. Monitor tanda & gejala
1. Produksi sputum infeksi saluran napas
Penyebab : menurun (5) 4. Monitor input & output
Fisiologi : 2. Mengi menurun (5) cairan (mis. Jumlah dan
1. Spasme jalan napas 3. Wheezing menurun karakterisitk)
2. Hipersekresi jalan (5)
napas 4. Mekonium (pada Terapeutik
3. Disfungsi neonatus) menurun (5) 1. Atur posisi semi-Fowler
neuromuskuler 5. Dispnea menurun (5) atau fowler
4. Benda asing dalam 6. Ortopnea menurun (5) 2. Pasang perlak dan bengkok
jalan napas 7. Sulit bicara menurun di pangkuan pasien
5. Adanya jalan napas (5) 3. Buang sekret pada tempat
buatan 8. Sianosis menurun (5) sputum
6. Sekresi yang tertahan 9. Gelisah menurun (5)
7. Hiperplasia dinding Edukasi
jalan napas Kriteria Hasil : 1. Jelaskan tujuan & prosedur
8. Proses infeksi 1. Frekuensi napas batuk efektif
9. Respon alergi membaik (5) 2. Anjurkan tarik napas dalam
10. Efek agen 2. Pola napas membaik melalui hidung selama 4
farmakologis (mis. (5) detik, ditahan selama 2
Anastesi) detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
Situasional : mencucu (dibulatkan)
1. Merokok aktif selama 8 detik
2. Merokok pasif 3. Anjurkan mengulangi tarif
3. Terpajan polutan napas dalam hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah tarik

11
Gejala dan tanda mayor napas dalam yang ke-3
Subjektif : (tidak
tersedia) Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
Gejala dan tanda mayor mukolitik atau
Objektif : ekspektoran, jika perlu
1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu batuk Intervensi : Manajemen Jalan
sputum berlebih Napas (I.01011)
3. Mengi, wheezing dan
/ atau ronkhi kering Observasi
4. Mekonium di jalan 1. Monitor pola napas
napas ( pada (frekuensi , kedalaman,
neonatus) usaha napas)
2. Monitor bunyi napas
Gejala dan tanda minor tambahan (mis. Gurgling,
Subjektif : mengi, wheezing, ronkhi
1. Dispnea kering)
2. Sulit bicara 3. Monitor sputum ( jumlah,
3. Ortopnea warna, aroma)
Objektif :
1. Gelisah Terapeutik
2. Sianosis 1. Pertahankan kepatenan jalan
3. Bunyi napas napas dengan head-tift dan
menurun chin-lift (jaw-thrust jika
4. Frekuensi napas curiga trauma servikal )
berubah 2. Posisikan semi-fowler atau
5. Pola napas berubah fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
5. Lakukan penghisapan lender
kurang dari 25 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi
sebelum endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forcep McGill

12
 Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator , ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

5. Pola Napas Tidak Luaran : Pola Napas Intervensi : Manajemen Jalan

Efektif (D.0005) (L.01004) Napas (I.01011)

Definisi : Ekspektasi : Membaik Tindakan

Inspirasi dan/atau Observasi
ekspirasi yang tidak Kriteria Hasil : 1. Monitor pada nafas
memberikan ventilasi 1. Ventilasi semenit (frekuensi, kedalam, usaha
adekuat. meningkat (5) napas)
2. Kapasitas vital 2. Monitor bunyi napas
Penyebab : meningkat (5) tambahan (mis. Gurgling,
1. Depresi pusat 3. Diameter thoraks mengi, wheezing, ronkhi
pernapasan anterior-posterior kering)
2. Hambatan upaya meningkat (5) 3. Monitor sputum (jumlah,
napas (mis. nyeri 4. Tekanan ekspirasi warna dan aroma)
saat bernapas, meningkat (5)
kelemahan otot 5. Tekanan inspirasi Teraupetik
pernapasan) meningkat (5) 1. Pertahankan kepatenan jalan
3. Deformitas dinding 6. Dispnea menurun (5) napas dengan head-tift,
dada. 7. Penggunaan otot chin-list (jaw trust, jika
4. Deformitas tulang bantu napas menurun curiga trauma servikal)
dada. (5) 2. posisikan semi-fowler atau
5. Gangguan 8. Pemanjangan fase Fowler
neuromuskular. ekspirasi menurun (5) 3. Berikan minuman hangat
6. Gangguan 9. Ortopnea menurun (5) 4. Lakukan fisioterapi dada,
neurologis (mis 10. Pernapasan pursed-lip jika perlu
elektroensefalogram menurun (5) 5. Lakukan penghisapan
[EEG] positif, 11. Pernapasan cuping lendiri kurang dalam 15
cedera kepala hidung menurun (5) detik
ganguan kejang). 12. Frekuensi napas 6. Lakukan hiperoksigenasi
7. Maturitas membaik (5) sebelum penghisapan

13
 neurologis. 13. Kedalaman napas endotrakel
8. Penurunan energi. membaik (5) 7. Keluarkan sumbatan benda
9. Obesitas. 14. Ekskursi dada padat dengan forcep MoGill
10. Posisi tubuh yang membaik (5) 8. Berikan Oksigen jika perlu
menghambat
ekspansi paru. Edukasi
11. Sindrom 1. Anjurkan asupan cairan
hipoventilasi. 2000 ml/hari, jika tidak
12. Kerusakan inervasi kontra indikasi
diafragma 2. Ajarkan teknik batuk efektif
(kerusakan saraf CS
ke atas). Kolaborasi
13. Cedera pada medula 1. Kolaborasi pemberian
spinalis. bronkodilator, ekspektoran,
14. Efek agen mukolitik, jika perlu
farmakologis.
15. Kecemasan. Intervensi : Pemantauan
Gejala dan Tanda Mayor Respirasi (I.01014)
:
Subjektif : Tindakan
1. Dispnea Observasi
1. Monitor frekuensi, irama,
Objektif : kedalama dan upaya napas
1. Penggunaan otot 2. Monitor pola napas (seperti,
bantu pernapasan. bradypnea, takipnea,
2. Fase ekspirasi hiperventilasi, Kussmaul,
memanjang. Cheyne-Stokes, Biot,
3. Pola napas abnormal Ataksik)
(mis. takipnea. 3. Monitor kemampuan batuk
bradipnea, efektif
hiperventilasi 4. Monitor adanya produksi
kussmaul cheyne- sputum
stokes). 5. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
Gejala dan Tanda 6. Palpasi kesimetrisan
Minor : ekspansi paru
Subjektif : 7. Auskultasi bunyi napas
1. Ortopnea 8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
Objektif : 10. Monitor nilai X-Ray Thorax
1. Pernapasan pursed-
lip. Teraupetik

14
 2. Pernapasan cuping 1. Atur interval pemantauan
hidung. respirasi sesuai kondisi
3. Diameter thoraks pasien
anterior-posterior me 2. Dokumentasikan hasil
ningkat pemantauan
4. Ventilasi semenit
menurun Edukasi
5. Kapasitas vital 1. Jelaskan tujuan dan
menurun prosedur pemantauan
6. Tekanan ekspirasi 2. Informasikan hasil
menurun pemantauan jika perlu
7. Tekanan inspirasi
menurun
8. Ekskursi dada
berubah
6. Gangguan Mobilitas Luaran Utama : Intervensi Keperawatan :
Fisik (D.0054) Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan Ambulasi (I.06171)
Definisi :
Keterbatasan dalam Ekspetasi : Meningkat Tindakan :
Gerakan fisik dari 1 atau Kriteria Hasil : Observasi :
lebih ekstermitas secara 1. Pergerakan - Identifikasi adanya nyeri
mandiri. ekstermitas (5) atau keluhan fisik
2. Kekuatan otot (5) lainnya
Penyebab : 3. Rentang gerak (ROM) - Identifikasi toleransi
1. Kerusakan (5) fisik melakukan
integritas struktur 4. Nyeri (5) ambulasi.
tulang 5. Kecemasan (5) - Monitor frekuensi
2. Perubahan 6. Kaku sendi (5) jantung dan tekanan
metabolisme 7. Gerakan tidak darah sebelum memulai
3. Ketidakbugaran terkoordinasi (5) ambulasi.
fisik 8. Gerakan terbatas (5) - Monitor kondisi umum
4. Penurunan 9. Kelemahan fisik (5) selama melakukan
kendali otot ambulasi.
5. Penurunan massa Luaran Tambahan : Teraupetik :
otot 1. Berat badan - Fasilitasi aktivitas
6. Penurunan 2. Fungsi sensori ambulasi dengan alat

15
 kekuatan otot 3. Keseimbangan bantu (mis. Tongkat,
7. Keterlambatan 4. Konsevasi energi kruk).
perkembangan 5. Koordinasi pergerakan - Fasilitasi melakukan
8. Kekakuan sendi 6. Motivasi mobilisasi fisik, jika
9. Kontraktur 7. Pergerakan sendi perlu.
10. Mallnutrisi 8. Status neurologis - Libatkan keluarga untuk
11. Gangguan 9. Status nutrisi membantu pasien dalam
musculoskeletal 10. Toleransi aktifitas meningkatkan ambulasi.
12. Gangguan Edukasi :
neruromuskular - Jelaskan tujuan dan
13. Indeks massa prosedur ambulasi.
tubuh diatas - Anjurkan melakukan
persentil ke 75 ambulasi dini.
sesuai usia - Ajarkan ambulasi
14. Efek agen sederhana yang harus
farmakologis dilakukan (mis. Berjalan
15. Program dari tempat tidur ke
pembatasan kursi roda, berjalan dari
gerak tempat tidur ke kamar
16. Nyeri mandi, berjalan sesuai
17. Kurang terpapar toleransi).
informasi tentang
aktifitas fisik Dukungan mobilisasi
18. Kecemasan (I.05173)
19. Gangguan
kognitif Tindakan :
20. Keengganan Observasi :
melakukan - Identifikasi adanya nyeri
pergerakan atau keluahan fisik
21. Gangguan lainnya .
sensori persepsi - Identifikasi toleransi
fisik melakukan

16
 Gejala dan Tanda pergerakan.
Mayor - Monitor frekuensi
Subyektif : jantung dan tekanan
1. Mengeluh sulit darah sebelum memulai
menggerakan mobilisasi.
ekstermitas - Monitor kondisi umum
Obyaktif : selama melakukan
1. Kekuatan otot mobilisasi.
menurun Teraupetik :
2. Rentang gerak - Fasilitasi aktivitas
(ROM) menurun mobilisasi dengan alat
Gejala dan Tanda bantu (mis. Pagar
Minor tempat tidur).
Subyektif : - Fasilitasi melakukan
1. Nyeri saat pergerakan, jika perlu.
bergerak - Libatkan keluarga untuk
2. Enggan membantu pasien dalam
melakukan meningkatkan
pergerakan pergerakan.
3. Merasa cemas Edukasi :
saat bergerak - Jelaskan tujuan dan
Obyektif : prosedur mobilisasi.
1. Sendi kaku - Anjurkan melakukan
2. Gerakan tidak mobilisasi dini.
terkoordinasi Ajarkan mobilisasi sederhana
3. Gerakan terbatas yang harus dilakukan (mis.
Fisik lemah Duduk di tempat tidur, duduk di
sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi).
7. Diare (D.0020) Luaran Utama : Intervensi Keperawatan :
Eliminasi Fekal Manajemen Diare (I.03101)
Definisi :
(L.04033)
Pengeluaran feses yang
Tindakan :
sering, lunak dan tidak

17
terbentuk.
Penyebab
Fisiologis
1. Inflamasi
gastrointestinal
2. Iritasi gastrointestinal
3. Proses infeksi
4. Mallabsorpsi
Psikologis
1. Kecemasan
2. Tingkat stress tinggi
Situasional
1. Terpapar
kontaminan
2. Terpapar toksin
3. Penyalahgunaan
laksatif
4. Penyalahgunaan zat
5. Program pengobatan
(agen tiroid,
analgesic, pelunak
feses, ferisulfat,
antasida, cimetidine,
dan antibiotic)
6. Perubahan air dan
makana
7. Bakteri pada air.
Gejala dan Tanda
Ekspetasi : Membaik Observasi :
Kriteria Hasil : - Identifikasi penyebab
1. Kontrol pengeluaran diare (Mis. Inflamasi
feses (5) gastrointestinal, iritasi
2. Keluhan defekasi lama gastrointestinal, proses
dan sulit (5) infeksi, malabsorpsi,
3. Mengejan saat ansietas, stress, efek
defekasi (5) obat-obatan, pemberian
4. Distensi abdomen (5) botol susu)
5. Teraba massa pada - Identifikasi Riwayat
rektal (5) pemberian makanan
6. Urgency (5) - Identifikasi gejala
7. Nyeri abdomen (5) invaginasi (mis.
8. Kram abdomen (5) Tangisan keras,
9. Konsistensi feses (5) kepucatan pada bayi)
10. Frekuensi defekasi (5) - Monitor warna, volume,
11. Peristaltic usus (5) frekuensi, dan
konsistensi tinja
Luaran Tambahan : - Monitor tanda dan
1. Fungsi gejala hypovolemia
gastrointestinal (mis. Takikardia, nadi
2. Keseimbangan teraba lemah, tekanan
cairan darah turun, turgor kulit
3. Keseimbangan turun, mukosa mulut
elektrolit kering, CRT melambat,
4. Kontinensia fekal BB menurun
5. Motilitas - Monitor iritasi dan
gastrointestinal ulserasi kulit didaerah
6. Status cairan perianal
7. Tingkat infeksi - Monitor jumlah
8. Tingkat nyeri pengeluaran diare
- Monitor keamanan
18
Mayor penyiapan makanan
Subyektif : - Terapeutik :
Objektif : - Berikan asupan cairan
1. Defekasi lebih oral (mis. Larutan garam
dari 3 kali dalam gula, oralit, Pedialyte,
24 jam renalyte)
2. Feses lembek - Pasang jalur intravena
atau cair - Berikan cairan intravena
(mis. Ringer asetat,
Gejala dan Tanda ringer laktat), jika perlu
Minor - Ambil sampel darah
Subyektif : untuk pemeriksaan
1. Urgensi darah lengkap dan
2. Nyeri atau kram elektrolit.
abdomen - Ambil sampel feses
Objektif : untuk culture, jika perlu
1. Frekuensi Edukasi :
peristaltic - Anjurkan makanan porsi
meningkat kecil dan sering secara
Bising usus hiperaktif bertahap
- Anjurkan menghindari
makanan pembentuk
gas, pedas, dan
mengandung laktosa
- Anjurkan melanjutkan
pemberian ASI
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
obat anti motalitas (mis.
Loperamide,
definoksilat)
- Kolaborasi pemberian

19
 obat antispasmodic atau
spasmolytic (mis.
Papaverine, ekstak
belladonna, mebeverine)
- Kolaborasi pemberian
obat pengeras feses
(mis. Atappuldig,
smektit, kaolin-pektin)

Pemantauan Cairan (I.03121)

Tindakan
Observasi :
- Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tekana darah
- Monitor berat badan
- Monitor waktu
pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau
turgor kulit
- Monitor jumlah, warna,
dan berat jenis urine
- Monitor kadar albumin
dan protein total
- Monitor hasil
pemeriksaan serum
(mis. Osmolaritas
serum, hematokrif,
natrium, kalium, BUN)
- Monitor intake dan
output cairan

20
 - Identifikasi tanda-tanda
hypovolemia (mis.
Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan darah
menyempit, turgor kulit
menurun, membrane
mukosa kering, volume
urin menurun,
hematokrit meningkat,
haus, lemah, konsentrasi
urin meningkat, berat
badan menurun dalam
waktu singkat)
- Identifikasi tanda-tanda
hypervolemia (mis.
Dispnea, edema perifer,
edema anasarca, JVP
meningkat, CVP
meningkat, reflek
hepatojugular positif,
berat badan menurun
dalam waktu singkat)
- Identifikasi faktor resiko
ketidakseimbangan
cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka
bakar, apheresis,
obstruksi intestinal,
peradangan pancreas,

21
 penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik :
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
8. Perfusi Perifer Tidak Luaran: Perfusi Intervensi Keperawatan:
Efektif (D. 0009) Perifer (L. 02011) Manajemen Sensasi
Perifer (I. 061195)
Definisi: Ekspektasi:
Penurunan Meningkat Observasi:
sirkulasi darah Kriteria Hasil:  Identifikasi
level kapiler yang 1. Denyut nadi penyebab
dapat mengganggu perifer perubahan
meningkat sensasi
metabolisme tubuh
(5)  Periksa perbedaan
sensasi tajam atau
Gejala dan Tanda 2. Warna kulit
tumpul;
Mayor pucat
 Periksa pebedaan
Subyektif: (Tidak menurun sensasi panas atau
tersedia) (5) dingin
3. Edema perifer  Monitor
Obyektif: menurun (5) terjadinya
 Pengisian kapiler > 4. Parastesia menurun parestesia, jika
3 detik (5) perlu
 Nadi perifer 5. Kelemahan otot  Monitor perubahan kulit
menurun menurun (5)  Monitor
atau tidak 6. Kram otot menurun adanya
teraba (5) tromboflebitis
 Akral teraba dingin 7. Pengisian dan
 Warna kulit pucat kapiler tromboemboli
 Turgor kulit membaik vena
menurun (5)
8. Akral membaik (5) Terapeutik:
Gejala dan Tanda  Hindari pemakaian

22
 Minor 9. Turgor kulit benda- benda yang
Subyektif: membaik (5) berlebihan suhunya
 Parastesia 10. Tekanan darah (terlalu panas atau
 Nyeri sistolik dingin
ekstremitas membaik (5)
(klaudikasi 11. Tekanan darah Edukasi:
intermiten) diastolik  Anjurkan pengunaan
Obyektif: membaik (5) sarung tangan termal
 Edema 12. Indeks ankle- saat memasak
 Penyembuhan luka brachial membaik (5)  Anjurkan memakai
lambat sepatu lenbut bertumit
 Indeks ankle rendah
brachial
 <0,90 Kolaborasi:
Bruit femoral  Kolaborasi
pemberian
analgesik, jika
perlu
Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu
9. Hipertermia (D.0130) Luaran : Termoregulasi Intervensi
(L.14134) Keperawatan
Definisi : Manajemen
Ekspektasi : Membaik Hipertermia (I.15506)
Suhu tubuh Kriteria hasil :
meningkat diatas 1. Menggigil (5) Observasi :
rentang normal. 2. Kulit merah (5)  Identifikasi penyebab
3. Kejang (5) hipertermia
Penyebab 4. Pucat (5) (mis.dehidrasi, terpapar
1. Dehidrasi 5. Takikardi (5) lingkungan panas, dll)
2. Terpapar lingkungan 6. Takipnea (5)  Monitor suhu tubuh
panas 7. Suhu tubuh (5)  Monitor kadar elektrolit
3. Proses penyakit 8. Suhu kulit (5)  Monitor haluaran urine
(misal : infeksi, 9. Bradikardi (5)  Monitor komplikasi
kanker) Dasar kuku sianolik (5) akibat hipertermia
4. Ketidaksesuaian
pakaian dengan Terapeutik
suhu lingkungan  Sediakan lingkungan yang
5. Peningkatan laju dingin
metabolisme  Longgarkan atau lepaskan
6. Respon trauma pakaian
7. Aktivitas berlebihan  Basahi dan
8. Penggunaan kipasi permukaan tubuh
inkubtor  Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari
Gejala dan tanda mayor atau lebih sering jika
Obyektif : mengalami hyperhidrosis
 Suhu tubuh diatas (keringat berlebih)

23
 nilai normal  Lakukan
pendinginan eksternal
Gejala dan tanda minor (kompres dingin pada
Obyektif : dahi, leher, dada,
 Kulit merah abdomen, aksila)
 Kejang  Hindari
 Takikardi pemberian antipiretik atau
 Takipnea aspirin
Kulit terasa hangat  Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi :
 Anjurkan tirah baring

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena, jika
perlu
10 Risiko Infeksi Luaran : Tingkat Infeksi Intervensi Keperawatan :
. (D.10142) (L.14137)
Pencegahan Infeksi (I.14539)
Definisi : Ekspektasi : Menurun Observasi :
Beresiko mengalami  Monitor tanda dan
Kriteria Hasil :
gejala infeksi local dan
peningkatan terserang
1. Kebersihan tangan sistemik
organime patogenetik. (5) Terapeutik :
2. Kebersihan badan (5)  Batasi jumlah pengunjung
Faktor Risiko : 3. Nafsu makan (5)  Berikan perawatan kulit
1. Penyakit kronis 4. Demam (5) pada area edema
(mis. Diabetes 5. Kemerahan (5)  Cuci tangan sebelum dan
melitus) 6. Nyeri (5) sesudah kontak dengan
2. Efek prosedur 7. Bengkak(5) pasien dan lingkungan
invasive 8. Vesikel (5) pasien
3. Malnutrisi 9. Cairan berbau busuk  Pertahankan Teknik
4. Peningkatan (5) aseptic pada pasien
paparan organisme 10. Drainase purulent(5) beresiko tinggi
pathogen 11. Periode malaise(5)
lingkungan 12. Periode menggigil Edukasi :
5. Ketidakadekuatan (5)  Jelaskan tanda dan gejala
pertahanan tubuh 13. Letargi (5) infeksi
primer : 14. Gangguan kognitif  Ajarkan cara
1) Gangguan (5) mencuci tangan dengan
peristaltic 15. Kadar Sel darah benar
2) Kerusakan putih (5)  Ajarkan etika batuk
integritas kulit 16. Kultur darah (5)  Ajarkan cara memeriksa
3) Perubahan 17. Kultur urine (5) kondisi luka atau luka
sekresi pH 18. Kultur sputum (5) operasi
4) Penurunan kerja 19. Kultur area luka (5)  Ajarkan meningkatkan

24
 siliaris 20. Kultur feses (5) asupan nutrisi
5) Ketuban pecah  Ajarkan meningkatkan
lama asupan cairan
6) Ketuban
pecah Kolaborasi :
sebelum Kolaborasi pemberian
waktunya
imunisasi, jika perlu
7) Merokok
8) Status cairan
tubuh
6. Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh
sekunder :
1) Penurunan
hemoglobin
2) Imunosupresi
3) Leukopenia
4) Supresi respon
inflamasi
5) Vaksinasi tidak
adekuat

Kondisi Klinis Terkait :

 AIDS
 Luka bakar
 Penyakit paru
obstruktif kronis
 DM
 Tindakan Invasif
 Kondisi
penggunaan
steroid
 Penyalahgunaan
obat
 KPSW
 Kanker
 Gagal ginjal
 Imunosupresi
 Lymphedema
 Leukositopenia
Gangguan Fungsi Hati

25
11 Distres Spiritual Luaran : Status Spiritual Intervensi : Dukungan
. (D.0082) (L.01006) Spiritual (I.09276)

Definisi : Ekspektasi : Membaik Tindakan

Gangguan pada Observasi
keyakinan atau sistem Kriteria Hasil 1. Identifikasi perasaan
nilai berupa kesulitan 1. Verbalisasi makna dan khawatir, kesepian, dan
merasakan makna dan tujua hidup meningkat ketidakberdayaan
tujuan hidup melalui (5) 2. Identifikasi pandangan
hubungan dengan diri, 2. Verbalisasi kepuasaan tentang hubungan antara
orang lain, lingkungan terhadap makna hidup spiritual dan Kesehatan
atau Tuhan. meningkat (5) 3. Identifikasi harapan dan
3. Verbalisasi perasaan kekuatan pasien
Penyebab : keberdayaan 4. Identifikasi ketaatan dalam
1. Menjelang ajal meningkat (5) beragama
2. Kondisi penyakit 4. Verbalisasi perasaan
kronis tenang meningkat (5) Teraupetik
3. Kematian orang 5. Verbalisasi 1. Berikan kesempatan
terdekat penerimaaan mengekspresikan oerasaan
4. Perubahan pola meningkat (5) tentang penyakit dan
hidup 6. Verbalisasi percaya kematian
5. Kesepian kepada orang lain 2. Berikan kesempatan untuk
6. Pengasingan diri meningkat (5) mengekspresikan dan
7. Pengasingan sosial 7. Perilaku marah pada meredakan marah secara
8. Gangguan sosial- Tuhan menurun (5) tepat
kultural 8. Verbalisasi perasaan 3. Yakinkan bahwa perawat
9. Peningkatan bersalah menurun (5) bersedia mendukung selama
ketergantungan pada 9. Verbalisasi perasaan masa ketidakberdayaan
orang lain asing menurun (5) 4. Sediakan privasi dan waktu
10. Kejadian hidup yang 10. Verbalisasi perasaan tenang untuk aktivitas
tidak diharapkan diabaikan menurun (5) spiritual
Gejala dan Tanda Mayor 11. Verbalisasi 5. Diskusikan keyakinan
: menyalahkan diri tentang makna dan tujuan
Subjektif : sendiri menurun (5) hidup, jika perlu
1. Mempertanyakan 12. Mimpi buruk menurun 6. Fasilitasi melakukan
makna/tujuan (5) kegiatan ibadah
hidupnya 13. Perasaan takut
2. Menyatakan menurun (5) Edukasi
hidupnya terasa 14. Penghindaran aktivitas 1. Anjurkan berinteraksi
tidak/kurang tempat, orang terkait dengan keluarga, teman,
bermakna trauma menurun (5) dan/atau orang lain
3. Merasa 15. Kewaspadaan 2. Anjurkan berpartisipasi

26
 menderita/tidak berlebihan menurun dalam kelompok pendukung
berdaya (5) 3. Ajarkan metode relaksasi,
16. Perilaku merusak diri meditasi, dan imajinasi
Objektif : menurun (5) terbimbing
1. Tidak mampu 17. Kemampuan beribadah
beribadah membaik (5) Kolaborasi
2. Marah pada Tuhan 18. Interaksi dengan orang 1. Atur kunjungan dengan
terdekat/pemimpin rohaniawan (mis. Ustadz,
Gejala dan Tanda spiritual membaik (5) pendeta, room, biksu)
Minor : 19. Koping membaik (5)
Subjektif : 20. Memori membaik (5)
1. Menyatakan 21. Interprestasi realitas
hidupnya terasa membaik (5)
tidak/kurang tenang
2. Mengeluh tidak
dapat menerima
(kurang pasrah)
3. Merasa bersalah
4. Merasa terasing
5. Menyatakan lelah
diabaikan

Objektif :
1. Menolak berinteraksi
dengan orang
terdekat/pemimpin
spiritual
2. Tidak mampu
berkreativitas (mis.
menyanyi,
mendengarkan
musik, menulis)
3. Koping tidak efektif
4. Tidak berminat pada
alam/literatur
spiritual.

27