ASUHAN KEPERAWATAN SYOK HIPOVOLEMIK PADA NY.

S
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Disusun Oleh:

Dayu Lestari (21149011019)

Rezhita Devia Putri (21149011128)
Vira Felianti (21149011130)
Riszeki Paramita (21149011108)
Elis Sagita (21149011133)
Irando Irfan (21149011127)

Dosen Pembimbing Akademik :

Ns. Raden Surahmat, M.Kes, M.Kep

Pembimbing Klinik :
Fevi Aprina, S. Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAHTINGGIILMUKESEHATANBINAHUSADA

PALEMBANG

2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan yang Maha Esa, atas berkat dan
rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan tugas pembuatan LP dan Askep mata kuliah
Keperawatan Gawat Darurat Progam Studi Profesi Ners.

Laporan ini tidak akan selesai tepat waktu tanpa bantuan dari berbagai pihak. Oleh
karena itu, penulis menyampaikan terima kasih kepada:

1. Bapak Ns. Raden Surahmat, M.Kes, M.Kep selaku Dosen Pembimbing

Akademik Keperawatan Gawat Darurat 
2. Ibu Fevi Aprina, S.Kep Selaku Pembimbing Klinik di RS. Muhammadiyah
Palembang
3. Bapak Evan Pebrianto, AMKep Selaku Kepala Ruangan Intensive Care Unit
(ICU) RS. Muhammadiyah Palembang
4. Semua pihak yang turut membantu pembuatan makalah ini yang tidak bisa
penyusun sebutkan satu persatu.

Laporan ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik
dan saran dari pembaca untuk kemajuan makalah ini di masa mendatang.

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Penelitian ini diajukan oleh :

Nama : Kelompok Keperawatan Gawat Darurat Rs Muhammadiyah

Palembang

Ruangan : ICU

Program Studi : Profesi Ners

Telah diperiksa , disetujui, dan dipertahankan di

depan Tim Penguji Keperawatan Gawat Darurat

Palembang , Maret 2022

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Ns.Raden Surahmat,S.Kep.,M.Kes, M.Kep Fevi Aprina, S.Kep

Koordinator Preseptorship

RS Muhammadiyah Palembang

(........................................................)

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
LEMBAR PENGESAHAN
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN................................................................................................................1
1.1 Definisi..............................................................................................................................5
1.2 Etiologi..............................................................................................................................5
1.3 Manifestasi Klinis.............................................................................................................6
1.4 Anatomi dan Fisiologis.....................................................................................................7
1.5 Patofisiologis.....................................................................................................................8
1.6 Pathway...........................................................................................................................10
1.7 Penatalaksanaan..............................................................................................................11
1.8 Komplikasi......................................................................................................................12
1.9 Pemeriksaan Penunjang..................................................................................................12
BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN..........................................................................14
A. Pengkajian.............................................................................................................................14
B. Diagnosa Keperawatan..........................................................................................................14
C. Intervensi Keperawatan.........................................................................................................14
BAB III LAPORAN KASUS........................................................................................................15
BAB IV PENUTUP.......................................................................................................................45
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................................46

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Definisi
Syok adalah kondisi hilangnya volume darah sirkulasi efektif. Kemudian diikuti
perfusi jaringan dan organ yang tidak adekuat, yang akibat akhirnya gangguan
metabolik selular. Pada beberapa situasi kedaruratan adalah bijaksana untuk
mengantisipasi kemungkinan syok.Seseorang dengan cidera harus dikaji segera untuk
menentukan adanya syok. Penyebab syok harus ditentuka (hipovolemik, kardiogenik,
neurogenik, atau septik syok) (Bruner & Suddarth, 2002).

Syok adalah suatu sindrom klinis kegagalan akut fungsi sirkulasi yang
menyebabkan ketidakcukupan perfusi jaringan dan oksigenasi jaringan, dengan akibat
gangguan mekanisme homeostasis (Toni Ashadi, 2006)

Syok hipovolemik diinduksi oleh penurunan volume darah, yang terjadi secara
langsung karena perdarahan hebat atau tidak langsung karena hilangnya cairan yang
berasal dari plasma (misalnya, diare berat, pengeluaran urin berlebihan, atau keringat
berlebihan) (Bruner &Suddarth,2002).

Syok dapat didefinisikan sebagai gangguan sistem sirkulasi yang menyebabkan

tidak adekuatnya perfusi dan oksigenasi jaringan. Bahaya syok adalah tidak adekuatnya
perfusi ke jaringan atau tidak adekuatnya aliran darah ke jaringan.

1.2 Etiologi
Menurut Toni Ashadi, 2006, Syok hipovolemik yang dapat disebabkan oleh
hilangnya cairan intravaskuler, misalnya terjadi pada :

a. Kehilangan darah atau syok hemorargik karena perdarahan yangmengalir

keluar tubuh seperti hematotoraks, ruptur limpa, dankehamilan ektopik
terganggu.
b. Trauma yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampungkehilangan
darah yang besar. Misalnya: fraktur humerusmenghasilkan 500-1000 ml
perdarahan atau fraktur femurmenampung 1000-1500 ml perdarahan.

1
 c. Kehilangan cairan intravaskuler lain yang dapat terjadi karenakehilangan
protein plasma atau cairan ekstraseluler, misalnya pada :
- Gastrointestinal : peritonitis, pankreatitis, dan gastroenteritis
- Renal: terapi diuretik, krisis penyakit addison
- Luka bakar (kompustio) dan anafilaksis

1.3 Manifestasi Klinis

Gejala syok hipovolemik cukup bervariasi, tergantung pada usia,kondisi
premorbid, besarnya volume cairan yang hilang, dan lamanya berlangsung. Kecepatan
kehilangan cairan tubuh merupakan faktor kritis respon kompensasi. Pasien dapat
dengan mudah mengkompensasi kehilangan cairan dengan jumlah sedang
vasokontriksinya dan takikardi. Kehilangan volume yang cukup besar dalam waktu
lambat, meskipun terjadi pada pasien usia lanjut, masih dapat ditolerir juga
dibandingkan kehilangan dalam waktu yang cepat atau singkat. (Toni Ashadi, 2006).
Apabila syok talah terjadi, tanda-tandanya akan jelas. Pada keadaan
hipovolemia, penurunan darah lebih dari 15 mmHg dan tidak segera kembali dalam
beberapa menit. Tanda-tanda syok adalah :

a. Kulit dingin, pucat, dan vena kulit kolaps akibat penurunan pengisiankapiler
selalu berkaitan dengan berkurangnya perfusi jaringan.
b. Takhikardi : peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalah respon
homeostasis penting untuk hipovolemia. Peningkatan kecepatan aliran darah
ke homeostasis penting untuk hipovolemia peningkatan kecepatan aliran darah
ke mikrosirkulasi berfungsi mengurangi asidosis jaringan.
c. Hipotensi : karena tekanan darah adalah produk resistensi pembuluh darah
sistemik dan curah jantung, vasokontriksi perifer adalah faktor yang esensial
dalam mempertahankan tekanan darah. Autoregulasi aliran darah otak dapat
dipertahankan selama tekanan arteri turun tidak dibawah 70 mmHg
d. Oliguria: produksi urin umumnya akan berkurang pada syok hipovolemik.
Oliguria pada orang dewasa terjadi jika jumlah urinkurang dari 30ml/jam

2
1.4 Anatomi dan Fisiologis

3
 Darah manusia adalah cairan jaringan tubuh. Fungsi utamanya adalah mengangkut
oksigen yang diperlukan oleh sel – sel diseluruh tubuh. Darah juga menyuplai jaringan
tubuh dengan nutrisi, mengangkut zat – zat sisa metabolisme dan mengandung berbagai
bahan penyusun sistem imun yang bertujuan memepertahankan tubuh dari berbagai
penyakit. Hormon – hormon dari sistem endokrin juga diedarkan melalui darah.
Darah manusia berwarna merah, antara merah terang apabila kaya oksigen sampai
merah tua apabila kekurangan oksigen. Warna merah pada darah disebabkan oleh
hemoglobin, protein pernapasan yang mengandung besi dalam bentuk heme, yang
merupakan tempat terikatnya molekul – molekul oksigen. Manusia memiliki sistem
peredaran darah tertutup yang berarti darah mengalir dalam pembuluh darah dan
disirkulasikan oleh jantung. Darah dipompa oleh jantung menuju paru – paru untuk
melepaskan sisa metabolisme berupa karbondioksida dan menyerap oksigen melalui
pembuluh darah pulmonalis, lalu dibawa lagi ke jantung melalui vena pulmonalis. Darah
juga mengangkut bahan – bahan sisa metabolisme obat – obatan dan bahan kimia asing
ke hati untuk dibuang sebagai urine.

Komponen darah manusia terdiri dari dua komponen :

1. Korpuskular adalah unsur padat darah yaitu sel – sel darah eritrosit, leukosit, dan
trombosit
a. Eritrosit (sel darah merah)
b. Leukosit (sel darah putih)
c. Trombosit (keping darah)
d. Plasma darah

1.5 Patofisiologis
Menurut patofisiologinya, Menurut Guyton, (1997) syok terbagiatas 3 fase
yaitu :

a. Fase Kompensasi
Penurunan curah jantung (cardiac output) terjadi sedemikianrupa
sehingga timbul gangguan perfusi jaringan tapi belum cukupuntuk
menimbulkan gangguan seluler. Mekanisme kompensasidilakukan melalui
vasokonstriksi untuk menaikkan aliran darah ke jantung, otak dan otot skelet
dan penurunan aliran darah ke tempatyang kurang vital. Faktor humoral

4
dilepaskan untuk menimbulkanvasokonstriksi dan menaikkan volume darah
dengan konservasi air.Ventilasi meningkat untuk mengatasi adanya penurunan

4
 kadar oksigendi daerah arteri. Jadi pada fase kompensasi ini terjadi
peningkatandetak dan kontraktilitas otot jantung untuk menaikkan curah
jantungdan peningkatan respirasi untuk memperbaiki ventilasi alveolar. Walau
aliran darah ke ginjal menurun, tetapi karena ginjal mempunyaicara regulasi
sendiri untuk mempertahankan filtrasi glomeruler. Akan tetapi jika tekanan
darah menurun, maka filtrasi glomeruler juga menurun.

b. Fase Progresif
Terjadi jika tekanan darah arteri tidak lagi mampumengkompensasi
kebutuhan tubuh. Faktor utama yang berperanadalah jantung. Curah jantung
tidak lagi mencukupi sehingga terjadigangguan seluler di seluruh tubuh. Pada
saat tekanan darah arterimenurun, aliran darah menurun, hipoksia jaringan
bertambah nyata,gangguan seluler, metabolisme terganggu, produk
metabolismemenumpuk, dan akhirnya terjadi kematian sel. Dinding
pembuluhdarah menjadi lemah, tak mampu berkonstriksi sehingga terjadi
bendungan vena, vena balik (venous return) menurun.
Relaksasi sfinkter prekapiler diikuti dengan aliran darah ke jaringan
tetapi tidakdapat kembali ke jantung. Peristiwa ini dapat menyebabkan
trombosiskecil-kecil sehingga dapat terjadi koagulopati intravasa yang luas
(DIC = Disseminated Intravascular Coagulation). Menurunnya alirandarah ke
otak menyebabkan kerusakan pusat vasomotor dan respirasidi otak. Keadaan
ini menambah hipoksia jaringan. Hipoksia dananoksia menyebabkan
terlepasnya toksin dan bahan lainnya dari jaringan (histamin dan bradikinin)
yang ikut memperjelek syok(vasodilatasi dan memperlemah fungsi jantung).
Iskemia dan anoksia usus menimbulkan penurunan integritas mukosa usus,
pelepasantoksin dan invasi bakteri usus ke sirkulasi. Invasi bakteri dan
penurunan fungsi detoksikasi hepar memperjelek keadaan. Dapat timbul sepsis,
DIC bertambah nyata, integritas sistim retikuloendotelial rusak, integritas
mikro sirkulasi juga rusak. Hipoksia jaringan juga menyebabkan perubahan
metabolisme dariaerobik menjadi anaerobik. Akibatnya terjadi asidosis
metabolik,terjadi peningkatan asam laktat ekstraseluler dan timbunan asam
karbonat di jaringan.

5
c. Fase Irevesibel
Karena kerusakan seluler dan sirkulasi sedemikian luas sehingga tidak
dapat diperbaiki. Kekurangan oksigen mempercepat timbulnya ireversibilitas
syok. Gagal sistem kardiorespirasi, jantung tidak mampu lagi memompa darah
yang cukup, paru menjadi kaku,timbul edema interstisial, daya respirasi
menurun, dan akhirnyaanoksia dan hiperkapnea.

6
1.6 Pathway

Kehilangan cairan Perpindahan cairan

eksternal : internal :

Trauma, pembedahan, Hemoragi internal

muntah, diare, Luka bakar
diabetes insipidus Asites
Peritonitis

Syok hipovolemik

Tubuh kehilangan oksigen

dan darah

Hipovolemia Defisit volume Metabolisme Oksigen

cairan menurun
Cardiac filling dan
karbondioksi
da
Cardiac output
meningkat

Tonus simpatik Hipoperfusi

Metabolisme
alveoli

Vasokontriksi Nafas cepat

pembuluh darah
Pola nafas
tidak
Hipoksia Gangguan perfusi efektif

Iskemia

Ulserasi akibat
stress lambung

Resiko nutrisi
kurang dari
kebutuhn
tubuh

6
1.7 Penatalaksanaan
a) Mempertahankan Suhu Tubuh Suhu tubuh dipertahankan denganmemakaikan
selimut pada penderita untuk mencegah kedinginan danmencegah kehilangan
panas. Jangan sekali-kali memanaskan tubuh penderita karena akan sangat
berbahaya.
b) Pemberian Cairan
- Jangan memberikan minum kepada penderita yang tidak sadar,mual-mual,
muntah, atau kejang karena bahaya terjadinya aspirasicairan ke dalam
paru.
- Jangan memberi minum kepada penderita yang akan dioperasiatau dibius
dan yang mendapat trauma pada perut serta kepala(otak).
- Penderita hanya boleh minum bila penderita sadar betul dan tidakada
indikasi kontra. Pemberian minum harus dihentikan bila penderita menjadi
mual atau muntah.
- Cairan intravena seperti larutan isotonik kristaloid merupakan pilihan
pertama dalam melakukan resusitasi cairan untukmengembalikan volume
intravaskuler, volume interstitial, danintra sel. Cairan plasma atau
pengganti plasma berguna untukmeningkatkan tekanan onkotik
intravaskuler
- Pada syok hipovolemik, jumlah cairan yang diberikan harusseimbang
dengan jumlah cairan yang hilang. Sedapat mungkindiberikan jenis cairan
yang sama dengan cairan yang hilang,darah pada perdarahan, plasma pada
luka bakar. Kehilangan airharus diganti dengan larutan hipotonik.
Kehilangan cairan berupaair dan elektrolit harus diganti dengan larutan
isotonik. Penggantian volume intra vaskuler dengan cairan
kristaloidmemerlukan volume 3 – 4 kali volume perdarahan yang
hilang,sedang bila menggunakan larutan koloid memerlukan jumlahyang
sama dengan jumlah perdarahan yang hilang. Telahdiketahui bahwa
transfusi eritrosit konsentrat yang dikombinasi dengan larutan ringer laktat
sama efektifnya dengan darahlengkap.
- Pemantauan tekanan vena sentral penting untuk mencegah pemberian
cairan yang berlebihan.

7
 - Pemberian cairan pada syok septik harus dalam pemantauan
ketat,mengingat pada syok septik biasanya terdapat gangguan
organmajemuk (Multiple Organ Disfunction). Diperlukan pemantauan alat
canggih berupa pemasangan CVP, “Swan Ganz” kateter, dan pemeriksaan
analisa gas darah

1.8 Komplikasi
Komplikasi yang terjadi pada syok hipovolemik adalah sebagai berikut :

a) Gagal jantung Gagal ginjal

b) Kerusakan jaringan ARDS (Acute Respiratory Disstres Syndrom)
c) Kerusakan otak irreversible
d) Dehidrasi kronise
e) Multiple organ failure DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)

1.9 Pemeriksaan Penunjang

a) Pasien dengan hipotensi dan/atau kondisi tidak stabil harus pertamakali
diresusitasi secara adekuat. Penanganan ini lebih utama daripada pemeriksaan
radiologi dan menjadi intervensi segera dan membawa pasien cepat ke ruang
operasi.
b) Langkah diagnosis pasien dengan trauma, dan tanda serta gejalahipovolemia
langsung dapat ditemukan kehilangan darah pada sumber perdarahan.
c) Pasien trauma dengan syok hipovolemik membutuhkan
pemeriksaanultrasonografi di unit gawat darurat jika dicurigai terjadi
aneurismaaorta abdominalis. Jika dicurigai terjadi perdarahan
gastrointestinal,sebaiknya dipasang selang nasogastrik, dan gastric lavage
harusdilakukan. Foto polos dada posisi tegak dilakukan jika dicurigai ulkus
perforasi atau Sindrom Boerhaave. Endoskopi dapat dilakukan(biasanya setelah
pasien tertangani) untuk selanjutnya mencari sumber perdarahan.
d) Tes kehamilan sebaiknya dilakukan pada semua pasien perempuanusia subur.
Jika pasien hamil dan sementara mengalami syok,konsultasi bedah dan
ultrasonografi pelvis harus segera dilakukan pada pelayanan kesehatan yang
memiliki fasilitas tersebut. Syokhipovolemik akibat kehamilan ektopik sering

8
 terjadi. Syokhipovolemik akibat kehamilan ektopik pada pasien dengan hasil
teskehamilan negatif jarang, namun pernah dilaporkan.
e) Jika dicurigai terjadi diseksi dada karena mekanisme dan penemuandari foto
polos dada awal, dapat dilakukan transesofagealechocardiography, aortografi,
atau CT-Scan dada.
f) Jika dicurigai terjadi cedera abdomen, dapat dilakukan pemeriksaanFAST
(Focused Abdominal Sonography for Trauma) yang bisadilakukan pada pasien
yang stabil atau tidak stabil. CT-Scan umumnya dilakukan pada pasien yang
stabil.
g) Jika dicurigai fraktur tulang panjang, harus dilakukan pemeriksaanradiologi.

9
 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas Klien

Identitas klien yang harus dikaji yaitu nama, jenis kelamin, umur, alamat, pendidikan, dan
pekerjaan

2. Pengkajian Primer

a. Airway, kaji kepatenan jalan nafas klien, adanya sumbatan atau obstruksi,serta kaji bunyi
nafas tambahan

b. Breathing, kaji pola nafas klien, frekuensi pernafasan, pergerakan dada klien, bentuk dada,
atau adanya bantuan pernafasan

c. Circulation, kaji tanda-tanda vital klien, adanya akral dingin dan kaji Capillary Refill Time
(CRT 4)

d. Disability, kaji adanya penurunan tingkat kesadaran, adanya gangguan verbal, motorik dan
sensorik serta refleks pupil.

3. Pengkajian Sekunder (13 Domain NANDA)

a. Promosi Kesehatan, kaji kesehatan umum klien, alasan masuk rumah sakit,dan riwayat
keluhan utama klien, riwayat penyakit masa lalu, riwayat pengobatan masa lalu, kemampuan
mengontrol kesehatan, faktor sosial ekonomi yang berpengaruh terhadap kesehatan, riwayat
pengobatan sekarang.

b. Nutrisi, melakukan pengkajian antropometri (Tinggi badan, berat badan,lingkar kepala,

lingkar dada, lingkar lengan atas,Indeks Massa Tubuh),Biochemical (data laboratorium yang
abnormal), Clinical (tanda-tanda klinisintegumen, anemia), Diet (meliputi jenis, frekuensi,
nafsu terhadap makanan yang diberikan selama di RS), Energi (kemampuan beraktivitas
selama dirawat), Factor (penyebab masalah), Penilaian Status Gizi, pola asupan cairan,
jumlah intake dan output, penilaian status cairan (balance cairan), pemeriksaan abdomen.

c. Eliminasi, mengkaji pola pembuangan urine, riwayat kandung kemih, pola urine, distensi
kandung kemih, sistem gastrointestinal (konstipasi danfaktor penyebab, pola eliminasi

10
d. Aktivitas dan Istirahat, mengkaji kebutuhan istirahat/tidur, aktivitas,respons jantung,
pulmonary respon, sirkulasi, riwayat hipertensi, kelainan katup, bedah jantung, endokarditis,
anemia, septik syok, bengkak pada kaki,asites, takikardi, disritmia, atrial fibrilasi, prematur
ventricular contraction,bunyi S3 gallop, adanya bunyi CA, adanya sistolik atau diastolik,
murmur,peningkatan JVP, adanya nyeri dada, sianosis, pucat,ronchi, hepatomegalis)
Persepsi dan Kognisi, mengkaji orientasi klien, sensasi dan persepsi,kemampuan komunikasi

e. Persepsi diri

f. Peranan Hubungan (Role Relationship) mengkaji pola interaksi dengan orang lain atau
kedekatan dengan anggota keluarga atau orang terdekat

g. Seksualitas, mengkaji masalah identitas seksual, masalah atau disfungsi seksual

h. Mekanisme Koping/ Toleransi Stress

i. Nilai-Nilai Kepercayaan

j. Keamanan, mengkaji adanya alergi, penyakit autoimmune, tanda-tandainfeksi, gangguan

termoregulasi, gangguan/ komplikasi (akibat tirah baring,proses perawatan, jatuh, obat- obat,
penatalaksanaan)

k. Kenyamanan, mengkaji adanya nyeri yang diarasakan (PQRST), rasa tidak nyaman lainnya
serta gejala-gejala yang menyertai

l. Pertumbuhan dan Perkembangan

B. Diagnosa Keperawatan
1.Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan tidak
adekuat , mual muntah.

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia

3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

4. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan takipneu

5. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan/ tahanan

11
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi
Keperawatan hasil
1 Resiko nutrisi - Status Gizi : Asupan 1. Ketahui makanan
kurang dari Gizi : Keadekuatan pola kesukaan pasien
kebutuhan tubuh asupan zat gizi yang 2. Pantau kandungan
berhubungan biasanya nutrisi dan kalori pada
dengan asupan - Selera Makan : catatan asupan
makanan tidak Keinginan untuk makan 3. Berikan informasi
adekuat dalam keadaan sakit mengenai kebutuhan
atau sedang menjalani nutrisi dan bagaimana
pengobatan memenuhinya

2 Ketidakefektifan - Perfusi jaringan : 1. Kaji secara

perfusi jaringan perifer : keadekuatan komprehensif sirkulasi
serebral aliran darah melalui perifer (edema, CFR,
berhubungan pembuluh darah kecil warna, suhu, nadi
dengan hipoksia ekstremitas untuk perifer)
mempertahankan fungsi 2. Letakkan ekstremitas
jaringan pada posisi
menggantung, jika
perlu
3. Lakukan modalitas
terapi kompresi, jika
perlu
4. Kolaborasi
pemberian obat anti
trombosit atau anti
koagulan, jika perlu

12
3 Kekurangan - Mukosa bibir kembap 1. Kaji penyebab
volume cairan - Turgo kulit elasis kelemahan
berhubungan - TTV dalam batas 2. Pantau TTV
normal
dengan kehilangan sebelum, selama dan
- Tidak ada tanda-
cairan aktif Tanda dehidrasi setelah aktivitas
- Intake dan Output 3. Pantau status
cairan seimbang dehidrasi
4. Monitor intake dan
output cairan seimbang
5.Berikan terapi IV
sesuai program
6.Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
asupan oral.

4 Ketidakefektifan - Bernapas dengan 1. Instruksikan dan/

bersihan jalan mudah dan tanpa atau awasi latihan
nafas berhubungan dispnea pernapasan dan
dengan takipneu. - Menunjukkan pernapasan terkontrol
kapasitas ventilasi yang 2. Instruksikan pasien
membaik pada metode yang tepat
5 Gangguan -- Melakukan
Klien dapat aktivitas 1. Pertahankan
dalam mengontrol
Mobilitas Fisik meningkatkan/mempert
sesuai kemampuan pelaksanaan
pernafasan aktivitas
berhubungan ahankan
- Frekuensimobilitas pada
pernafasan rekreasi terapeutik
3. Observasi TTV
dengan penurunan tingkat paling tinggi
membaik (radio, koran,
4. Dorong postur tubuh
kekuatan/tahanan yang mungkin dapat kunjungan
yang baik untuk
mempertahankan posisi Teman/keluarga)
ekspansi paru sesuai
fungsional, keadaan
maksimum. klien.
meningkatkan 2.
5. Bantu latihandalam
Bantu klien rentang
kekuatan/fungsi yang gerak
memilihpasif aktif pada
aktivitas yang
sakit dan ekstremitas
tepat sesuai yang sakit
mengkompensasi bagian maupun
kemampuan.yang sehat
tubuh, menunjukkan sesuai
6. Aturkeadaan klien.
posisi pasien
tekhnik yang 3. Bantu dan
senyaman dorong
mungkin
memampukan perawatan diri
( semi fowler)
melakukan aktivitas. (kebersihan/eliminasi)
sesuai keadaan klien.
4. Ubah posisi secara
periodik sesuai keadaan
klien.
5. Dorong/pertahankan
asupan cairan 2000-
3000 ml/hari.
6. Berikan diet TKTP.
7. Kolaborasi
pelaksanaan fisioterapi 13
sesuai indikasi.
.
13
 BAB III

LAPORAN KASUS

Ruangan/Bagian : ICU Tanggal Masuk RS: 17 – 03 - 2022

No. RM :66 – 15 - 03 Tanggal Pengkajian :17 – 03 - 2022

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Usia : 53 tahun
JenisKelamin : Perempuan
SukuBangsa : Indonesia
Agama : Islam
Diagnosis Medis : Syok Hipovolemik, SVT
Alamat : Lr. Banten 5
Warna Triage : Merah Kuning
Hijau Hitam

2. PENGKAJIAN
PRIMARY SURVEY :

Airway : JalanNafas : Paten Tidak Paten

Obtruksi : Lidah Cairan Benda Asing
Spasme
Suar a Nafas : Normal Tidak Ada Snoring Gurgling
Stridor Wheezing
Keluhan Lain : --
MK : Pola nafas tidak efektif

Breathing Gerakan Dada : Simetris Asimetris

Irama Nafas : Normal Apneu
Kusmaul Chyene Stoke
Bunyi Nafas : Vesikuler
Pola Nafas : Teratur Tidak teratur
Retraksi OtotDada : Ada Tidak ada
Penggunaan Otot Bantu : Ada Tidak ada
Cuping Hidung : Ada Tidak ada
Sesak Nafas : Ada Tidakada
RR : 30x /menit
 KeluhanLain :………………………
Keluhan Lain : --
MK:……….

Circulation Akral : Hangat Dingin Edema

Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
FrekuensiNadi : 150 x/menit
Nadi : Teraba Tidak teraba
Irama : Teratur Tidak teratur
Kekuatan : Kuat Lemah
Tekanan Darah : 140/90mmHg
MAP : 70 mmHg
Suhu : 35,2 celcius
Turgor Kulit : Normal Sedang Kurang
Pendarahan : Ya…..cc Tidak ada
Luka Bakar : Ya Tidak
Luas Luka Bakar : ……….% Grade………..
Keluhan Lain : ………………………………….
Keluhan Lain : --
MK :

Disability Respon : Alert

Kesadaran : Delirium
GCS : E2V3M3
Pupil : Isokor Anisokor Miosis
Midriasis Diameter < 3mm
Refleks Cahaya : Ada Tidakada
Muntah Proyektil : Ada, berupa…….
Tidak ada
Kejang : Ada, umum/lokal
Tidak ada
Fungsi Bicara : Normal Pelo
Afasia Mulutmencong
Kekuatan Otot : Ekstremitas atas 4/4
Ekstremitas bawah 4/4
Keluhan lain : …………………..
Keluhan Lain : --
MK:……….
 Exposure Deformitas : Ya Tidak
Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak
Ptekhie : Ya Tidak
Ekomosis : Ya Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Edema : Ya Tidak
Keluhan Lain : --
MK:……….

SECONDARY SURVEY

a. Anamnesis
Keluhan Utama : Pasien datang ke IGD Rs. Muhammadiyah
Palembang pada tanggal 17 Maret 2022 Pukul 18: 15 kemudian dipindahkan di Ruang ICU
dengan kondisi Pasien tampak pucat, keadaan umum lemah, akral teraba dingin dan tampak
sesak nafas, keluarga pasien mengatakan pasien sudah 2 hari tidak bisa beraktivitas seperti
biasa hanya bisa terbaring di kasur karena merasa lemah dan pusing, pasien mengatakan nyeri
di dada dan nyeri ulu hati serta jantung terasa berdebar – debar.

Riwayat Penyakit Sekarang : Syok Hipovolemik, SVT

Riwayat Dahulu : Keluarga pasien mengatakan pasien belum

pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dan tidak rutin cek kesehatan nya

Riwayat Keluarga : Tidak ada yang memiliki penyakit yang sama

dengan pasien

Riwayat Alergi Makanan, Obat-Obatan, dll : Tidak memiliki alergi

Riwayat Merokok : Tidak merokok

b. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Gcs 8 Delirium E 2 V 3 M 3
2. Tanda vital : HR = 150x/menitTD = 140/90mmhgRR = 30x/menitT = 35,2 Spo2
= 92%
3. Kepala
Simetris Asimetris Pendarahan
Bengkak Depresi tulang tengkoran

Echymosis Nyeri tekan

Kelainan bentuk tulang

 Luka ukuran : ………, Lokasi :………….

Lain-lain : ………

4. Mata
Kebiruan (Lingkaran Mata)

Perdarahanmata, Rupture :……., Lokasi :…….

Anemia Ananemia Ikterik

Respon pupil : Isokor Anisokor

Lain-lain : …………………………….

5. Telinga
Cairan,Warna :…………., jumlah :………..

Lecet/Kemerahan/Laserasi

Benda asing berupa : ………………

Lain-lain :………………………….

6. Hidung
Cairan,Warna :…………., jumlah :………..

Lecet/Kemerahan/Laserasi

Benda asing berupa : ………………

Lain-lain :………………………….

7. Leher
Penetrasi Benda Asing Nyeri tekan
Deviasi trakea Distensi vena jugularis
Bengkak Kebiruan sekitar leher
Krepitiasi Lain-lain :

8. Dada/Paru
Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Luka tusuk Luka sayat Ukuran :……, Lokasi

RR : 30x/menit, Teratur/Tidak teratur

Suara Jtg :

BJ I BJ II Murmur Gallop

Nyeri dada Saat Aktivitas Tanpa Aktivitas

Skala nyeri : 5

Karakteristik nyeri :Skala nyeri : 5 (Sedang)

Spt terbakar Seperti tertimpa benda berat

Menjalar Seperti ditusuk-tusuk

Lain-lain : ………………………..

9. Abdomen
Dindingabd : Simetris Tidak Simetris

Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet

Luka tusuk Luka sayat Ukuran :……….

Distensi abdomen Teraba keras dan tegang

Nyeri tekan Skala nyeri : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

BU : 10 x/mnt,teratur/ tidakteratur

Lain-lain :………….

10. Genetalia
Simetris Asimetris

Benjolan, Ukuran :…….,Lokasi :………….

Darah pada rectum , BAB :…….x/hr,Warna :………,
Jumlah :………Nyeri tekan Skala nyeri :
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

BAK : terpasang DC 500cc/jam Warna : Keruh

11. Ekstremitas
Kelainan bentuk Pendarahan Bengkak
Jejas/luka/laserasi, ukuran :………, lokasi :……………
Jari-jari hilang Keterbatasan gerak
Fraktur, lokasi : …………………………
Nyeri, Skala: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
Lain-lain : ……………………………….
12. Kulit
Ada luka Dekubitas, Ukuran :………, lokasi :……
Echymosis Ptechie
Gatal-gatal/pruritus
Insisioperasi Ukuran :…………………..Lokasi:
…………………………
Nyeri, Skala : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
Lain-lain : ……………………………….

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPRITUAL

Psikologis :
- Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini : keluarga klien tampak cemas
- Cara mengatasi perasaan tersebut : keluarga banyak berdoa
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan : rajin cek kesehatan
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan : -
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada : keluarga dan pasien
tidak tahu penyakit yang di derita

Sosial :
- Aktivitas/peran pasien di masyarakat : sebagai IRT (Ibu Rumah Tangga)
- Masalah sosial : tidak ada

Budaya :
- Yang diikuti pasien dengan aktivitasnya : tidak ada
- Masalah terkait budaya : tidak ada

Spiritual :
- Aktivitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasadilakukan sehari-hari :
Sholat berjamaah di rumah
- Aktivitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak dapat
dilaksanakan : sholat
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut :
- Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut :
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang
sedang dialami :
4. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :

Tidak Ya, Jika ya Pendengaran Penglihatan Kognitif

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan

a. Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
DARAH RUTIN
Hb 5 g/dl 12 - 18
Hematokrit 20% 37- 48
Leukosit 16.000/mm3 4000 - 10000
Trombosit 308.000/mm3 150.000 - 400.000
Eritrosit 3 juta/ul 4-5
ELEKTROLIT
Natrium 42 mmol/L 135 – 147
Kalium 4 mmol/L 3,5 – 5
Klorida 110 mmol/L 95 – 105
Kolestrol Total 150 mg/dl 150 – 200
Trigliserida 230 mg/dl 70 – 140
Ureum 29mg/dl 10 – 50
Kreatinin 0,7mg/dl 0,6 – 1,1
Asam urat 8,2 mg/dl < 6,8
SGOT 48 u/L < 37
SGPT 85 u/L < 42
GDS 80 mg/dl 100 – 150

b. EKG
- Hasil rekaman EKG dan Interpretasinya.
- Gelombang P tidak terlihat
- Kompleks QRS terlihat sempit
- Hr = 150x/menit
- Ada gelombang delta
- Kesan : SVT (Supraventrikuler Takikardia)
6. PENATALAKSANAAN
1. Ventilasi Mekanik (Ventilator) :-
2. Cairan : IVFD Nacl 0,9% 20 tpm (Makro)
3. Therapi
Inisial Pasien Ny. S
Nama Obat Dosis Cara Waktu Fungsi/Indikasi
Pemberian Pemberian
1. Ceftriaxone 2x1 g Iv (12 – 24) Antibiotik
2. Lansoprazole 1x1 vial Iv (12) Asam Lambung
3. Dexamethasone 1x5mg Iv (12) Sesak Nafas
4. Isosorbide Dinitrate 3x5mg Oral / SL Mencegah angina
(nyeri dada)
5. Paracetamol 1x1000mg Iv (12) Demam dan
(Fls) Nyeri
6. Furosemide 1x20mg Iv (12) Antidiuretik

7. ANALISA DATA
Data (Symptoms) Kemungkinan Penyebab (Etiology) Masalah (Problem)
Ds : Defisiensi Besi Penurunan curah
Keluarga Pasien mengatakan jantung
pasien mengeluh jantung Penurunan Hb dalam darah
berdebar – debar, nyeri di dada
seperti di tusuk – tusuk dan Suplai O2 ke otak/jaringan berkurang
rasanya hilang timbul
Perubahan fungsi tubuh akibat anemia
Do :
- Keadaan umum lemah, pucat, Gagal jantung kongestif
akral dingin, tampak sesak
- Aritimia Daya pompa jantung menurun
- Hasil ekg = gel P tidak
terlihat, komplek QRS
Penurunan curah jantung
terlihat sempit, Hr =
150x/mnt, ada gelombang
delta
- Td = 140/90 mmhg
- Hr = 150x/mnt
- Rr = 30x/mnt
- T = 35,2
- Spo2 = 92%
- CRT = >2 detik
- GCS 8 delirium
- E2V3M3
Hasil Laboratorium
- Hb 5 g/dl
- Ht 20% Pola nafas tidak
Defisiensi Besi efektif
Ds :
Keluarga Pasien mengatakan Penurunan Hb dalam darah
pasien mengeluh dada terasa
Suplai O2 ke otak/jaringan berkurang
berat, sesak nafas, kesulitan
bernafas
Perubahan fungsi tubuh akibat anemia
Do :
Hipoksia
- Keadaan umum lemah, pucat,
akral dingin, tampak sesak
Pucat, akral dingin
dan kesulitan bernafas
- Td = 140/90 mmhg Pola nafas tidak efektif
- Hr = 150x/mnt
- Rr = 30x/mnt
- T = 35,2
- Spo2 = 92%
- CRT = >2 detik
- GCS 8 delirium
- E2V3M3
- Terpasang O2 NRM 12liter
Spo2 = 92% Perfusi jaringan
- Posisi semi fowler, terlihat tidak
Defisiensi Besi
kesulitan bernafas efektifberhubungan
Penurunan Hb dalam darah dengan penurunan
Ds :
konsentrasi Hb
Keluarga pasien mengatakan
sudah 2 hari pasien hanya Suplai O2 ke otak/jaringan berkurang
terbaring di kasur saja tidak
Perubahan fungsi tubuh akibat anemia
bisa beraktivias seperti biasa
jarna merasa lemah dan pusing,
Pucat, akral dingin
keluarga pasien mengatakan
berlum pernah melakukan
Perfusi jaringan tidak efektif
transfusi darah sebelumnya

Do :
- Keadaan umum lemah, pucat,
akral dingin, tampak sesak
- Konjungtiva anemis,
 membran mukosa kering dan
tampak lemah
- Td = 140/90 mmhg
- Hr = 150x/mnt
- Rr = 30x/mnt
- T = 35,2
- Spo2 = 92%
- CRT = >2 detik
- GCS 8 delirium
- E2V3M3
- Terpasang Ivfd Ns 0,9%
persiapan transfusi darah
800cc dalam 4 hari, target Hb
= 12 g/dl Intoleransi aktivitas

Hasil Laboratorium Defisiensi Besi

- Hb 5 g/dl
- Ht 20% Penurunan Hb dalam darah
- GDS 80 mg/dl
Suplai O2 ke otak/jaringan berkurang
Ds :
Keluarga pasien mengatakan Perubahan fungsi tubuh akibat anemia
sudah 2 hari pasien hanya
terbaring di kasur saja tidak Kelemahan
bisa beraktivias seperti biasa
karna merasa lemah dan pusing, Intoleransi aktivitas
aktivitas di bantu keluarga

Do :
- Keadaan umum lemah, pucat,
akral dingin, tampak sesak
- Konjungtiva anemis,
membran mukosa kering dan
tampak lemah
- Td = 140/90 mmhg
- Hr = 150x/mnt
- Rr = 30x/mnt
- T = 35,2
- Spo2 = 92%
- CRT = >2 detik
- GCS 8 delirium
- E2V3M3 Nyeri akut
Hasil Laboratorium
- Hb 5 g/dl Defisiensi Besi

Kekuatan otot Penurunan Hb dalam darah

4 4
Suplai O2 ke otak/jaringan berkurang
4 4
Perubahan fungsi tubuh akibat anemia
Ds :
Keluarga Pasien mengatakan Gagal jantung kongestif
pasien mengeluh jantung
berdebar – debar, nyeri di dada Daya pompa jantung menurun
seperti di tusuk – tusuk dan
rasanya hilang timbul Proses inflamasi (kalor, dolor, rubor,
tumor, fungsi laesa)
Do :
- Keadaan umum lemah, pucat, Nyeri akut
akral dingin, tampak sesak
kesulitan bernafas, gelisah,
tidak bisa tidur
- Aritimia
- Hasil ekg = gel P tidak
terlihat, komplek QRS
terlihat sempit, Hr =
150x/mnt, ada gelombang
delta
- Td = 140/90 mmhg
- Hr = 150x/mnt
- Rr = 30x/mnt
- T = 35,2
- Spo2 = 92%
- CRT = >2 detik
- GCS 8 delirium
- E2V3M3
- Terpasang O2 NRM 12liter
Spo2 = 92%

Pengkajian Nyeri
P = Nyeri saat berkativitas
Q = Nyeri seperti di tusuk –
tusuk
R = Nyeri di dada sebelah kiri
S=5
 T = Hilang timbul
Hasil Laboratorium
- Hb 5 g/dl
- Ht 20%

8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Penurunan Curah Jantung
2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
3. Pola Nafas tidak efektif
4. Intoleransi aktivitas
5. Nyeri Akut

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan anemia/kekurangan suplai oksigen ke
darah
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan denyut/irama jantung
3. Perfusi jaringan tidak efektifberhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb
4. Nyeri akut berhubungan denganproses inflamasi
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
O2

10. FORMAT NURSING CARE PLAN

Diagnosa Rencana Keperawatan
No
Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1) Atur posisi semi
efektif b.d tindakan keperawatan fowlerPosisikan
anemia/kekurangan selama 1 x 24 jam pasien
pasien untuk
suplai oksigen ke menunjukan kefektifan
darah pola nafas, dengan memaksimalkan
kriteria hasil : ventilasi
- Suara nafas bersih, 2) Pertahankan jalan
tidak ada sianosis nafas yang paten
dan dyspneu 3) Obeservasi adanya
- Jalan nafas yang tanda – tanda
paten, frekuensi hipoventilasi
pernafasan dalam 4) Monitor pola nafas
batas normal 5) Monitor TTV
- Ttv dalam batas 6) Identifikasi klien
 normal perlunya pemasangan
- Irama pernapasan jalan napas buatan
normal
1. Lakukan fisioterapi
- Kedalaman
dada bila perlu
pernapasan normal
2. Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
3. Auskultasi suara
napas , catat adanya
suara tambahan
4. Kolaborasi pemberian
bronkodilator bila
perlu
5. Monitor respirasi dan
status oksigen
6. Jelaskan pada klien /
keluarga tentang
pentingnya pemberian
oksigen
7. Berikan oksigen
sesuai Kebutuhan
8. Monitor aliran O2
9. Monitor selang O2
10. Observasi tanda
kekurangan O2 :
gelisah, sianosis dll

2 Penurunan curah Setelah dilakukan 1) Kaji nyeri dada

jantung b.d tindakan asuhan 2) Kaji adanya disritmia
perubahan keperawatan selama 1x24
jantung
denyut/irama jam penurunan kardiak
jantung output pasien teratasi 3) Monitor tanda gejala
dengan kriteria hasil : penurunan cardiac
- Ttv dalam batas output
normal
4) Monitor status
- Tidak ada distensi
 vena di leher pernafasan yang
- Tidak ada penurunan menandakan gagal
kesadaran
jantung
- Dapat beraktivitas,
tidak ada kelemahan 5) Monitor balance
- Warna kulit normal cairan
6) Monitor reapon pasien
terhadap pengobatan
antiaritmia
7) Atur periode latihan
dan istirahat untuk
menghindari
kelelahan
8) Monitor toleransi
aktivitas pasien
9) Monitor adanya
dyspneu, fatique,
takipneu dan otropneu
10) Monitor TTV ( TD,
nadi, suhu dan RR)
11) Monitor irama jantung
12) Monitor irama
pernafasan
13) Monitor warna dan
kelembaban kulit
14) Monitor siasnosis
perifer
15) Kolaborasi pemberian
obat
antiaritmia,antikoagul
an dan vasodilator
untuk
mempertahankan
kontraktilitas jantung
3 Perfusi jaringan Setelah dilakukan 1. Lakukan penilaian
tidak efektif b.d tindakan keperawatan secara komprehensif
penurunan selama 1 x 24 jam perfusi
fungsi sirkulasi perifer
konsentrasi kadar jaringan klien adekuat,
Hemoglobin dengan kriteria hasil : (Cek nadi perifer, odema,
- Membran mukosa kapiler refil, temperatur
merah muda ektermitas)
- Konjungtiva tidak
2. Observasi nadi dan
anemis
- Akral hangat odema
- Ttv dalam batas 3. Inspeksi kulit dan
normal palpasi anggota badan
4. Atur posisi pasien,
esktermitas bawah lebih
rendah untuk
memperbaiki sirkulasi
5. Monitor status cairan
intake dan output
6. Berikan makanan yang
adekuat untuk menjaga
viskositas darah
7. Kolaborasi pemberian
antikoagulan
4 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1) Lakukan pengkajian
proses inflamasi tindakan keperawatan nyeri secara
selama 1 x 24 jam pasien
komprehensif
tidak mengalami nyeri,
dengan kriteria hasil : termasuk lokasi,
- Mampu mengontrol karakteristik, durasi,
nyeri (tahu penyebab frekuensi, kualitas dan
nyeri, mampu
faktor presipitasi
menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk 2) Observasi reaksi
mengurangi nyeri, nonverbal dari
mencari bantuan) ketidaknyamanan
- Melaporkan bahwa
3) Bantu pasien dan
nyeri berkurang
dengan menggunakan keluarga untuk
 manajemen nyeri mencari dan
- Mampu mengenali menemukan dukungan
nyeri (skala,
4) Kontrol lingkungan
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri) yang dapat
- Menyatakan rasa mempengaruhi nyeri
nyaman setelah nyeri seperti suhu ruangan,
berkurang
pencahayaan dan
- Tanda vital dalam
rentang normal kebisingan
- Tidak mengalami 5) Kurangi faktor
gangguan tidur presipitasi nyeri
6) Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan intervensi
7) Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi : nafas
dalam, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/dingin
8) Kolaborasi analgetik
untuk mengurangi
nyeri
9) Tingkatkan istirahat
10) Monitor TTV
5 Intoleransi Setalah dilakukan 1) Monitor TTV sebelum
aktivitas b.d tindakan keperawatan dan setelah aktivitas
ketidakseimbangan 1x24 jam pasien dapat
2) Rencanakan aktivitas
suplai dan menunjukan toleransi
kebutuhan O2 terhadap aktivitas dengan saat pasien
kriteria hasil : mempunyai energi
- Klien mampu cukup
aktivitas minimal
3) Bantu klien untuk
- Kemampuan aktivitas
meningkat secara istirahat setelah
bertahap aktivitas
- Tidak ada keluhan
 sesak nafas dan lelah 4) Monitor intake nutrisi
selama dan setelah untuk memastikan
aktivitas minimal
kecukupan sumber
- TTV sebelum dan
setelah aktivitas energi
5) Berikan reinfortcemen
positif bila pasien
mengalami kemajuan

11. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tangga Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
l dan
Waktu
Pola nafas 17 – 03 1) Mengatur posisi pasien Jam Evaluasi 20 : 30
tidak efektif – 2022 semi fowler untuk S : Pasien mengatakan masih kesulitan
b.d 20 : 00 bernafas, dan terasa sesak
memaksimalkan
anemia/kekur
angan suplai ventilasi O:
oksigen ke 2) Mempertahankan jalan Keadaan umum lemah, pucat, akral
darah nafas yang paten dingin, kesulitan bernafas
pola Nafas tidak teratur, masih ada
3) Mengobeservasi
sesak
adanya tanda – tanda - Td = 140/80 mmhg
hipoventilasi - Hr = 148x/mnt
4) Memonitor pola nafas - Rr = 26x/mnt
- T = 36,2
5) Memonitor TTV
- Spo2 = 96%
6) Mengidentifikasi - CRT = >2 detik
perlunya pemasangan - GCS 8 delirium
jalan napas buatan E2V3M3
- Terpasang O2 NRM 12liter Spo2 =
7) Observasi adanya
96%
suara nafas tambahan - Posisi semi fowler
8) Memberikan edukasi
A:
pada klien / keluarga
Masalah teratasi sebagian
tentang pentingnya
pemberian oksigen P:
9) Memberikan oksigen Intervensi dilanjutkan
1) Mempertahankan jalan nafas yang
sesuai Kebutuhan
paten
 10) Mengobservasi aliran 2) Mengobeservasi adanya tanda –
dan selang O2 tanda hipoventilasi
3) Memonitor pola nafas
11) Mengobservasi tanda
4) Memonitor TTV
kekurangan O2 : 5) Observasi adanya suara nafas
gelisah, sianosis dll tambahan
6) Memberikan oksigen sesuai
Kebutuhan
7) Mengobservasi aliran dan selang
O2
8) Mengobservasi tanda kekurangan
O2 : gelisah, sianosis dll

Jam Evaluasi 23 : 15
S : Pasien penurunan kesadaran

O:
Keadaan umum lemah, pucat, akral
dingin
- Td = 110/80 mmhg
- Hr = 121x/mnt
- Rr = 16x/mnt
- T = 36,9
- Spo2 = 86%
- CRT = >2 detik
- Terpasang O2 NRM 15liter Spo2 =
86%

A:
Masalah tidak teratasi

P:
Intervensi dihentikan pasien terminal
(+)

Diagnosa Tangga Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

l dan
 Waktu
Penurunan 17 – 03 1) Mengkaji nyeri dada Jam Evaluasi 20 : 30
curah jantung – 2022 2) Mengkaji adanya S : Pasien mengatakan masih lemas,
b.d perubahan 20 : 00 nyeri dada, dan jantung nya masih
disritmia jantung
denyut/irama berdebar - debar
jantung 3) Memonitor tanda
gejala penurunan O:
cardiac output - Keadaan umum lemah, pucat, akral
dingin, tampak sesak
4) Memonitor status
- Td = 140/80 mmhg
pernafasan yang - Hr = 148x/mnt
menandakan gagal - Rr = 26x/mnt
jantung - T = 36,2
- Spo2 = 96%
5) Memonitor balance
- CRT = >2 detik
cairan - GCS 8 delirium
6) Memonitor reapon - E2V3M3
pasien terhadap - Terpasang O2 NRM 12liter Spo2 =
96%
pengobatan antiaritmia
- Terpasang transfusi darah 1 kantong
7) Memonitor adanya 200cc
dyspneu, fatique,
takipneu dan otropneu Hasil Laboratorium
8) Memonitor TTV ( TD, - Hb 5 g/dl
nadi, suhu dan RR) - Ht 20%

9) Memonitor irama Pengkajian Nyeri

jantung P = Nyeri saat berkativitas
Q = Nyeri seperti di tusuk – tusuk
10) Memonitor irama
R = Nyeri di dada sebelah kiri
pernafasan S=4
11) Memonitor warna dan T = Hilang timbul
kelembaban kulit
A:
12) Memonitor siasnosis
Masalah teratasi sebagian
perifer
13) Berkolaborasi P:
Intervensi dilanjutkan
pemberian obat
1) Mengkaji nyeri dada
antiaritmia,antikoagula
2) Mengkaji adanya disritmia jantung
n dan vasodilator untuk
3) Memonitor tanda gejala penurunan
mempertahankan
kontraktilitas jantung cardiac output
4) Memonitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
5) Memonitor respon pasien terhadap
pengobatan antiaritmia
6) Memonitor adanya dyspneu, fatique,
takipneu dan otropneu
7) Memonitor TTV ( TD, nadi, suhu
dan RR)
8) Memonitor irama jantung
9) Memonitor irama pernafasan
10) Memonitor warna dan kelembaban
kulit
11) Memonitor siasnosis perifer

Jam Evaluasi 23 : 15
S : Pasien penurunan kesadaran

O:
Keadaan umum lemah, pucat, akral
dingin
- Td = 110/80 mmhg
- Hr = 121x/mnt
- Rr = 16x/mnt
- T = 36,9
- Spo2 = 86%
- CRT = >2 detik
- Terpasang O2 NRM 15liter Spo2 =
86%
- Terpasang transfusi darah 1 kantong
200cc

A:
Masalah tidak teratasi

P:
Intervensi dihentikan pasien terminal
(+)
 Diagnosa Tangga Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
l dan
Waktu
Perfusi 17 – 03 1) Mengobservasi nadi Jam Evaluasi 20 : 30
jaringan tidak – 2022 perifer, odema, kapiler S : Pasien mengatakan masih lemas,
efektif b.d 20 : 00 pusing
refil, temperatur
penurunan
konsentrasi ektermitas O:
Hb 2) Mengobservasi nadi - Keadaan umum lemah, pucat, akral
dan odema dingin, tampak sesak
- Konjungtiva anemis, membran
3) Inspeksi kulit dan
mukosa kering dan tampak lemah
palpasi anggota badan - Td = 140/80 mmhg
4) Mengatur posisi - Hr = 148x/mnt
pasien, esktermitas - Rr = 26x/mnt
- T = 36,2
bawah lebih rendah
- Spo2 = 96%
untuk memperbaiki - CRT = >2 detik
sirkulasi - GCS 8 delirium
5) Memonitor status - E2V3M3
- Terpasang O2 NRM 12liter Spo2 =
cairan intake dan
96%
output - Terpasang transfusi darah 1 kantong
6) Memberikan makanan 200cc
yang adekuatuntuk Hasil Laboratorium
menjaga viskositas - Hb 5 g/dl
darah - Ht 20%
- GDS 80 mg/dl
7) Berkolaborasi
pemberian A:
antikoagulan Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan
1) Mengobservasi nadi perifer,
odema, kapiler refil, temperatur
ektermitas
2) Mengobservasi nadi dan odema
3) Inspeksi kulit dan palpasi anggota
 badan
4) Mengatur posisi pasien,
esktermitas bawah lebih rendah
untuk memperbaiki sirkulasi
5) Berkolaborasi pemberian ISDN
1x5mg

Jam Evaluasi 23 : 15
S:
Pasien penurunan kesadaran

O:
Keadaan umum lemah, pucat, akral
dingin
- Td = 110/80 mmhg
- Hr = 121x/mnt
- Rr = 16x/mnt
- T = 36,9
- Spo2 = 86%
- CRT = >2 detik
- Terpasang O2 NRM 15liter Spo2 =
86%
- Terpasang trans fusi darah 1
kantong 200cc

A:
Masalah tidak teratasi

P:
Intervensi dihentikan pasien terminal
(+)

Diagnosa Tangga Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

l dan
Waktu
Nyeri akut b.d 17 – 03 1) Lakukan pengkajian Jam Evaluasi 20 : 30
proses – 2022 nyeri secara S : Pasien mengatakan masih
inflamasi 20 : 00 merasakan jantung berdebar – debar,
komprehensif termasuk
nyeri di dada seperti di tusuk – tusuk
lokasi, karakteristik, dan rasanya hilang timbul
durasi, frekuensi,
 kualitas dan faktor O:
presipitasi - Keadaan umum lemah, pucat, akral
dingin, tampak sesak, kesulitan
2) Observasi reaksi
bernafas, gelisah, tidak bisa tidur
nonverbal dari - Td = 140/80 mmhg
ketidaknyamanan - Hr = 148x/mnt
3) Bantu pasien dan - Rr = 26x/mnt
- T = 36,2
keluarga untuk
- Spo2 = 96%
mencari dan - CRT = >2 detik
menemukan dukungan - GCS 8 delirium
4) Kontrol lingkungan - E2V3M3
- Terpasang O2 NRM 12liter Spo2 =
yang dapat
96%
mempengaruhi nyeri - Terpasang transfusi darah 1 kantong
seperti suhu ruangan, 200cc
pencahayaan dan Hasil Laboratorium
kebisingan - Hb 5 g/dl
5) Kurangi faktor - Ht 20%
- GDS 80 mg/dl
presipitasi nyeri
6) Kaji tipe dan sumber Pengkajian Nyeri
nyeri untuk P = Nyeri saat berkativitas
Q = Nyeri seperti di tusuk – tusuk
menentukan intervensi
R = Nyeri di dada sebelah kiri
7) Ajarkan tentang teknik S = 4
non farmakologi : T = Hilang timbul
nafas dalam, relaksasi,
A:
distraksi, kompres Masalah teratasi sebagian
hangat/dingin
8) Kolaborasi analgetik P:
Intervensi dilanjutkan
untuk mengurangi
1) Lakukan pengkajian nyeri secara
nyeri
komprehensif termasuk lokasi,
9) Tingkatkan istirahat
karakteristik, durasi, frekuensi,
10) Monitor TTV
kualitas dan faktor presipitasi
2) Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 3) Kurangi faktor presipitasi nyeri
4) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
5) Ajarkan tentang teknik non
farmakologi : nafas dalam, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/dingin
6) Kolaborasi analgetik untuk
mengurangi nyeri
7) Tingkatkan istirahat
8) Monitor TTV

Jam Evaluasi 23 : 15
S:
Pasien penurunan kesadaran

O:
Keadaan umum lemah, pucat, akral
dingin
- Td = 110/80 mmhg
- Hr = 121x/mnt
- Rr = 16x/mnt
- T = 36,9
- Spo2 = 86%
- CRT = >2 detik
- Terpasang O2 NRM 15liter Spo2 =
86%
- Terpasang transfusi darah 1 kantong
200cc

A:
Masalah tidak teratasi

P:
Intervensi dihentikan pasien terminal
(+)

Diagnosa Tangga Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

l dan
Waktu
Intoleransi 17 – 03 1) Memonitor TTV Jam Evaluasi 20 : 30
aktivitas b.d – 2022 sebelum dan setelah S : Pasien tdak bisa beraktivias seperti
ketidakseimba 20 : 00 biasa karna merasa lemah dan pusing
aktivitas
ngan suplai
dan 2) Membuat jadwal
kebutuhan O2 aktivitas saat pasien O:
Keadaan umum lemah, pucat, akral
mempunyai energi
dingin, tampak sesak, kesulitan
cukup bernafas, gelisah, tidak bisa tidur
3) Membantu klien untuk - Konjungtiva anemis, membran
istirahat setelah mukosa kering dan tampak
lemah
aktivitas
- Td = 140/90 mmhg
4) Memonitor intake - Hr = 150x/mnt
nutrisi untuk - Rr = 30x/mnt
memastikan kecukupan - T = 35,2
- Spo2 = 92%
sumber energi
- CRT = >2 detik
5) Memberikan - GCS 8 delirium
reinfortcemen positif - E2V3M3
bila pasien mengalami
Hasil Laboratorium
kemajuan
- Hb 5 g/dl
Kekuatan otot
4 4

4 4

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan
1) Memonitor TTV sebelum dan
setelah aktivitas
2) Memonitor intake nutrisi untuk
memastikan kecukupan sumber energi

Jam Evaluasi 23 : 15
S:
Pasien penurunan kesadaran

O:
Keadaan umum lemah, pucat, akral
dingin
- Td = 110/80 mmhg
- Hr = 121x/mnt
- Rr = 16x/mnt
- T = 36,9
- Spo2 = 86%
- CRT = >2 detik
- Terpasang O2 NRM 15liter
Spo2 = 86%

A:
Masalah tidak teratasi

P:
Intervensi dihentikan pasien terminal
(+)
 BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan
metabolik di tandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang
menuju ke organ-ogan vital tubuh, sehingga mengakibatkan disfungsi organ dalam tubuh.
Salah satunya adalah syok hipovolemik, syok hipovolemk merupakan syok yang terjadi
akibat berkurangnya volume plasma di intravaskuler. Syok ini dapat terjadi akibat perdarahan
hebat (hemoragik). Perdarahan akan menurunkan tekanan pengisian pembuluh darah rata-rata
dan menurunkan aliran darah balik ke jantung. Hal inilah yang menimbulkan penurunan
curah jantung (heart pulse rate). Ketika pulse rate turun, ketahanan vaskular sistemik akan
berusaha untuk meningkatkan tekanan sistemik guna menyediakan perfusi yang cukup bagi
jantung dan otak melebihi jaringan lain seperti otot, kulit dan khususnya traktrus
gastrointestinal. Kebutuhan energi untuk pelaksanaan metabolisme di jantung dan otak sangat
tinggi tetapi kedua sel organ itu tidak mampu menyimpan cadangan energi. Jika hal inu terus
berlanjut maka satu persatu organ tubuh akan mati dan berujung dapat menyebabkan
kematian.

4.2 Saran

Bagi klien yang terkena syok, utamanya syok yang bersifat hipovolemik harus
mendapatkan penanganan secara langsung. Karena jika tidak dapat di tangani secara cepat
dan tepat, maka satu persatu organ mengalami disfungsi dan mati sehingga berujung pada
kematian

45
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner, Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 νol 3. Jakarta: EGC

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC

Doengoes, Marilyn.E dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC

George Y, Harijanto E, Wahyuprajitno B. Syok: Definisi, Klasifikasi dan Patofisiologi.In:

Harijanto E, editor. Panduan Tatalaksan Terapi Cairan Perioperatif.Jakarta: Perhimpunan
Dokter Spesialis Anestesiologi dan ReanimasiIndonesia; 2010.

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan BerdasarkanDiagnosa

Medis dan Nanda NIC NOC. Yogyakarta: Mediaction Publishing.

46
 LEMBAR BIMBINGAN LAPORAN SEMINAR KELOMPOK ICU

PARAF
NO TANGGAL HASIL BIMBINGAN
PERAWAT